砂浆试块试验委托单
砂浆检测委托单
稠度
设计抗渗等级
其他要求：
检测项目
1.配合比设计□2.配合比验证□3.稠度□4.表观密度□ 5.分层度□6.保水率□ 7.凝结时间□ 8.立方体抗压□ 9.抗冻□ 10.抗渗□11.收缩□12.含气量□13.吸水率□14.稠度损失率□15.其他:
检验依据
JGJ/T 70-2009□GB/T 25181-2010□
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
其他:
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年 月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人Hale Waihona Puke 对试样的代表性和真实性负有法律责任。
砂浆检测委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人（签字）
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
水泥
砂
掺合料①
掺合料②
外加剂
砂浆试块检验委托单
水泥砂浆□混合砂浆□其它□
检验性质
普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□
检验项目
抗压强度□
检验依据
JG/T70-2009□
报告份数
□一式4份□其它要求：
备注
取样人(签字)
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
砂浆试块检验委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
组数
工程部位
强度等级
样品尺寸
70.7mm×70.7mm×70.7mm
70.7mm×70.7mm×70.7mm
70.7mm×70.7mm×70.7mm
成型日期
年月日
年月日
年月日
养护条件
标养□同条件□
标养□泥砂浆□混合砂浆□其它□
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
见证单位
见证人(签字)
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
样品编号
到样日期
年月日
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员 [签字]： 年 月 日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
预拌砂浆检验委托单一
预拌砂浆检验委托单（一）
工程代码: 委托编号: CN
声明：1、委托方确认检测项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性。
2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。
3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
4、如要求退样，请凭委托单在报告出具之日起60天内领回，逾期或无要求时由本公司自行处理。
5、单位地址：33号101，联系电话：。
预拌砂浆检验委托单（二）
工程代码: 委托编号: CN
声明：1、委托方确认检测项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性。
2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。
3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
4、如要求退样，请凭委托单在报告出具之日起60天内领回，逾期或无要求时由本公司自行处理。
5、单位地址：工业园群新路16号B-2厂房一楼，联系电话：。
砂浆配合比试验委托单
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：。
砼(砂浆)委托单
抗折
抗渗
GB/T50107-2010
备注
√
×
×
收样人:收样日期:2012年月日重庆市建设委员会监制
重庆市涪陵区建设工程质量监督检测中心
混凝土(砂浆)检测验委托(收样)单
编号:
委托单位
重庆兴达实业（集团）有限公司
试样名称
混凝土/砂浆
试样等级
M7.5
工程名称
涪陵区义和镇中心卫生院住院综合楼
试件尺寸(mm)
重庆市涪陵区建设工程质量监督检测中心
混凝土(砂浆)检测验委托(收样)单
编号:
委托单位
试样名称
试样等级
工程名称
试件尺寸(mm)
试样数量(组)
使用部位
成型日期
年月日
检测龄期(d)
28天
试件原编号
抽(送)样人
联系电话送(取)样日期源自年月日见证人联系电话
委托检测项目(检测项目打“√”不检测项目打“×”此行不留空白)
70.7×70.7×70.7
试样数量(组)
3组
使用部位
成型日期
年月日
检测龄期(d)
28天
试件原编号
抽(送)样人
联系电话
送(取)样日期
年月日
见证人
联系电话
委托检测项目(检测项目打“√”不检测项目打“×”此行不留空白)
抗压
抗折
抗渗
GB/T50107-2010
备注
√
×
×
收样人:收样日期:2012年月日重庆市建设委员会监制
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
砼 (砂 浆) 试 块 试 验 委 托 书
试验编号
石子产地
及种类
最大粒径
含泥量
试验编号
外加剂名称
产地
占水泥用量的
试验编号
掺合料名称
产地
占水泥用量的
试验编号
配合比比例
配合比编号
砂率
水灰比
成型日期
要求龄期
要求试验日期
养护方法
用量
水泥
水
砂
石
白灰膏
掺合料
外加剂1
外加剂2
每m3用量（kg）
每盘用量（kg）
试验
依据
□《普通混凝土力学性能试验方法标准》GB/T 50081-2002
□《公路工程水泥及水泥混凝土试验规程》JTG E30-2005
