唐微艳一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例分析
唐微艳一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例分析
12.25日一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例讨论患者女性，67岁，体重40kg,身高156cm，BMI16.4，病历号：201332674。
主诉和现病史：患者系"反复呕血5年，腹痛一周"入院。
患者半月前无明显诱因下出现呕血，在当地镇医院给予白蛋白、止血、补液等治疗后出血停止，一周前出院回家。
一周以来出现全腹疼痛不适，空腹及餐后均出现，无反酸烧心，无腹胀，无肛门停止排气，无呕血，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无腹泻。
病程中精神差，小便外观正常，睡眠一般，体重下降不详。
体格检查：T：36 ℃ P：85次/分 R：22次/分 BP：87/50 mmHg平车推入病房，神清，精神差，营养差，发育正常，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率95次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:6次/分，无气过水声。
双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。
既往病史：患者有肝硬化病史20年，近5年来每年反复有1-2次呕血。
曾在多家医院诊治。
2009年在安医住院期间行胃镜提示食管重度静脉曲张，肝硬化失代偿期，脾亢。
建议食管套扎，患者拒绝。
入院诊断：肝硬化失代偿期食管静脉曲张腹痛待查急性胰腺炎?腹膜炎?主要治疗药物用药目的用药日期用法用量使用天数抑酸11.16-11.18 NS100ml+泮托拉唑钠40mg ivgtt bid 211.18-11.22 奥美拉唑钠40mg iv q8h 4护胃11.16-11.18 L-谷氨酰胺颗粒1g tid 2监测指标： 补充电解质 11.16-11.17 5%GS500ml+门冬氨酸钾镁4g+10%Kcl12mlivgtt qd1降血氨 11.16-11.17支链氨基酸4.3%250ml:10.65g ivgttqd 1 11.18-11.19NS250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 1 11.19-11.22NS100ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 3 利尿 11.16-11.18螺内酯100mg po qd 2 11.16-11.18呋塞米40mg po qd 2 抗感染 11.17-11.20NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦2g ivgtt bid 3 11.20-11.22NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦1g ivgtt bid 1 11.18-11.20替硝唑注射液0.8g ivgtt qd 2 补充维生素 11.17-11.22 10%GS100ml+维生素K20mg ivgtt qd5 降低门脉高压11.18-11.195%GS250ml+生长抑素3mg ivgtt q12h 111.19-11.22 5%GS50ml+生长抑素3mg 静脉泵入 q12h 3 止血11.18-11.18 血凝酶2u po q4h 111.18-11.22 血凝酶2u iv q8h 1 临时医嘱 11.18 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持8小时11.19日10:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时11.19日22:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时保肝 11.20-11.22 5%GS100ml+甘草酸二铵注射液100mg ivgtt qd2日期11.16 11.17 11.18 11.19 11.20 11.21 体温℃ 38 37.837 36.8 37 36.4 尿量(ml) 400420 472 1500 1200 680治疗过程：11.16输血记录今日急诊查血常规提示血红蛋白45g/l，有输血指征。
《1 例食管静脉曲张破裂出血合并肝昏迷患者的个案护理》
《1 例食管静脉曲张破裂出血合并肝昏迷患者的个案护理》一、疾病概述食管静脉曲张破裂出血是肝硬化等肝病患者常见的严重并发症之一，主要由于门静脉高压导致食管和胃底静脉曲张，当静脉压力过高时容易破裂出血。
肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征。
当食管静脉曲张破裂出血合并肝昏迷时，病情极为凶险，死亡率高。
二、病因及发病机制1. 食管静脉曲张破裂出血的病因及发病机制病因：主要病因是肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化。
此外，门静脉血栓形成、布加综合征等也可导致门静脉高压，引起食管静脉曲张破裂出血。
发病机制：肝硬化时，肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生，导致肝内血管扭曲、闭塞，门静脉血流受阻，形成门静脉高压。
门静脉高压使食管和胃底静脉回流受阻，血液淤积，静脉扩张、迂曲，形成静脉曲张。
当静脉压力过高时，曲张的静脉容易破裂出血。
2. 肝昏迷的病因及发病机制病因：常见病因有肝硬化、重症肝炎、肝癌等严重肝病。
此外，上消化道出血、大量放腹水、高蛋白饮食、感染、使用镇静剂等因素可诱发肝昏迷。
发病机制：目前认为肝昏迷的发病机制主要与氨中毒、假性神经递质、γ氨基丁酸/苯二氮卓复合体等因素有关。
严重肝病时，肝脏对氨的代谢能力下降，血氨升高，氨透过血脑屏障进入脑组织，干扰脑细胞的能量代谢，引起神经功能紊乱。
同时，肠道内产生的假性神经递质增多，取代正常的神经递质，导致神经传导功能异常。
此外，γ氨基丁酸等抑制性神经递质增多，也可加重神经功能抑制。
三、临床表现1. 食管静脉曲张破裂出血的临床表现呕血和黑便：是最主要的症状，呕血多为鲜红色或暗红色，有时为咖啡色。
黑便呈柏油样，黏稠而发亮。
出血量较大时可出现休克症状，如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。
腹痛：部分患者可出现上腹部疼痛，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或绞痛。
贫血：由于大量失血，患者可出现贫血症状，如头晕、乏力、心慌等。
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血分析
综 上所 述 ，对于 老年 女性 、年 龄 Ｉ＞７５岁 、合并 高血
压 、合并中风后遗症、曾从事体力劳动者应当给予足够
的重视 ，鼓励老年人保证每天有一定 的活动量 ，注重饮
食 中钙质的摄取 ，保证营养饮食 ，并定期去医院体检 ，
检查骨密度 ，尽最大可能降低髋骨骨折的发生率。
参 考 文献
１ 李涛 ，刘智 ，孙天胜 ，等．老年髋 部骨折 后对侧髋部 的再骨折．中国组 织 工 程 研 究 ，２０１２，１６：７５２￣５６．
食 管 胃底静 脉 曲张 破 裂 出血 （ＥＶＢ），一 般 出血 量 大 ，多 引起严 重 的失 血性 休 克甚 至诱 发肝 性脑 病 ，是 目 前肝硬化 门脉高压 症最严重并发症 之一… 。本病 的 发病率高 ，一般 可达 ２０％ ～６０％ ，并且 医疗费用支 出 大 ，严 重威 胁 患者 生命 Ｊ。为 了对 该 病 患 者 的死 亡 有 效 预 防并及 时 挽救 患 者 的 生命 ，本研 究 对过 去 ３年 内 的患者 进行 回顾性 分析 ，寻 找诱 发 或者 影 响 ＥＶＢ致 死 因素 ，并对 近期 患 者进行 死 亡预测 ，得 出 了一 些重 要结 论 ，报 告 如下 。 １ 资 料 与方法 １．１ 一般 资料 选 取 ２００８年 １１月 至 ２０１１年 ｌ１月 入 住 我 院并接 受治 疗 的食 管 胃底 静 脉 曲张肝 硬化 患者 ４８２例 ，其中男 ２６９例 ，女 ２１３例 ；年龄 ２９—６６岁 ，平均 年龄 ４６．９岁。其中患酒精肝硬化 １１３例 ，乙型肝炎肝
２ 王 晓伟 ，孙天胜 ，刘树清 ，等．老年髋部 骨折 手术 时机选择 与术后疗 效分析．中华骨科杂志 ，２０１０，３０：１１７１—１１７４．
３ 方秀统 ，丁立祥 ，陈迎春 ，等．高龄髋部 骨折 患者术 后并发 症及死亡 原 因分析．中 国老年学杂志 ，２０１０，３０：２５３１－２５３２．
《肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血个案护理》
《肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血个案护理》一、疾病概述肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
其病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，导致肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见、最严重的并发症之一，具有起病急、出血量大、病情凶险等特点，如不及时治疗，可危及患者生命。
二、病因及发病机制1. 病因- 病毒性肝炎：是我国肝硬化的主要病因，尤其是乙型、丙型肝炎。
- 酒精中毒：长期大量饮酒可导致肝细胞损害，逐渐发展为肝硬化。
