肝硬化合并食管胃静脉曲张出血教材

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肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。

门静脉压力的评估最常用方法是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），重复性和可信性高，正常范围是3－5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。

食管、胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2－5 cm处，且易发生破裂出血。

近50％门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。

肝功能Child－Pugh 分级A级患者仅40％有静脉曲张，Child－Pugh C级患者则为85％。

肝储备功能分级见表1。

HVPG＜12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12 mmHg 时，易形成静脉曲张。

当HVPG≥20 mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。

未经治疗的患者约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1－2年内发生。

食管、胃底静脉曲张分级与分型食管静脉曲张分为轻、中、重3级。

轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。

中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。

重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。

胃底静脉曲张也可分为3型。

1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。

肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理-2019年文档

肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理-2019年文档肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的一种严重并发症，由于食道粘膜下曲张静脉暴露于粘膜下，缺乏周围组织的支持与保护，又因患者肝功能损害致凝血酶原合成障碍，脾功能亢进血小板减少，以致出血不止，易发展为失血性休克，继发引起心、脑、肾等重要脏器的功能障碍，增加死亡率。

其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40%以上。

多表现为突然发生呕血和（或）黑便，常为大量出血，引起失血性休克[1]。

2011年1月～2013年12月我科收治肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者43例，经积极的抢救和精心护理，取得较好效果。

1 临床资料本组43例肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血（经B超、胃镜、X线钡餐、CT等确诊）患者，男35例，女8例，年龄32～76岁。

住院期间发生在出血9例，死亡6例，自动出院1例。

余经积极抢救、治疗、精心的护理，病情稳定出院。

2 急救措施2.1积极做好抢救工作接诊患者后，迅速安置在抢救室或重症监护室，绝对卧床休息。

立即给以心电监护，监测生命体征变化。

初步判断病情，估计出血量。

科室人员全力以赴，分工合作，迅速做好以下工作：①急查血红蛋白、血小板、血细胞比容、血型；②配血；③迅速建立静脉通道；④吸氧；⑤计出入量；⑥备三腔二囊管；⑦视病情查电解质、血气分析、凝血酶原时间、做好食道静脉曲张套结扎的准备；⑧视病情深静脉置管，监测中心静脉压；⑨备好一切急救物品及药物。

2.2抢救休克2.2.1补充血容量及时、有效、安全地补充血容量是抢救出血首要条件，选择直的、易固定的血管，迅速用12～16号留置针建立两条有效静脉通道，遵医嘱迅速输入扩容作用的晶体液、胶体液，如；平衡液、低分子右旋糖酐或其他待血浆，尽早输入新鲜全血，尽快恢复和维持血容量。

2.2.2止血处理①药物止血遵医嘱静脉输入垂体后叶、邦停、止血敏，新鲜全血，肌肉注射立止血；分次口服或胃管注入凝血酶500U+冰盐水30～50ml、云南白药、冰盐水250ml+去甲肾上腺素20mg；微泵泵入生长抑素、皮下注射善宁等药物的应用达到止血目的；②物理止血三腔二囊管压迫止血[2]；视病情给以上腹部冰敷、食道静脉曲张套结扎术。

《肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血个案护理》

《肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血个案护理》一、疾病概述肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。

其病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，导致肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见、最严重的并发症之一，具有起病急、出血量大、病情凶险等特点，如不及时治疗，可危及患者生命。

二、病因及发病机制1. 病因- 病毒性肝炎：是我国肝硬化的主要病因，尤其是乙型、丙型肝炎。

- 酒精中毒：长期大量饮酒可导致肝细胞损害，逐渐发展为肝硬化。

- 胆汁淤积：持续的胆汁淤积可损伤肝细胞，引起胆汁性肝硬化。

- 循环障碍：如慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等，可导致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧而坏死，逐渐发展为肝硬化。

- 工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等工业毒物，或服用甲氨蝶呤、异烟肼等药物，可引起中毒性肝炎，最终发展为肝硬化。

