我院第1例十二指肠支架植入术成功
金属内支架治疗胃十二指肠恶性狭窄
介 入 放 射 学 杂 志 ，２００１，１０（０１）：４２—４４．
中国社 区医 师 ·医学 专业 ２０１ｏ年第 ２ｏ期 （第１２卷总 第２蝴 ）７３
不 良反应及并发症 ：支架置 入后 １— ５天 内有 ３例 出现轻微腹痛 、腹胀 ，８例 出 现腹 泻 ，１例 出现 黑便 ，均 予对 症 治疗 后 好转 ，未有支架 移位及 再狭 窄 ，无 阻塞 性 黄 疸 发 生 。
随访情况 ：１个月 内死亡 ５例 ，２个 月 内死 亡 ２例 ，４个 月 死 亡 ２例 ，６个 月 死 亡 １例。死亡原因均于消化 道梗 阻无关 。
２１２３００江 苏 丹 阳 中 医 院 ２１２００１江 苏 大 学 附属 医 院 介入 科
托 。超滑导 丝 引导 Ｃｏｂｒａ导 管置 于狭 窄 段 ，边 回撤 导管边 注入造 影剂 ，显示 狭窄 段 的位置 、长度及程度 。再将导管引导至
等实 际情 况的弊端 。② 透视 下放置 胃十 二指肠 支架 能 动态 观察 放 置 的全 过程 ， 保证 了支 架位置 的准确性 。而内镜下操
透视 下放置 胃十二指肠 支架较 内镜 下者 具有 以下 优 势 ：① 能 更确 切判 断梗 阻段 的位 置上 下关 系 ，特 别是 梗阻 远端
作者无法 监视 其 放置 的过程 ，有 可 能 出 现放置支架偏 位的机会 。③ 放置 支架术 中出现 的 胃肠 道 穿孔 等 并发 症 ，在 透视 下 口服对 比剂 可 以及 时发 现 ，而 内镜 对 于小穿孔无法判 断。
操作方法 ：术前均予 胃肠减 压及营养 支持 ，调节水 电解质平 衡等 治疗 ，改善 身 体营养状况 ，提高治疗耐受性。待胃潴 留
狭窄段以远 ，更换超 硬导丝 ，将 导丝 头端 尽量远地放至小 肠 内，退 出导管 ，引入 支 架释放系统 ，于狭窄段释放支架 。撤出释 放系统 ，口服对 比剂 ，显示支架位置 、膨 胀 情况及梗 阻解 除情况 。如支 架未 能膨 胀 ５０％ 以上者 ，给予球 囊 置于支 架 内扩张 。 患者放置支架 ４小时后 ，进流质并逐渐 过 度至半流质 及普 通饮食 。身 体营 养状 况 改善后 ，有 ３例 进行 了介 入灌 注 化疗 ，２ 例进行静脉化疗 ，周 期 为 １～２次。术后 观察进食改善 情况 、患者 营养状 况 ，以 电 话或门诊形式每周随访 １次 。
十二指肠水平段受压变窄的处理方法
十二指肠水平段受压变窄的处理方法十二指肠是食物经过胃进入小肠的第一段，它的水平段受压变窄可能是由于梗阻、瘢痕形成、炎症、肿瘤等多种原因造成的。
针对不同原因造成的十二指肠水平段受压变窄，治疗方法也有所不同。
下面将介绍几种常见的治疗方法。
1.手术治疗：对于由肿瘤、瘢痕形成或梗阻导致的十二指肠水平段受压变窄，手术是主要的治疗方法之一、手术的目的是通过切除肿瘤或瘢痕组织来缓解受压变窄。
手术方法包括开腹手术和腹腔镜手术，选择哪种方式主要取决于患者的具体情况。
手术后，患者需要注意伤口的护理和术后康复。
2.内镜治疗：内镜治疗是一种非侵入性的治疗方法，适用于轻度或中度的十二指肠水平段受压变窄。
内镜治疗可以通过扩张受压变窄处的十二指肠，恢复其正常的通畅度。
常用的内镜治疗方法包括气囊扩张术和支架植入术。
气囊扩张术是通过在受压变窄处充气的气囊进行扩张，而支架植入术则是将金属或塑料支架放置在受压变窄处，以维持其通畅度。
3.药物治疗：药物治疗主要是用于缓解十二指肠水平段受压变窄引起的症状，如消化不良、腹痛、恶心等。
常用的药物包括抗酸药、抗生素和止痛药等。
抗酸药可以减少胃酸的分泌，缓解胃酸对受压变窄处的刺激；抗生素可以预防或治疗受压变窄处的感染；止痛药可以缓解腹痛症状。
4.饮食调理：对于轻度的十二指肠水平段受压变窄，饮食调理可以帮助缓解症状，并减轻对胃肠道的刺激。
建议患者避免辛辣食物、油腻食物和过热或过冷的食物，避免吃得过饱或过饿，保持饮食的规律和均衡。
此外，患者应该嚼食细碎的食物，尽量避免硬质食物。