- 胆汁淤积：持续的胆汁淤积可损伤肝细胞，引起胆汁性肝硬化。
- 循环障碍：如慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等，可导致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧而坏死，逐渐发展为肝硬化。
- 工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等工业毒物，或服用甲氨蝶呤、异烟肼等药物，可引起中毒性肝炎，最终发展为肝硬化。
- 遗传和代谢性疾病：如血色病、肝豆状核变性等，可导致肝细胞代谢障碍，逐渐发展为肝硬化。
- 自身免疫性肝炎：可导致肝细胞反复炎症坏死，最终发展为肝硬化。
2. 发病机制- 门静脉高压：肝硬化时，肝内纤维组织增生和假小叶形成，使肝内血管扭曲、闭塞，门静脉血流受阻，导致门静脉压力升高。
门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张，当曲张的静脉破裂时，即可发生出血。
- 侧支循环形成：门静脉高压时，为了缓解门静脉压力，身体会建立一些侧支循环，其中最重要的是食管胃底静脉曲张。
这些曲张的静脉壁薄、压力高，容易破裂出血。
- 凝血机制障碍：肝硬化时，肝功能受损，导致凝血因子合成减少，血小板数量减少和功能异常，使凝血机制障碍，容易发生出血。
- 胃酸反流：肝硬化时，门脉高压可导致胃排空延迟，胃酸反流增加，损伤食管胃底黏膜，容易引起静脉曲张破裂出血。
三、临床表现1. 呕血和黑便- 是食管胃底静脉曲张破裂出血的主要症状，多为突然发生的大量呕血，可为鲜红色或暗红色，有时呈咖啡渣样。
护理不良事件案例分析—标本丢失
护理不良事件案例分析一标本丢失案例分析I发生标本丢失不良事件怎么办血标本检验是医院最常用的检验方法，血标本检验结果对临床诊断及治疗方案的制定起到非常重要的作用。
标本从采集到运送再到实验室环节诸多，只有认真处理好每一个环节，才能保证送检标本的真实性和可靠性。
标本丢失会给院患双方带来巨大影响，医方蒙受经济和声誉的损失，而患者得不到正确、及时的诊断、治疗，住院时间延长，承受经济损失，延误治疗时机，甚至导致患者死亡。
【事件案例】1.患者一般情况：患者，女性，56岁。
诊断：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，患者主因肝硬化15年，食管胃底静脉曲张破裂出血约IOoonI1,由急诊平车收入院。
护理查体：患者意识清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动能力差,体温36. 0o C ,脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压90/ 60mmHg,既往有乙肝病史。
医嘱：一级护理，禁食，报病重，自理能力评分45分，跌倒/坠床评分7分，加强巡视。
2.事件发生经过：患者入院后，遵医嘱立即给予甲级心电监护，持续低流量吸氧2 L∕min, 口服凝血酶粉两小时1次，醋酸奥曲肽持续24小时静点，抽血急查血常规、凝血功能、血氨、血型及交叉配血。
抽血完毕，由护士将血型及交叉配血标本送往血库检验及配血，其他标本护士打电话请外送人员取血送检。
外送人员到达时，护士正在抢救，故没有当面核对、签字。
患者病情趋于平稳后，医生查看检验结果，没有收到血氨结果报告，打电话到检验科查询，称并未收到血氨标本，护士再次打电话与外送人员核实，未找到血氨标本，为防止患者消化道出血后继发肝性脑病，遵医嘱再次给予患者抽血。
家属鉴于医护人员抢救患者不予追究，但希望杜绝此类事件再次发生。
护士立即报告护士长，填写《护理不良事件报告单》，逐级上报护理部，制定并落实相应整改措施。
3.本案例原因分析(1)患者病情危重，现场护士一名参与抢救，一名前往血库配血，护理人员不足，致使标本没有当面与外送人员进行交接，造成标本丢失。
优质护理在胃镜治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者护理中的效果研究
优质护理在胃镜治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者护理中的效果研究胃镜治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血是一种常见的内科急危重症，患者往往伴有大量出血、血管破裂等严重并发症，病情危重，病死率高。
在临床护理工作中，做好对这类患者的护理工作，能够有效地减轻患者的痛苦，提高治疗效果。
本文将就优质护理在胃镜治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者护理中的效果进行研究，以期为临床提供一定的参考依据。
一、患者病情分析肝硬化是肝脏疾病的一种，主要是由于长期的肝脏炎症导致肝细胞的坏死和纤维组织增生形成，肝组织逐渐硬化，肝细胞数量减少，功能减退。