□《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T 70-2009
试
验
项
目
■抗压强度
口抗折强度
□抗渗性能
□抗冻性能
评定
依据
□
其它依据
□
其他要求
□
注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
检测试验机构填写
样品状态
异常状态
描述
见证试验
口是口否
收样人
年月日
注：检测试验机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
检测试验机构：
联系电话
邮政编码：
送样人：
联系电话：
报告格式：□建筑□市政□公路
样品处理方式：□废弃□回收□留存□其它
备注：要求回收的样品自报告发出日起（）天未取走，检测公司可做废弃处理。
注：本协议一式二份，一份检测试验机构保存，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。
砼、砂浆、石材检测委托单
委托单位（章）
资金账号
工程名称
委托人/电话
工程地点
检测类别
□见证委托 □一般委托
□
见证单位（章）
见证人
施工单位
代表批量/批号
检测项目
及参数
□砼试件
□抗压强度 □抗折强度□弹性模量□劈裂抗拉强度□抗拉强度
检
测
依
据
□GB/T 50081-2019 □
□抗渗性能 □抗冻性能
□GB/T 50082-2009 □
说
明
1、请在□的地方划√。√代表选择，□代表不选择。
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式：本部：资阳：雅安：乐山：凉山：简阳：攀枝花：都江堰：
□水泥砂浆
□混合砂浆
□抗压强度 □抗渗性能 □抗冻性能
□JGJ 70-2009 □
□筒压法
□GB/T50315-2011□
□石材
□抗压强度（饱和/天然）□密度
□含水率□弹性模量□软化系数
□GB50007—2011 □GB 14685-2011
□GB/T50266—2013 □JTG E41—2005
委托方代表（送样人）签名： 年 月 日
以下内容由检测机构填写
样品状况
□正常 □不正常
样品描述（必要时）
收样人/日期
检测组数
标养组数
金额合计
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
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委托日期：年月日委托编号：
工程名称龄期28
委托单位成型日期
施工单位施工稠度
见证单位搅拌方法
建设单位养护方法
强度等级砂浆种类
试块尺寸状态描述
使用部位
1立方米砂浆材料用量（kg）
水泥砂子水外加剂掺合料
水泥砂子试验编号试验编号
生产厂家产地
品种等级种类
出厂日期规格
建设（监理）单位签章栏施工单位签章栏送检单位签章栏（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
取样人：
（公章）
送检人：
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管
并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
委托日期：2014年月日委托编号：
工程名称内蒙古锦联铝材有限公司300吨铝镁合金项
目一期年产80万吨电解铝项目-电解四车间
龄期28
委托单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古
锦联铝材项目部
成型日期
施工单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古
锦联铝材项目部
施工稠度70-90mm
见证单位吉林省隆翔工程建设监理有限责任
公司
搅拌方法机械
建设单位内蒙古锦联铝材有限公司养护方法标养
强度等级M10 砂浆种类水泥砂浆
试块尺寸70.7*70.7*70.7 状态描述良好
使用部位一区基础砌筑
1立方米砂浆材料用量（kg）
水泥砂子水外加剂掺合料
水泥砂子试验编号2014-161 试验编号2014-159 生产厂家霍林郭勒市山水水泥有限公司产地牧民新村砂场品种等级P.C32.5 种类山沙出厂日期2014-4-20 规格III区细砂
建设（监理）单位签章栏施工单位签章栏送检单位签章栏（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
取样人：
（公章）
送检人：
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管
并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
委托日期：2014年月日委托编号：
工程名称内蒙古锦联铝材有限公司300吨铝镁合金项
目一期年产80万吨电解铝项目-电解四车间
龄期28
委托单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古
锦联铝材项目部
成型日期
施工单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古
锦联铝材项目部
施工稠度70-90
见证单位吉林省隆翔工程建设监理有限责任
公司
搅拌方法机械
建设单位内蒙古锦联铝材有限公司养护方法标养
强度等级M7.5 砂浆种类混合砂浆
试块尺寸70.7*70.7*70.7 状态描述良好
使用部位四区主体砌筑
1立方米砂浆材料用量（kg）
水泥砂子水外加剂掺合料
水泥砂子
试验编号2014-161 试验编号2014-159 生产厂家霍林郭勒市山水水泥有限公
司
产地牧民新村砂场品种等级P.C32.5 种类山沙
出厂日期2014-4-20 规格III区细砂建设（监理）单位签章栏施工单位签章栏送检单位签章栏（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
取样人：
（公章）
送检人：
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。