5.中医调理：中医治疗可以根据十二指肠水平段受压变窄的原因和患者的病情，采用针灸、中药煎剂、按摩等治疗方法来恢复肠道的功能。
中医认为，通过调理人体的阴阳平衡和气血运行，可以促进十二指肠的修复和恢复正常的通畅度。
无论选择哪种治疗方法，都需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
在治疗过程中，患者应与医生密切合作，按医生的建议进行治疗和康复。
胆道内支架置入术(详细讲解)
胆道内支架置入术梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。
目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。
不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。
对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。
且引流导管容易在短期内脱落。
肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。
（一）适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。
2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞（二）禁忌症同PTBD（三）使用器具胆道支架以自膨式支架为首选。
胆道内支架的选择（1）塑料内涵管（plastic stent）塑料内涵管常用材料有特氟纶（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percufl ex。
塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。
对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。
其参考材料不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很快在管腔内沉积，内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。
塑料内涵管并发胆管炎该率高，发生率达20%-41%(重新查文献)：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。
由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大，并发症多，所以一般在内镜下置放。
经肠镜金属支架植入术治疗克罗恩病所致回肠梗阻1例
Ca s e R e po r t病例报告经肠镜金属支架植入术治疗克罗恩病所致回肠梗阻1例克罗恩病（C r ohn ’s D i s eas e ）并非临床少见病，首选治疗方法为口服5-氨基水杨酸类制剂，重者可加用激素和免疫抑制剂。
当患者并发肠梗阻时，目前的做法是行外科手术。
由于此病的顽固性，临床常常会出现反复手术，反复肠梗阻的情景。
结果是小肠越切越短，最后出现短肠综合征而无法收场[1]。
因此，一直以来克罗恩病并发肠梗阻是内外科医生棘手的难题[2]。
本文报道了1例经肠镜植入金属支架治疗克罗恩病并发回肠末端梗阻的病例，随访1年效果良好。
1病例患者，男，32岁。
因反复腹痛伴排气排便减少5年、加重1个月于2005年12月30日入本院。
患者于1999年11月因右下腹痛在当地医院考虑“慢性阑尾炎”而行手术治疗，术中见阑尾与周围肠黏膜轻度粘连，但术后阑尾病理结果基本正常。
术后腹痛非但不缓解，反而排气、排便减少，伴肠鸣音异常活跃，症状反复发作。
当时无恶心、呕吐和发热。
于2000年4月在当地医院诊断为“阑尾切除术后肠粘连、巨结肠”而行手术松解术，术中发现回肠末段变形明显，肠腔变窄并有纤维增生和硬化，行末段回肠切除，回肠－盲肠吻合术。
