放射诊疗许可现场审查表
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。
对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。
放射诊疗许可(校验)申报准备材料
放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
医疗机构现场检查表
5
一项未做此项得0分。如有发现立即上报管理局卫生局。
14、执行《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》情况
检测放射科，填写《放射诊疗管理检测表》(附表8)
参照附表1医疗机构安全检查表
20
存在一处隐患此项扣5分，扣完为止。
17、无烟医院落实情况
本机构所属管辖区域禁烟标识齐全，医护人员不吸烟，区域内无烟头，院内商店不售烟，对职工吸烟有明确奖惩措施及有奖惩记录
5
医院内发现一个烟头扣1分，发现一名医护人员吸烟扣1分，院内商店售烟扣1分，无吸烟奖惩措施并奖惩记录扣2分
4.自动消防设施
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
5.消防通道
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。
6.消防水源
布局合理，供水通畅，水压充足。
7.消防标志
设置到位，完好、有效。安全疏散指示牌数量是否齐全，门诊大厅、住院部、病房是否安置安全疏散示意图
8.应急照明
设置到位，完好、有效。
9.用火、用电
9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》情况
查门诊、住院药房、药库，填写《麻醉药品、第药品、第一类精神药品检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
10、执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(2011版)》《临床输血技术规范》情况
患者家属自行或者医院专人或者血站给送（办法7）
附表6：医疗废物处置检查表
检查内容
检查项目
检查记录
存在问题
部门责任
放射诊疗建设项目建设项目卫生审查管理规定(附表)
甘肃省放射诊疗建设项目卫生审查管理规定第一条为预防和控制放射性职业病危害，规范放射诊疗建设项目的职业卫生审查，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》和原卫生部《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》，制定本规定。
第二条本规定适用于放射诊疗建设项目的职业病危害放射防护评价审核、放射防护设施竣工验收等卫生审查活动。
第三条省级卫生计生行政部门负责开展放射治疗、核医学和原省卫生厅发放《放射诊疗许可证》放射诊疗建设项目的卫生审查。
市州级卫生计生行政部门负责省管以外的放射诊疗机构放射诊疗建设项目的卫生审查。
第四条放射诊疗建设项目按照可能产生的放射性危害程度与诊疗风险分为危害严重和危害一般两类。
危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置（γ刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施，正电子发射计算机断层显像装置（PET）与单光子发射计算机断层显像装置（SPECT）及使用放射性药物进行治疗的核医学项目。
其他放射诊疗建设项目为危害一般类。
第五条建设单位应当在可行性论证阶段和竣工验收前分别委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构编制放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告和放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告。
立体定向放射治疗装置、质子治疗装置、重离子治疗装置、中子治疗装置、正电子发射计算机断层显像装置（PET）等建设项目的放射防护评价，应由取得甲级评价资质的放射卫生技术服务机构承担。
第六条放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价报告分为评价报告书和评价报告表。
危害严重的建设项目应编制评价报告书，危害一般的建设项目应编制评价报告表。
同时具有不同危害类别的建设项目，应当按照危害较为严重的类别编制评价报告书。
第七条危害严重类的放射诊疗建设项目和CT影像诊断、DSA介入放射诊疗建设项目，以及同时具有上述项目的其他X线影像诊断建设项目职业病危害放射防护预评价报告在申请卫生计生行政部门审核前，应当由承担评价的放射卫生技术服务机构组织专家进行评审。
放射诊疗许可现场审查使用表.doc