- 遗传和代谢性疾病：如血色病、肝豆状核变性等，可导致肝细胞代谢障碍，逐渐发展为肝硬化。

- 自身免疫性肝炎：可导致肝细胞反复炎症坏死，最终发展为肝硬化。

2. 发病机制- 门静脉高压：肝硬化时，肝内纤维组织增生和假小叶形成，使肝内血管扭曲、闭塞，门静脉血流受阻，导致门静脉压力升高。

门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张，当曲张的静脉破裂时，即可发生出血。

- 侧支循环形成：门静脉高压时，为了缓解门静脉压力，身体会建立一些侧支循环，其中最重要的是食管胃底静脉曲张。

这些曲张的静脉壁薄、压力高，容易破裂出血。

- 凝血机制障碍：肝硬化时，肝功能受损，导致凝血因子合成减少，血小板数量减少和功能异常，使凝血机制障碍，容易发生出血。

- 胃酸反流：肝硬化时，门脉高压可导致胃排空延迟，胃酸反流增加，损伤食管胃底黏膜，容易引起静脉曲张破裂出血。

三、临床表现1. 呕血和黑便- 是食管胃底静脉曲张破裂出血的主要症状，多为突然发生的大量呕血，可为鲜红色或暗红色，有时呈咖啡渣样。

食管胃底静脉曲张及破裂出血讲课PPT课件

注意事项
避免过度劳累和情绪激动，保持心情愉悦。饮食宜清淡易消化，避免过硬、过热、过冷及刺激性食物。定期进行食管胃底静脉曲张筛查，及早发现和治疗。长期卧床患者应定期翻身、按摩下肢，预防深静脉血栓形成。
常见并发症
食管胃底静脉曲张破裂出血
门静脉高压性胃病
肝性脑病
感染和发热
并发症处理方法
药物治疗：使用止血药、降低门静脉压力的药物等，缓解出血症状。
生活方式改善：保持良好作息，适量运动，避免疲劳过度
汇报人：
长期预后取决于患者的肝功能和门脉高压的程度，以及是否采取了有效的治疗措施。
患者应定期接受检查，以便及时发现并处理复发的静脉曲张或出血。
康复期注意事项
定期复查：密切关注病情变化，及时发现异常情况
药物治疗：遵医嘱按时服药，不擅自停药或更改剂量
饮食调整：避免坚硬、刺激性食物，选择易消化、营养丰富的食品
食管胃底静脉曲张：由于门静脉高压导致食管胃底静脉扩张，容易破裂出血
分类：根据出血程度分为轻度、中度和重度出血
破裂出血：食管胃底静脉曲张发生破裂，引起大量出血，是肝硬化常见的并发症
症状：呕血、黑便、心悸、头晕、乏力等
病因和发病机制
病因：门静脉高压是食管胃底静脉曲张及破裂出血的主要原因，常见于肝炎、肝硬化等肝病。
发病机制：食管胃底静脉曲张及破裂出血是在门静脉高压的基础上，由于粗糙食物、胃酸反流或腹内压升高等因素刺激食管胃连接处的静脉，导致血管破裂出血。
临床表现和诊断
临床表现：食管胃底静脉曲张破裂出血时，会出现呕血、黑便等症状，严重时可能出现失血性休克。
诊断方法：通过胃镜检查可以确诊食管胃底静脉曲张及破裂出血，同时可以评估出血的严重程度和范围。

肝硬化合并食管、胃底静脉曲张破裂出血诱因分析及护理

Ｉ临床资料．
ＩＩ一般资料．
５２例肝硬化合并
止２４小时后可给温冷流质，后逐渐过以
食管胃底静脉曲张破裂出血患者中，男
维普资讯
《南医学）０２年第１海２０３卷第７期
室性心律失常，就及时报告医生，时处能与心肌损害严重有关。对室颤患者一室壁顺应性降低，及心脏储备能力明显下
必心理，经确信室速，一医生不在现场时，在旦复苏成功，须密切监测心率、律、降，易发生心功能不全和心源性休克，Ｉ
给５Ｏ一１０ｇ等措施，医生的进一步治缺氧状态下，肌电不稳定，颤阈下轻医生认为氨酰心安剂量不足，予加０ｍ为心室
疗争取时间。本文４例原发性室颤均由降，容易再次发生室颤，引起心脏性猝大剂量，者夜间出现不能平卧、而患咳嗽、值班护士通过心电监护首先发现的，此死。老年人的心脏有解剖上和功能上出咳粉红色泡沫痰，有经验的护士考虑急４例在室颤前出现多种心律失常，例扭现退行性变，Ｍ／易出现窦性心动过性心功能不全，静推速尿的同时报告ＩＡ后在
０ｇ异０ｇ０生，管用利多卡因治疗，尽仍然不能控制１ｍ，丙肾上腺素１ｍ加入１％葡萄情的发展，医生提供了可靠的诊断依为室颤，室性早搏到发生室颤时间平均糖５０Ｌ静点后房室传导得到改善，从０ｍ停据。为１ｒｉ左右，颤发生后护士配合医药后出现 Ⅲ度房室传导阻滞，生阿斯０ｎａ室发