术后腹痛等症状明显缓解。
入院前1个月患者再次出现上诉症状，当地医院给予抗炎补液等治疗后，腹痛不缓解，反复发作，间隔时间越来越短，而每次发作持续时间延长，为进一步诊治收入我科。
发病以来体重明显减轻，身高178cm ，而体重最低时仅45K g （平素体重60Kg ）。
体格检查：发育正常，消瘦明显，锁骨、肋骨因消瘦而突出（见图）。
舟状腹，未见胃肠型及蠕动波，右侧中腹部可见陈旧性纵行手术疤痕，皮下可触及一个硬结。
李闻卢忠生彭丽华杜红（中国人民解放军总医院消化科，北京，100853）右侧腹部有压痛，未触及包块。
肠鸣阵发性亢进、活跃。
腹部X 线平片（2005年11月16日）：见小肠多发液气平面，诊断不完全性肠梗阻。
胰十二指肠切除术后胰肠吻合口狭窄一例
功 率约为 ８ ％ ～４ ０ ％ ，近来 Ｍ ｅ ｎ ｏ ｎ 等 报道 采用单气囊小肠镜 顺利进入输 入肠襻行胰 管 口狭窄扩张 及支架植 入取得成功 ，
可惜该文献仅 为个例 报道 。 绝 大多数情 况下 ，手术往往 不可 避免 ， 再次手术 可根据 具体情况选用切开修复原胰肠吻 合 口 或胰管纵行切 开 、 胰 管空肠吻合 （ Ｐ ｕ ｅ ｓ ｔ ｏ ｗ 手术 ） 。 手术操作 并不 困难 ，果断 选择手术 治疗常常 是明智的 选择 。
Ｍｅ ｎ ｏ ｎ ＫＶＮ， Ｓ ａ ｎ ａ ｋ ａ Ｍ． Ｓ ｕ ｃ ｃ ｅ ｓ ｓ ｆ ｕ ｌ ｓ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ — ｂ ａ ｌ ｌ ｏ ｏ ｎ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ
引流 ， 尽 可能 将支撑管深插入胰管 内，牢牢 固定 支撑管 ，使
其尽 可能长期 留置 ，对于预防胰管 口狭窄至 关重 要 。因为如 果不 留置支撑 管 ，胰管 口会 不同程 度的收 缩狭 窄 ，加上 肠 液 、胆汁返 流至胰 管内 ，往 往会引起胰 腺炎发作 。 对于胰管 口狭 窄的治疗 ，内镜技 术成熟的单位可尝试 采 用Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ内镜下扩张胰 管开 口或 植入支架 ，事实上十 二指肠
参考文献
【 １ ］ Ｐ ｏ ｒ ｔ ｅ ｒ ＧＡ， Ｐ ｉ ｓ ｔ ｅ ｒ ｓ Ｐ Ｗ， Ｍａ ｎ ｓ ｙ ｕ ｒ Ｃ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｃ ｏ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ｕ ｔ ｉ ｌ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
ｉ ｍｐ ａ ｃ ｔ ｏ ｆ ａ ｃ ｌ ｉ ｎｉ ｃ ａ ｌ ｐ ａ ｔ ｈｗａ ｙ ｆ ｏｒ ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｕ ｎ ｄｅ ｒ ｇ ｏ ｉ ｎ ｇ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ —
并值得推 荐使用 ， 根据胰 管直径选择是否放置支撑管 ， 胰管
1例EVAR术后支架感染合并全身感染病人行自体深静脉原位重建术的护理
1例E V A R 术后支架感染合并全身感染病人行自体深静脉原位重建术的护理丁丽丽,虞 奋摘要 总结1例腹主动脉瘤腔内修复术后(E V A R )支架感染合并全身感染病人行自体深静脉原位重建术的护理:术前预防瘤体破裂㊁积极控制感染预防休克的发生;术后做好生命体征的监测及专科观察,严格消毒隔离预防再感染发生,做好血压的控制㊁疼痛的管理,给予营养支持㊁手术伤口的护理及引流的观察,并实施心理护理;严防移植物破裂㊁吻合口瘘及下肢静脉高压的发生㊂经过积极的治疗和护理,病人术后感染控制,伤口恢复良好,未出现严重的并发症,康复出院㊂认为E