附件 4放射诊疗许可现场审查表共 3 页第 1 页医疗机构名称：法人代表：地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、设备情况（可另加附页）装置名称型号生产厂家所在场所及面积射线装置核素名称用途最大年操最大日操物理状态场所及面积作量 (Bq) 作量 (Bq)非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级别 ( 个数 )□ ()□ ()□() 核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家场所及面积密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产活度场所核素活度含密厂家测量及面积名称(Bq)封源日期装置共 3 页第 2 页二、人员情况（一）开展放射治疗工作的，有人，其中：1、具有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师人；2、病理学、医学影像学专业技术人员人；3、具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员人；4、放射治疗技师和维修人员人。
（二）开展核医学工作的，有人，其中：1、具有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师人；2、病理学、医学影像学专业技术人员人；3、具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师人。
（三）开展介入放射学工作的，有人，其中：1、具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师人；2、放射影像技师人；3、相关内专业技术人员人、外科的专业技术人员人。
（四）开展X 射线影像诊断工作的有人，具有专业的放射影像医师人。
三、安全防护与质量保证情况（在所选项上打√）1.是否配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护（是、否）；2.是否定期对放射诊疗设备进行稳定性检测、校正和维护保养（是、否），由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测（是、否）；3.是否定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测（是、否）；放射性同位素储存场所是否采取有效的安全防护措施（是、否）；4.是否制定与从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范（是、否）；5.是否制定防范和处理放射事件的应急预案（是、否）；6.放射诊疗工作人员是否配戴个人剂量计（是、否），是否建立个人剂量档案（是、否）7.近两年是否对放射诊疗工作人员进行上岗前（是、否）、在岗期间（是、否）和离岗时的健康检查（是、否），是否建立职业健康管理档案（是、否）；8.近两年是否对放射诊疗工作人员进行专业及防护知识培训（是、否），是否建立教育培训档案（是、否）。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
放射诊疗许可证发放管理程序
放射诊疗许可证发放管理程序第一章总则第一条为实施《放射诊疗管理规定》,规范放射诊疗许可证发放工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，制定本程序.第二条县级以上地方人民政府卫生行政部门遵照本程序,负责办理《放射诊疗许可证》的相关事宜,依法履行对放射诊疗工作的监督管理职责.第三条省级卫生行政部门可以根据本程序的规定,结合本地区实际情况，制定本行政区域内放射诊疗许可工作的具体实施程序。
第四条卫生行政部门发放《放射诊疗许可证》,应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，公布受理机构名称、地点、受理和批准条件、受理时间和审批期限等事项。
第五条医疗机构开展放射诊疗工作，应当按照本程序向地方卫生行政部门提出申请，取得《放射诊疗许可证》并办理相应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作.第二章申请与受理第六条医疗机构申请放射诊疗许可，应当向地方卫生行政部门提交申请材料.申请材料主要包括：（一)放射诊疗许可申请表(附1）；（二）《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）;（三）放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；(四)放射诊疗设备清单.其中（一）和（四)需同时提交电子版。
需提供的其他材料：（一）属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；（二）《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》（复印件）;（三）本年度放射诊疗设备防护性能检测报告(复印件）；（四）如果是《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。
第七条医疗机构按照所开展的放射诊疗工作类别向所在地卫生行政部门提出许可申请:（一）使用X射线CT机、CR、DR、普通X射线机或牙科、乳腺X射线机等开展X射线影像诊断工作的医疗机构,向县级卫生行政部门提出申请.（二）开展（一）所列放射诊断工作，同时开展介入放射诊疗工作的医疗机构，向设区的市级地方卫生行政部门提出申请。
放射诊疗建设项目建设项目卫生审查管理规定(附表)
省放射诊疗建设项目卫生审查管理规定第一条为预防和控制放射性职业病危害，规放射诊疗建设项目的职业卫生审查，根据《中华人民国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》和原卫生部《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》，制定本规定。