肝硬化患者往往伴有门脉高压和脾功能亢进等临床表现，其中食管、胃底静脉曲张破裂出血是常见的并发症，病情危重。
二、护理工作内容（一）病情评估对于肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者，首先需要对患者的病情进行全面的评估，包括病情的严重程度、病情发展的速度、出血量的多少等情况，以便于及时采取有效的护理措施。
（二）护理干预1. 减轻患者疼痛：出血量较多的患者可能伴有明显的腹痛、上腹不适等症状，护理人员需要根据患者的病情情况，及时给予镇痛药物或其他相应的舒缓疼痛的措施，减轻患者的疼痛感。
2. 观察病情变化：护理人员需要密切观察患者的病情变化，包括血压、心率、血氧饱和度等指标的变化情况，及时通知医生调整治疗方案。
3. 患者情绪疏导：患者面对疾病的折磨，往往会出现恐惧、焦虑、抑郁等情绪，护理人员需要进行相应的心理疏导工作，消除患者的紧张情绪，增强患者的治疗信心。
4. 饮食护理：根据患者的病情情况，制定合理的饮食方案，保证患者的营养需求，避免因长期禁食或不合理饮食引起的并发症。
（三）预防并发症1. 预防感染：出血后的患者容易出现感染，护理人员需要严格执行无菌操作，保持患者周围环境的清洁，预防感染的发生。
（一）病情改善通过实施上述护理干预措施，有利于及时减轻患者的痛苦，稳定患者的病情，预防并发症的发生，促进患者的康复。
肝硬化食道静脉曲张破裂出血内科治疗临床探析
５ ６ ２例 临 床 分 析 ［ Ｊ ］ ． 中 国医 药 导 报 ， ２ ０ ０ ８， ５ （ １ ４ ） ： ６ １ ． ６ ２ ． ［ ３ ］ 毛 群， 张建宁． 立 体 定 向手 术 抽 吸 与 内 科 综 合 治 疗 脑 出 血 后 血
本 次 研 究 通过 对 ３ ０例 高 血 压 脑 出 血 患 者 采 用 立 体定 向
ｆ ４ ］ 刘 中华 ， 王少娜 ， 吴文军． 立 体 定 向 颅 内血 肿 微 创 抽 吸术 治疗 高 血
对 照组 ， 具 有统计学差异 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 说 明 高 血 压 脑 出血 患 者
采 用 立体 定 向 抽 吸 术 治 疗 。 吸收血肿快 、 占位 效 应 减 轻 显 著 ， 能使 患 者 的 意 识情 况得 到 显 著 改 善 。 同 时 ． 两 组 患 者 的 神 经 功能改善情况 、 Ｇ Ｏ Ｓ良好 率 及 再 出 血 率 ．观 察 组 显 著 好 于 对 照组 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ， 说 明定 向血 肿 抽 吸术 治 疗 脑 出血 患 者 ． 能 够 将 血肿 彻底 清 除 ， 可 以尽 早 开 展 康 复 训 练 ， 改善患者神经功能 ， 避 免 了 身体 肌 肉 出现 萎 缩 影 响 到活 动 能 力 两 组 患 者 并 发 症
学， ２ ０ １ ０ ， ２ １ （ １ ） ： ６ ４ ． ６ ６ ．
［ ７ ］ 孙育海 ， 朱建华 ， 杨伟忠． 脑 出血 颅 内血 肿 微 创 抽 吸 引流 术 和 内 科 治 疗 的疗 效 比较 ［ Ｊ ］ ． 中 国ｌ 临床 医 学 ， ２ ０ １ ０， １ ７ （ ６ ） ： ９ ０ ３ ． ９ ０ ４ ．
压 脑 出血 的疗 效 观 察 ［ Ｊ ］ ． 广东医学 ， ２ ０ ０ ９， ３ ０ （ ８ ） ： １ １ ４ ３ — １ １ ４ ４ ． ［ ５ ］ 秦明筠 ， 彭 彪， 罗冬冬 ， 等． 立 体定 向 血 肿 排 空 术 治 疗 高 血 压 性
肝硬化食管静脉曲张破裂出血临床病例分析
肝硬化食管静脉曲张破裂出血临床病例分析食管静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症。
有资料表明，其病死率高达35%~70%，年生存率仅约30%[1]。
本研究拟通过分析肝硬化食管静脉曲张破例出血患者临床资料特点从而为预防该病提供一定依据。
材料与方法研究对象回顾性分析2010年至2013年前来就诊的乙型肝炎肝硬化患者共52例，其中男37例,女15例,年龄42.1+7.33岁。
除外合并其他病因所致肝硬化及其他可影响血小板数量及脾脏大小的疾病。
肝炎肝硬化的诊断符合2000年全国病毒性肝炎学术会议《病毒性肝炎防治方案》[2]中制定的诊断标准。
方法及分组所有52例确诊为乙型肝炎肝硬化患者均于入院1周内行进行血常规，血生化，凝血功能，肝脏彩超及电子胃镜检查。
所有患者分为消化道出血组及无消化道出血组。
消化道出血组：1月内有食管静脉曲张破裂出血病史但目前无活动性出血患者；无消化道出血组：从未有消化道出血病史患者。
对二组并进行统计学分析。
二组资料性别及年龄无显著性差异（P>0.05）。
统计学方法运用SPSS14.0统计学软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用t检验。