V A R 术后支架感染合并全身感染的病人病情危急,基础情况差,感染面积广,死亡率高;自体深静脉原位重建术式复杂,该手术方式对治疗和护理要求高,通过全程的管理能有效提高病人术后生存率,减少感染及并发症的发生㊂关键词 感染性腹主动脉瘤;腹主动脉瘤腔内修复术;自体静脉原位重建术;感染休克;护理K e yw o r d s i n f e c t e da b d o m i n a l a o r t i c a n e u r y s m ;e n d o v a s c u l a r a n e u r y s mr e p a i r ;a u t o g e n o u s v e i n r e c o n s t r u c t i o n i n s i t u ;i n f e c t i o n s h o c k ;n u r s i n gd o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2024.09.047 腹主动脉瘤腔内修复术(e n d o v a s c u l a r a n e u r y s m r e pa i r ,E V A R )因创伤小㊁死亡率和并发症发生率低,而广泛应用于腹主动脉瘤的治疗㊂相对于支架引起破裂㊁内漏㊁移位等并发症,支架移植物感染发生率较低,而一旦发生支架内感染,病人预后极差,病死率极高[1]㊂腹主动脉瘤瘤壁细菌定植后,破坏瘤壁结构,血管壁与移植物之间的腔隙,抗生素难以达到有效作用浓度,这常导致感染难以控制[2]㊂破溃后引起大出血,及感染易移行并发全身性感染是主要致死原因㊂目前针对感染性腹主动脉瘤病人情况,治疗方式主要包括抗生素治疗㊁原位血管重建手术㊁解剖外血管旁路(腋-股动脉人工血管重建㊁后腹膜外旁路血管重建)㊁腹主动脉腔内隔绝术等[3],而对移植物感染,外科手术清除感染组织更有优势㊂腋-股动脉搭桥将移植物与感染灶彻底隔离可降低复发及再感染率,但有较高的腹主动脉残端破裂发生率(约20%)及截肢率(20%~70%)[4];腹膜后解剖外血管旁路实施要求感染范围较为局限,如感染蔓延至腹膜后则无法再施行这一手术[5]㊂研究表明,使用特殊处理的人工血管再感染概率仍较高[6-7]㊂目前使用同种异体材料效果显著,但难以获得且价格昂贵㊂应用病人自体静脉进行原位血管重建再感染的风险低(<6%),同时自体静脉移植物具有较高的5年通畅率(75%~90%)以及较低的远期截肢率(2%~7%)[8]㊂但该术式国内诊疗经验极少,且此类病人病情凶险,术式难度高,对手术期护理要求严格㊂我科2023年6月9日收治1例腹主动脉瘤支架植入感染合并全身感染的病人,行自体静脉原位重建术,术后经过多学科合作及精准的护理恢复良好,术后19d 病情作者简介 丁丽丽,护师,本科,单位:200032,复旦大学附属中山医院;虞奋单位:200032,复旦大学附属中山医院㊂引用信息 丁丽丽,虞奋.1例E V A R 术后支架感染合并全身感染病人行自体深静脉原位重建术的护理[J ].全科护理,2024,22(9):1779-1782.稳定出院㊂现将护理总结如下㊂1 临床资料1.1 病例介绍病人,男,60岁,于2023年2月27日因腹主动脉瘤于外院行E V A R 术,术后恢复良好㊂出院后1个月突发发热㊁腹痛㊁腰痛,考虑腹主动脉瘤术后感染,于4月12日入外院行抗感染治疗,症状改善后5月13日出院㊂2d 后再次出现发热㊁腹痛㊁腰痛㊁全身乏力,再次入院对症处理,血培养示高毒力肺炎克雷伯菌㊂使用亚胺培南他丁钠㊁多黏菌素B ㊁卡泊芬净抗感染治疗,行C T 检查示腹主动脉支架术后,支架周围,腰2㊁腰3椎体周围及两侧腰大肌感染伴多发脓肿形成,累及腰2㊁腰3椎间盘㊂治疗后较前缓解,入院期间体重减轻15k g㊂于6月9日为行手术入我院,既往有高血压㊁2型糖尿病18年余㊁冠心病史㊂入院查体:体温37.1ħ,脉搏102/m i n ,血压122/82mmH g,脉搏血氧饱和度(S p O 2)98%,体质指数(B