第二条本规定适用于放射诊疗建设项目的职业病危害放射防护评价审核、放射防护设施竣工验收等卫生审查活动。
第三条省级卫生计生行政部门负责开展放射治疗、核医学和原省卫生厅发放《放射诊疗可证》放射诊疗建设项目的卫生审查。
市州级卫生计生行政部门负责省管以外的放射诊疗机构放射诊疗建设项目的卫生审查。
第四条放射诊疗建设项目按照可能产生的放射性危害程度与诊疗风险分为危害重和危害一般两类。
危害重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置（γ刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施，正电子发射计算机断层显像装置（PET）与单光子发射计算机断层显像装置（SPECT）及使用放射性药物进行治疗的核医学项目。
其他放射诊疗建设项目为危害一般类。
第五条建设单位应当在可行性论证阶段和竣工验收前分别委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构编制放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告和放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告。
立体定向放射治疗装置、质子治疗装置、重离子治疗装置、中子治疗装置、正电子发射计算机断层显像装置（PET）等建设项目的放射防护评价，应由取得甲级评价资质的放射卫生技术服务机构承担。
第六条放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价报告分为评价报告书和评价报告表。
危害重的建设项目应编制评价报告书，危害一般的建设项目应编制评价报告表。
同时具有不同危害类别的建设项目，应当按照危害较为重的类别编制评价报告书。
第七条危害重类的放射诊疗建设项目和CT影像诊断、DSA介入放射诊疗建设项目，以及同时具有上述项目的其他X线影像诊断建设项目职业病危害放射防护预评价报告在申请卫生计生行政部门审核前，应当由承担评价的放射卫生技术服务机构组织专家进行评审。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
首先，申请表会要求医疗机构提供基本信息，包括机构名称、注册地址、法定代表人等信息。
这些信息是申请的基础，需要保证准确无误。
其次，申请表还会涉及到具体的放射诊疗许可内容，比如申请的放射诊疗项目、具体的放射诊疗设备、使用范围等。
医疗机构需要清晰地说明申请的许可内容，以便管理部门进行审核。
此外，申请表还会要求提供相关负责人的信息，包括负责人姓名、资质证书编号等。
这些信息是管理部门评估医疗机构是否具备开展放射诊疗工作的必要条件的重要依据。
申请表中还会涉及到放射诊疗设备的信息，包括设备的名称、型号、生产厂家、购置日期等。
这些信息是管理部门评估设备是否符合相关标准的重要依据。
最后，申请表还会要求提供相关技术人员的资质证书复印件等材料，以证明医疗机构拥有足够的技术人员来保证放射诊疗工作的安全与质量。
总的来说，放射诊疗许可校验申请表是医疗机构申请开展放射
诊疗工作的重要文件，需要医疗机构如实填写并提供相关支撑材料，以便顺利通过管理部门的审核并取得放射诊疗许可。
放射源现场检查表
辐射工作人 员职业健康 体检及职业 健康档案建 设
每年组织辐射工作人员在核工业四一七医院、宝鸡市疾病预防 控制中心、汉中四0五医院、延安大学附属医院、安康市中心医 院、中铁二十局中心医院等放射工作人员定点辐射健康体检单 位进行体检。辐射工作人员脱离放射工作岗位时，辐射工作单 位应当对其进行离岗前的职业健康检查。为放射工作人员建立 并终生保存职业健康监护档案，职业健康监护档案应包括：职 业史、既往病史和职业照射接触史；历次职业健康检查结果及 评价处理意见；职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康 资料。
台帐建立 工作 防护物品及 场所 设施 警示标志 安全联锁 工作人员日 常巡查
管理负责人 安防 日常盘查巡 管理 检
单位安保人 员巡防 检查人 被检查单位负责
检查意见建议
建立辐射事故应急方案，包括应急各级关键岗位和职责分工； 辐射事故应 应急和救助的装备、资金、物资准备；辐射事故分级与应急响 急方案 应措施；辐射事故的调查、报告和处理程序；辐射事故信息公 开、公众宣传方案等。 委托资质单 位对辐射环 境进行检测 并评估 监测 评估 监测仪器配 备及自行监 测情况 按照国家环境监测规范，委托经省级人民政府环境保护主管部 门认定的环境监测机构每年年底进行一次辐射监测，对存在问 题制定措施跟踪落实；并根据监测报告对本单位的放射性同位 素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，于每年1月31日 前向发证（辐射安全许可证）机关提交上一年度的评估报告， 对报告中存在问题制定措施跟踪落实。 辐射工作单位配备辐射监测仪器。对需工作人员每天操作或接 触的射源周围进行每日监测；对无需工作人员操作，使用铅密 封源的单位，至少每季度对密封源周围进行一次辐射强度监 测，通过监测评估所有工作场所的辐射状况，对工作人员受到 的照射进行评价，审查控制区和监督区的划分是否适当。测量 内容包括：拟测量的量、测量的时间、地点和频度，最合适的 测量方法与程序，参考水平和超过参考水平时应采取的行动， 并做好相关监测记录及资料保存工作。 