结果1. 食管静脉曲张破裂出血与血常规、肝功能及凝血功能检查的相关性：消化道出血组WBC、GLO、PT及PTA均低于无消化道出血组，差异具有显著性意义（P＜0.05）。
二组资料PLT、ALB、ALP、PALB、TBA、CHE、CHO、Chlid-pugh评分等差异无显著性意义（P>0.05），表1食管静脉曲张破裂出血与血常规、肝功能及凝血功能检查的相关性消化道出血组无消化道出血组t PWBC 2.50+0.61 3.25+1.03 3.13 0.004PLT 49.62+13.54 56.32+17.41 1.06 0.265ALB（g/L）31.46+5.87 33.66+7.47 1.43 0.128GLO（g/L）26.65+6.56 31.67+5.75 2.57 0.013ALP 101.73+55.94 126.14+53.02 0.95 0.322PALB（mg/）94.6+49.26 113.24+61.45 1.12 0.387TBA 78.12+99.67 54.57+56.60 -0.91 0.331CHE 2798.40+1432.66 3385.62+1335.72 1.12 0.269CHO 109.24+48.76 112.06+27.68 0.23 0.782PT（S）17.43+2.76 15.42+2.49 -2.11 0.048PTA（%） 55.09+14.06 69.53+18.66 2.52 0.019Child-pugh评分8.60+1.87 7.65+2.18 -1.34 0.2212. 食管静脉曲张破裂出血与超声检查资料相关性：消化道出血组超声检查脾厚、脾长径、门静脉内径、脾静脉内径均高于无消化道出血组，差异均具有显著性意义（P＜0.05）。
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12.25日一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例讨论
患者女性，67岁，体重40kg,身高156cm，BMI16.4，病历号：201332674。
主诉和现病史：患者系"反复呕血5年，腹痛一周"入院。
患者半月前无明显诱因下出现呕血，在当地镇医院给予白蛋白、止血、补液等治疗后出血停止，一周前出院回家。
一周以来出现全腹疼痛不适，空腹及餐后均出现，无反酸烧心，无腹胀，无肛门停止排气，无呕血，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无腹泻。
病程中精神差，小便外观正常，睡眠一般，体重下降不详。
体格检查：T：36 ℃ P：85次/分 R：22次/分 BP：87/50 mmHg
平车推入病房，神清，精神差，营养差，发育正常，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率95次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:6次/分，无气过水声。
双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。
既往病史：患者有肝硬化病史20年，近5年来每年反复有1-2次呕血。
曾在多家医院诊治。
2009年在安医住院期间行胃镜提示食管重度静脉曲张，肝硬化失代偿期，脾亢。
建议食管套扎，患者拒绝。
入院诊断：肝硬化失代偿期
食管静脉曲张
腹痛待查
急性胰腺炎?
腹膜炎?
主要治疗药物
监测指标：
治疗过程：
11.16输血记录
今日急诊查血常规提示血红蛋白45g/l，有输血指征。
给予输注同型红细胞：血型B型，Rh(D)阳性悬浮红细胞2U,整个输血过程中及输血后患者无发热、皮肤瘙痒、胸闷等。
11.17（D2)
今日查房，患者昨日发烧，T：38℃，予物理降温处理，今日未再发热。
昨日尿量400ml。
患者精神差，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
双下肢凹陷性水肿。
余查体同前。
辅助检查：
11.16肝功能：总胆红素：81ummol/l，直接胆红素31ummol/l间接胆红素50ummol/l总蛋白：55g/l白蛋白：27g/l，AST：38u/l ALT27u/l GGT21u/l ALP 84 u/l。
钠：132mmol/l。
血常规： 11.16白细胞：12.21*10^9/l，血红蛋白：45g/l.红细胞计数 1.86*10^12/l中性粒细胞百分比91.2%
11.17血凝：凝血酶原时间17.9s 国际标准比值 1.56 纤维部分凝血活酶时间50.9s D-二聚体19.81mg/l
医嘱更改：给予头孢哌酮钠舒巴坦2g ivgtt bid抗感染治疗。
静脉补充维生素K 20mg。
11.18（D3)
今日查房，患者神清，精神差，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。
患者仍主诉腹痛，以下腹部为主，小便量少，大便未解。