M I )18.3k g /m 2,四肢活动好㊂病人主诉腰椎及双下肢疼痛,翻身困难,右小腿有10c mˑ5c m 感染灶,表面结痂,周围皮肤红肿,皮肤温度高,完善各项检查㊂当日下午入重症监护室(I C U )观察,第3天由血管外科联合普外科行腹主动脉瘤切除+后腹膜清创+腰大肌脓肿引流+自体股静脉移植术㊂术中发现十二指肠与瘤壁粘连予分离,打开瘤体取出支架,瘤壁及血栓脓液送培养㊂后腹膜㊁腰大肌予抗生素冲洗;术中出血量为2000m L ,输血约1000m L ㊂术后生命体征平稳,6d 后由I C U 转回病房㊂术后10d 病情稳定,行左小腿清创术,于术后19d 恢复良好出院㊂1.2 术式特点手术主要过程:切开双侧大腿内侧游离股浅静脉,上缘至股深静脉,下缘至腘静脉分支处,双侧股浅静脉横断,取材后倒置,近端剪口拼接缝合呈 Y 型分叉型移植物,备移植㊂后阻断腹主动脉㊁双侧髂总动脉㊂切除感染灶,将静脉移植物近端与腹主动脉近端行端端吻合,远端与双侧髂总动脉行端端吻合,后松开阻断㊂再行后腹膜㊁腰大肌切开清创,使用大网膜修剪覆盖移植物㊂原位血管重建更加符合腹主动脉瘤解剖和血流动力学特点㊂自体移植物相对于人工血管,再感染的概率更低㊂使用股浅静脉相较于大隐静脉,其强度更高,管径更大(1.0~1.5c m),更适合主动脉的重建㊂对于此严重全身感染且营养状态差的病人,使用自体股浅静脉作为移植物,为最优选择㊂术前下肢静脉超声检查病人双下肢深静脉通畅,可以进行取材㊂为防止静脉承受动脉压力出血,对取材静脉侧缝扎及拼接缝合2条静脉均要仔细㊂静脉倒置进行端侧吻合符合血流动力学[9]㊂将带蒂大网膜移植物进行包绕,从而进一步增强其抗感染及毒素吸收能力㊂研究表明,带蒂的大网膜覆盖移植物与生物重建一样重要[10]㊂该术式难度极高,手术时间长达6~8h,术中阻断血管时间要求严格,要保证出血量少的情况吻合血管,且感染面积大,清创难度高㊂此术式在抗再感染方面占有优势,术后严防并发症的发生能有效提高病人生存率㊂2护理2.1术前护理2.1.1预防瘤体破裂病人感染面积大,感染灶累及腰椎以及后腹膜,疼痛感剧烈,疼痛会增加腹部压力,也可能导致血压的升高,进一步增加瘤体破裂的风险㊂重视病人主诉,分析疼痛原因,及时通知医生,必要时使用止痛药物,病人安静状态无疼痛,未干预㊂指导病人绝对卧床休息,床上进行大小便,避免做剧烈咳嗽㊁用力排便等增加腹内压的动作,翻身幅度要慢㊂密切监测生命体征,病人入院生命体征稳定,血压122/82mmH g,收缩压波动在113~131mmH g,控制良好㊂拟第3天手术,予以禁食㊂外出检查时医生予以陪同,避免发生意外,病人配合良好,未发生瘤体破裂㊂2.1.2控制感染,做好术前准备术前及时监测病人体温,体温变化反映病人感染进展,病人入院体温波动在36.5~37ħ,体温未发生明显升高㊂监测血培养为阴性,病人感染目前较稳定,予亚胺培南他丁钠0.5g㊁多黏菌素B50ˑ104I U抗感染治疗㊂保持床单位的整洁㊁干净,做好日常的口腔护理,予擦身保持身体清洁㊂病人腰椎感染严重,翻身幅度宜慢㊂遵医嘱准备术中用药利福平㊂术前予以1000 m L生理盐水行大量不保留灌肠,做好肠道准备,灌肠时无不适;手术区域备皮,病人为腹部以及双侧大腿内侧区域备皮,上至双侧乳头,下至膝下㊂2.1.3休克的预防和护理监测病人生命体征,若脉搏>100/m i n或不能触及;尿量<0.5m L/(k g㊃h)或无尿;收缩压<90 mmH g;脉压差<30mmH g;四肢湿冷㊁胸骨部位皮肤指压试验阳性(再充盈时间>2s);皮肤花斑㊁黏膜苍白或发绀[11],应识别早期休克并及时干预,否则病情会迅速进展甚至危及生命㊂本病人入院后生命体征稳定;无意识的改变,未出现乏力倦怠及意识不清等情况;监测病人的尿量,记录24h出入水量:入院24h入水量为1020m L,出水量均为尿量为1255m L,无明显异常㊂必要时测量中心静脉压(C V