肝硬化食管静脉曲张PPT课件

急性EGVB的治疗
药物治疗
血管加压素及其类似物
• 特力加压素是内脏血管收缩剂，减少心输出量
止血药物
• 巴曲亭、血凝酶、捷凝等
生长抑素和奥曲肽
• 抑制血管扩张、收缩血管减少门静脉血流
抗生素
• 抗生素可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发生
质子泵抑制剂
• 抑酸，缩小溃疡面积
18
特利加压素
5

肝脏是体内独一无二的接受门静脉与肝动脉双重血液供应的大器官。门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉在胰腺颈部后方汇合而成，收集自十二指肠到直肠，以及脾脏、胰腺的静脉血。胃及食管远端的静脉血则经冠状静脉（胃左静脉）及胃右静脉直接注入门静脉
6
门静脉高压症

门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（EGV ）、食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）和肝性脑病等，其中EGVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一
V2（Gs）
V3（Gq ）
酸加压素醋酸盐,是一种新型人工合成的血管加压素（VP）类似物。
脾脏、肝脏、肠系膜、子宫肌层、膀胱等
翰唯®-肝硬化出血、十世纪八十年代初由瑞典辉凌公司生产上市。 v 主要用于肝硬化静脉曲张出血的止血。 v 现临床广泛应用于肝肾综合征、肝硬化腹水、感染性休克、烧伤、急性肝功能衰竭、心脏骤停等的治疗。
4.
•
血清学指标
有研究表明，PLT计数∕脾脏体积≤909可预示EGV发生 12
EGV ---- 基本治疗目的

急性静脉曲张出血的治疗

食道胃底静脉曲张破裂出血ppt课件

• 内镜治疗的目的是控制急性食道胃底静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止再次出血。
第2页，共26页。
套扎术
目前内镜下皮圈套扎止血治疗（EVL）是预防和治疗
肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血的有效方法。
第3页，共26页。
第4页，共26页。
第5页，共26页。
操作方法包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死，逐渐纤维化使曲张静脉消失达到止血和减少再出血的目的。被结扎的曲张静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除曲张静脉。
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治疗的影响因素：
1.硬化剂治疗的次数：为4次以上治疗效果好，曲张静脉
基本消退。 2.治疗时间：一般认为择期EVS效果较紧急EVS好且安全。
3.肝病的严重程度：Child-PughA、B级患者效果好，C 级患者效果差。
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硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生。
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常见并发症为异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔针时针孔喷血或涌血。
局部并发症为溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障碍、吞咽痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈炎、穿孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高。
第6页，共26页。
• 套扎坏死后坏死脱落时间约1~2周，术后1 周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、曲张静脉机械切割出血等
结扎术静脉曲张根除快，并发症少，但静脉曲张复发比例偏高。

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肝硬化合并食管胃静脉曲张出血
(内科治疗)临床路径
（2011年版）
一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。

1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。

2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。

3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。

①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；
②间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；
③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。

4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。

①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血)；
②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次／分；
③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。

5.早期再出血：出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。

6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。

1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。

2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。

3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。

（四）标准住院日为13–14日。

（五）进入路径标准。

1.入院第一诊断必须符合ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。

2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。

3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：
（1）血常规，血型及Rh因子；
（2）尿常规；
（3）大便常规+潜血；
（4）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；
（5）凝血功能检查；
（6）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；
（7）甲胎蛋白；
（8）动脉血气分析；
（9）心电图；
（10）腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉）；
（11）胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）自身免疫性肝病相关自身抗体（如ANA、AMA）；
（2）肝纤维化指标（如Ⅳ型胶原）；
（3）血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；
（4）胸片、腹部增强CT；
（5）粪寄生虫卵（如血吸虫）。

（七）治疗方案与药物选择。

1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。

2.恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。

必要时输血及补充血浆、血小板等。

纠正电解质紊乱。

血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。

3.药物治疗：
（1）生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。

此类药物不应与硝酸酯类药物联用。

（2）血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、垂体后叶素等。

静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。

加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。

为减少不良反应。

持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。

（3）H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)：静脉使用H2RA 和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。

（4）抗生素的应用：酌情可短期内应用抗菌药物。

（5）静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。

应给予
相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。

（6）其他药物：常用止血药物、维生素K1等，可酌情使用。

4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。

应注意观察并预防并发症。

进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。

一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。

5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。

出血控制后应针对病因酌情进行治疗。

6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。

并加强有关二级预防的宣教指导。

（八）出院标准。

1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。

2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。

3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。

4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。

5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。

二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。