辅检：胸腹部CT：1.右肺上叶钙化灶2.右侧胸膜腔大量积液伴右肺下叶肺萎缩3.肝硬化，脾大4.胆囊结石，胆囊炎5.腹部盆腔积液。
11.18抢救记录
今日中午1点左右患者再次出现消化道出血，呕吐血液4-5次，总量约500ml 左右，监测血压92/58mmHg，心率：110次/分。
考虑消化道大出血，立即予以血凝酶口服，奥美拉唑钠静推止血，生长抑素降低门脉压力，补液维持血容量等对症处理，同时予以请急诊心电图，介入科，肝胆外科会诊。
抢救后患者暂时出血
停止，血压110/65mmHg，心率97次/分。
11.18抢救+危急值处理
今日中午4点左右患者再次出现呕血，呕吐为鲜红色血液，伴有大量血凝块，估计出血量大于400ml，过程中伴有头晕心慌出冷汗。
监测血压提示：100/60mmHg，心率：110次/分，并予以静推血凝酶止血，垂体后叶素静脉持续滴注，同时给予门冬氨酸鸟氨酸改善患者肝功能和精神症状。
急诊复查血常规，联系输血科输血治疗。
下午4:40分，接危急值电话，报告患者血常规血红蛋白：48g/l，予以输注悬浮红细胞1.5U，并继续监测心率、血压Q1H，诊断考虑肝硬化失代偿期，食道静脉曲张破裂出血，告知患者家属目前病危，随时有死亡可能。
辅助检查：11.18血常规：白细胞：17.36*10^9/l血红蛋白：48g/l红细胞计数1.82*10^12/l中性粒细胞百分比92.5%
11.17血氨正常
11.19（D4)
今日查房，患者家属代诉患者腹痛腹胀，暂无呕血，无恶心呕吐，解黑色大便一次。
体格检查：BP:90/60mmhg，神清，精神差，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。
胸廓对称，右下肺呼吸音低，左下肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率89次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，膀胱充盈，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:3-4次/分，无气过水声。
双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。
辅助检查：
11.19白细胞：5.69*10^9/l，血红蛋白：53g/l.红细胞计数 1.93*10^12/l中性粒细胞百分比89.4%
11.19复查肝功能：总胆红素：195ummol/l，直接胆红素117.0 ummol/l间接胆红素78ummol/l总蛋白44g/l白蛋白20g/l，AST：39u/l ALT34u/l GGT18u/l ALP84u/l。
钠127mmol/l，葡萄糖 17mmol/l
11.20（D5)
今日查房，患者家属代诉解黑色成形大便一次，无头晕心慌出冷汗，无呕血，小
便量约1500ml。
今发现患者右侧手臂沿静脉走向出现红肿，考虑静脉炎，予以硫酸镁外敷，并停用垂体后叶素。
经抢救治疗后患者目前未再呕血，但患者重度食道静脉曲张，随时有再次出血可能，危及生命。
患者目前复查肝功能提示严重低蛋白血症，合并凝血功能异常，有加重多浆膜腔积液及全身浮肿情况，建议患者输注白蛋白或血浆，家属考虑费用问题暂拒绝。
患者目前复查血常规，血象暂恢复正常，头孢哌酮钠舒巴坦1gbid减量，停用替硝唑注射液。
11.22（D7)
今日查房，患者家属代诉无呕血，无恶心呕吐，解黑色糊状大便一次。
体格检查：BP:100/60mmhg，神清，精神差，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。
胸廓对称，右下肺呼吸音低，左下肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率89次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，膀胱充盈，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:3-4次/分，无气过水声。
双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。
患者昨日24小时尿量680ml，目前生命体征平稳，结合患者严重低蛋白血症及凝血功能异常，今与家属沟通后予以联系输注血浆，同时患者家属今日要求转回当地医院治疗。
患者在本院予以抗炎、预防肝昏、收缩内脏血管等对症治疗后，患者腹痛稍好转，目前暂时无呕血。
予以按自动出院办理，告知其路途存在一定风险，嘱其院外继续治疗。
出院诊断：食道静脉曲张破裂出血
肝硬化失代偿期
自发性腹膜炎
胆囊结石伴胆囊炎
讨论问题：
1、该患者病程中大出血禁食是否需要肠外营养支持？为什么？
2、该患者抗感染治疗药物选择及用法用量是否合理？
3、该患者病程中食管静脉曲张引起大出血时使用奥美拉唑的用法用量是否合理？
4、肝硬化伴食管静脉曲张患者的药学监护点有哪些？。