P),监测血容量的变化㊂及时检验血常规,评估病人是否有贫血以及出血征象,病人入院监测血红蛋白87g/L,红细胞计数为2.95ˑ1012/L,较前无明显降低(为中度贫血);观察粪便色质量,予粪常规检测,病人粪常规无隐血,未发生肠瘘等异常㊂感染控制良好,无出血情况,未发生休克㊂2.2术后护理2.2.1术后生命体征监测,专科体征观察术后转入I C U病房,给予心电监护,密切观察病情变化和各项生命体征,及时记录脉搏㊁氧饱和度㊁呼吸㊁血压㊁意识㊁瞳孔㊁出入量情况等㊂术后病人生命体征平稳,6d血压维持在(102~122)/(56~69) mmH g㊂既往高血压史,术后6天血压升至150/80 mmH g,使用降压药乌拉地尔100m g,予4m L/h维持,血压控制在136/78mmH g;用药过程中结合预警值动态调整药物泵入剂量,达到预定目标值后行维持剂量泵入;术后10d控制收缩压在130mmH g,后改为口服β受体阻滞剂倍他乐克25m g,血压控制良好㊂术后72h准确记录24h出入量,观察尿量㊁尿密度㊁p H值及尿色,尿量过多时需注意纠正电解质紊乱,尿量小于30m L/h,须及时查明原因㊂本病人术后3d 24h尿量为1200~2170m L,色清,术后3d肌酐由142μm o l/L恢复正常,无肾脏低灌注情况㊂病人术中出血量大,严密监测血红蛋白,术后3d血红蛋白由66 g/L降至49g/L(为严重贫血),有出血倾向,予输血;严格执行输血制度,严密监测输血不良反应,监测病人血红蛋白变化;病人未出现输血反应,连续输血3d后血红蛋白升至69g/L,术后10d升至91g/L,贫血纠正;充分补液,术后6dC V P维持在7~11c mH2O,未出现血容量不足,无出血倾向㊂观察病人双下肢的相关指标,包括皮肤颜色㊁疼痛感㊁皮肤感觉㊁皮肤温度㊁动脉搏动情况等;出现明显的疼痛感㊁下肢冰凉㊁皮肤苍白等症状,则考虑可能出现动脉栓塞,此时应尽快通知主治医生[12]㊂病人双下肢活动良好,双下肢皮肤颜色㊁温度良好,也无低灌注缺血等情况㊂2.2.2手术伤口护理,引流液的观察术后抬高床头30ʎ,减轻腹部张力,有效减轻腹部疼痛,有利于伤口引流㊂腹部使用腹带进行包裹,避免活动时伤口裂开;术后病人留置引流管2个,分别为腹膜后引流管和腹腔引流管,做好标记,使用高举平台法进行妥善固定㊂保持引流管通畅,术后当日每隔1h 挤压1次引流管,观察记录腹部引流液的色㊁量㊁性质气味等,若引流出大量鲜红色的液体,每小时大于50 m L,24h引流液为800~1000m L,病人出现心率快,血压下降,尿量少,甲床㊁口唇㊁眼结膜苍白,意识淡漠等休克症状,提示有活动性出血[13],应及时识别出血征象㊂病人术后10h2条引流管的引流量分别为130m L 和80m L㊂术后2d24h引流液量维持在75~80m L,均为血性,术后6d引流液维持30~85m L的淡血性,术后14d转为黄色,未出现异常出血㊂伤口每日换药,保持敷料清洁㊁干净㊂术后12d引流液细菌培养均为阴性㊂倾倒引流液时严格消毒隔离,避免上行感染,保持引流负压球的负压,保证有效引流㊂小腿清创术后留置负压引流管,维持负压在-0.06~-0.04m m H g,伤口引流情况良好㊂2.2.3严格消毒隔离,预防再感染发生保持病房环境及床单位的整洁㊁干净,定期消毒,加强病房通风㊂严格落实消毒隔离制度,在接触病人前后,严格进行手消毒㊂与感染的病人分开放置,避免交叉感染㊂指导病人术后深呼吸和进行有效咳嗽,予盐酸氨溴索等药物予雾化吸入,促进痰液咳出;加强基础护理,每日予以口腔护理,预防坠积性肺炎的发生;每隔2h翻身1次,预防压力性损伤㊂动态检测体温和血常规的变化,术中送检血管壁组织,病理监测为急慢性炎症细胞浸润,泡沫细胞反应,伴慢性渗出坏死㊂病人术后予抗生素亚胺培南西司他丁钠0.5g(每隔12h1次)及硫酸多黏菌素B50ˑ104I U(每隔12h1次),联合抗感染治疗,术后6d体温波动在36.5~37.7ħ,术后7d查白细胞降至6.35ˑ109/L,高敏感C反应蛋白由199.8m g/L降至101.7m