辐射工作单位应当建立放射性同位素与射线装置台账，记载放 射性同位素的核素名称、位置、形态、出厂时间和活度、标号 、编码、来源和去向，及射线装置的名称、型号、位置、射线 种类、类别、用途、出厂时间、来源和去向等事项。 工作场所入口处提供防护铅衣、裙等防护用具和个人衣物悬挂 架或贮存柜 在射源的包装容器、含放射性同位素的设备、射线装置、工作 场所进出口及其他适当位置处设立醒目、标准的放射性标识和 中文警示说明，并给出相应的辐射水平和污染水平的指示 辐射仪器上安装安全联锁装置，使仪器设备一旦出现故障能自 动停止运行，防治造成超剂量辐射伤害。 辐射工作人员对责任区射源每班进行查看，确认它们处于指定 位置，保安措施完好，并做好相关巡查、盘存、交接班记录 建立和保持严格的射源日常盘查巡检制度，辐射管理负责人随 时掌握源的数量、存放、分布、转移及射源周围摄像头运行情 况，定时盘查巡检，并做好相关巡检记录，严防源被遗忘、失 控、丢失、失踪或被盗；对于短期闲置的源更应坚持进行严格 的盘查，使其处于受控状态；对长期闲置、已经不能应用或不 再应用的源及时上报公司，对其进行合规处置；对拟新增放射 源及装置及时上报公司分管部门，保证相关环保、安全等手续 有射源单位安保人员对射源周围的安防(防盗窗、防护栏等）每 班进行巡视4次；夜间每小时巡视1次，保证射源周围摄像头24 小时运行，并有摄像资料，使射源处于24小时监控状态，并做 好相关巡视、查表
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附件4 放射诊疗许可现场审查表
共3页第1页医疗机构名称：法人代表：
地址：邮政编码：
联系人：联系电话：
一、设备情况（可另加附页）
共3页第2页二、人员情况
（一）开展放射治疗工作的，有人，其中：
1、具有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师人；
2、病理学、医学影像学专业技术人员人；
3、具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员人；
4、放射治疗技师和维修人员人。
（二）开展核医学工作的，有人，其中：
1、具有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师人；
2、病理学、医学影像学专业技术人员人；
3、具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师人。
（三）开展介入放射学工作的，有人，其中：
1、具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师人；
2、放射影像技师人；
3、相关内专业技术人员人、外科的专业技术人员人。
（四）开展X射线影像诊断工作的有人，具有专业的放射影像医师人。
三、安全防护与质量保证情况（在所选项上打√）
1.是否配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护（是、否）；
2.是否定期对放射诊疗设备进行稳定性检测、校正和维护保养（是、否），由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测（是、否）；
3.是否定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测（是、否）；放射性同位素储存场所是否采取有效的安全防护措施（是、否）；
4.是否制定与从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范（是、否）；
5.是否制定防范和处理放射事件的应急预案（是、否）；
6.放射诊疗工作人员是否配戴个人剂量计（是、否），是否建立个人剂量档案（是、否）
7.近两年是否对放射诊疗工作人员进行上岗前（是、否）、在岗期间（是、否）和离岗时的健康检查（是、否），是否建立职业健康管理档案（是、否）；
8.近两年是否对放射诊疗工作人员进行专业及防护知识培训（是、否），是否建立教育培训档案（是、否）。
四、配备情况（在所选项上打√）
1.放射治疗场所是否设置多重安全联锁系统（是、否）、剂量监测系统（是、否）、影像监控（是、
共3页第3页否）、对讲装置（是、否）和固定式剂量监测报警装置（是、否）；配备放疗剂量仪（是、否）、剂量扫描装置（是、否）和个人剂量报警仪（是、否）；
2.开展核医学工作的，是否设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所（是、否），放射性废物屏蔽设备和存放场所（是、否）；是否配备活度计（是、否）、放射性表面污染监测仪（是、否）；
3.介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所是否配备工作人员防护用品（是、否）；
4.是否为患者和受检者配备必要的防护用品（是、否）。
五、警示标志情况（在所选项上打√）
1.装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，是否设有电离辐射标志（是、否）；
2.放射性同位素和放射性废物储存场所，是否设有电离辐射警告标志（是、否）；及必要的文字说明（是、否）；
3.放射诊疗工作场所的入口处，是否设有电离辐射警告标志（是、否）；
4.放射诊疗工作场所是否按照有关标准的要求分为控制区、监督区（是、否），在控制区进出口及其他适当位置，是否设有电离辐射警告标志（是、否）和工作指示灯（是、否）。
现场审查意见：
卫生监督员：医疗机构负责人（签名）：
医疗机构单位公章
年月日。