g/L,感染控制良好,用药期间无不良反应㊂出院后继续行感染治疗1个月,指导病人用药护理㊂2.2.4疼痛的管理病人手术范围为腹部以及上下肢大腿区域,手术创伤大㊂术后使用硬膜外止痛泵,予妥善固定,指导病人止痛泵规范的使用方法㊂密切观察疼痛的部位㊁性质㊁持续时间,重视病人主诉,使用疼痛数字评估量表(N R S)进行疼痛的评估,疼痛严重予其他方式予以干预㊂病人术后疼痛评分4分,疼痛严重,使用止痛泵,病人疼痛降低为2~3分㊂倾听病人对疼痛的主诉,多与其沟通,分散注意力,提高其疼痛耐受力㊂病人因疼痛拒绝翻身㊁咳痰,告知其重要性后,病人配合良好㊂2.2.5营养支持治疗病人住院时间长,全身感染持续时间久,根据营养评分量表(N u t r i t i o n R i s k S c r e e n i n g2002,N R S 2002),病人属于严重营养不良;手术致机体消耗进一步增加㊂研究表明,术后早期合理营养支持可以促进免疫功能恢复,改善炎症反应,降低感染率[14],术后进行营养支持至关重要;手术易导致胃肠功能紊乱,禁食禁水,术中放置胃管胃肠降压降低肠道内压力,观察胃液的色㊁质㊁量,术后6d24h胃液由505m L减少为55m L㊂经我院营养科会诊,术后予全肠外营养(t o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n,T P N)治疗,治疗期间严格对中心静脉置管(C V C)进行消毒,遵循S A S H[(生理盐水, S),给药(A),生理盐水(S),肝素盐水(H)]原则正确进行冲封管,预防导管堵塞以及感染的发生[15]㊂术后4d予白蛋白30g(每天1次),予纠正低蛋白血症㊂病人既往有糖尿病史,手术易导致应激性的血糖增高[16],入院糖化血红蛋白为7.1%,术后予甘精胰岛素10I U(每天晚上)治疗,血糖控制在12~15mm o l/L,经内分泌科会诊,使用长效胰岛素诺和龙14I U(每天晚上)治疗,后每日监测血糖,血糖波动在7.6~12.6 mm o l/L,做好胰岛素的管理㊂指导病人循序渐进进行床上活动,促进胃肠功能恢复,病人术后第5天排气,第11天予拔除胃管,第12天可经口进流质,后逐渐增加饮食量㊂治疗过程中及时动态评估并调整营养支持计划,术后病人总蛋白由33g/L升至55g/L,白蛋白由18g/L升至34g/L,营养状况好转㊂2.2.6并发症观察与预防腹主动脉瘤切除手术专科并发症有出血㊁吻合口瘘㊁感染㊁动脉栓塞㊁严重者出现移植物破裂等,术后常规并发症有肺不张㊁坠积性肺炎㊁压力性损伤㊁深静脉血栓等;该创新式手术近期最大的风险是移植物破裂㊁吻合口瘘㊁后期有移植物闭塞的可能;由于股浅静脉的移植,术后可能发生下肢静脉高压约15%[3],出现下肢肿胀,严重者甚至出现筋膜室综合征,需要切开减压;静脉壁受损,更易导致下肢深静脉血栓的形成㊂术后避免血压波动导致吻合口破裂,遵医嘱使用降压药物,根据预警值动态调整,将血压维持至合理范围㊂每小时巡视观察评估切口渗血及引流液情况,告知病人勿用力咳嗽㊁排便等增加腹内压动作,每班交接病人排气排便情况,降低破裂的风险,注意病人主诉,评估意识状态㊂术后病人未出现脉搏细速㊁无明显诱因的腹痛,引流量正常,术后3d查C T移植物愈合良好,无吻合口瘘㊂根据C a p r i n i风险评估量表,病人术后评分为6分为高风险㊂术后指导病人正确使用防血栓弹力袜通过梯度压力作用促进静脉回流,卧床期间抬高双腿,增加静脉回流,预防双下肢水肿[17]㊂病人术后6d双下肢出现1度肿胀,1周后好转㊂左小腿感染无法使用弹力袜,指导行踝泵运动㊁屈伸动作;术后使用低分子肝素钠4100I U(每天2次),有效预防血栓形成,预防下肢动脉栓塞以及深静脉血栓,使用时观察其出血征象,注意引流液的色质量,注意皮肤㊁黏膜是否有散在出血点,观察尿液及粪便颜色,发现异常及时对症处理㊂用药期间加强对出凝血时间的监测,术后1d凝血酶原时间(A P T T)30.6s,术后3dA P T T为23.4s,后期均为正常㊂住院期间病人未发生下肢深静脉血栓(D V T),无异常出血㊂随时间的延长,后期移植静脉会逐渐血管壁增厚而动脉化,告知病人出院后3个月㊁每半年1次定期随访,行C T检查,预防出现狭窄甚至闭塞㊂2.3心理护理病人因感染反复入院,且感染灶持续扩散,反复腹痛,累及腰椎感染,导致翻身困难,病情每况愈下,手术难度大,病人心理负担重㊂术前进行疾病宣教及术前指导,减轻焦虑情绪和对手术的担心,以提高病人配合度㊂术后鼓励病人表达内心感受,认真倾听,并进行针对性疏导㊂给予病人积极的鼓励和正向的引导,提高病人战胜疾病的信心,更好地配合治疗㊂让病人参与到医疗决策中,增加护患信任㊂做好术后疾病恢复的相关知识宣教,提高病人的认知和行为能力,加速手术康复㊂4小结腹主动脉瘤腔内修复术后支架感染死亡率高,本案例病人存在严重全身感染,全身基础情况差,营养状况差,基础疾病多,手术风险大,对治疗提出极大挑战,使用的术式新颖,难度大,对护理要求更高㊂术前预防瘤体破裂,控制感染,避免休克发生;术后做好生命体征的监测,加强专科体征的观察,严格消毒隔离预防再感染发生,做好血压的控制㊁疼痛的管理,给予营养支持㊁手术伤口的护理及引流液的观察,预防并发症的发生,实施心理护理㊂最终病人感染控制,术后伤口恢复良好,营养状况较前好转,未发生移植物破裂㊁吻合口瘘㊁继发感染及下肢静脉高压等并发症㊂参考文献:[1]殷恒讳,王冕,李梓伦,等.腹主动脉瘤腔内修复术后支架感染诊治分析[J].中华医学杂志,2016,96(30):2410-2414.[2]师天雄,胡锡祥,缪健航.主动脉覆膜支架腔内隔绝术后并发感染3例[J].中国血管外科杂志(电子版),2009,1(2):120-121. [3]林长泼,符伟国.感染性腹主动脉瘤的诊疗进展[J].中国普通外科杂志,2020,29(6):654-658.[4] K A NCD,L E E H L,L U OCY,e t a l.T h e e f f i c a c y o f a o r-t i c s t e n tg r a f t s i nt h e m a n a g e m e n to fm y c o t i c a b d o m i n a l a o r t i ca n e u r y s m-i n s t i t u t ec a s e m a n a g e m e n t w i t h s y s t e m i cl i t e r a t u r ec o m p a r i s o n[J].A n nV a s cS u r g,2010,24(4):433-440.[5]肖占祥,陈浩,戚悠飞,等.腹膜后解剖外旁路术治疗感染性腹主动脉瘤[J].中国血管外科杂志(电子版),2015,7(3):163-165;169.[6] B A T T M,J E A N-B A P T I S T E E,O'C O N N O R S,e t a l.I n-s i t ur e v a s c u l a r i s a t i o nf o r p a t i e n t sw i t ha o r t i c g r a f t i n f e c t i o n:as i n g l ec e n t r e e x p e r i e n c ew i t h s i l v e r c o a t ed p o l ye s t e r g r af t s[J].E u r JV a s cE n d o v a s cS u r g,2008,36(2):182-188.[7] O D E R I C H GS,B OW E R T C,C H E R R Y K J,e ta l.E v o l u t i o nf r o m a x i l l o f e m o r a lt oi n s i t u p r o s t h e t i cr e c o n s t r u c t i o nf o rt h et r e a t m e n t o f a o r t i c g r a f t i n f e c t i o n sa tas i n g l ec e n t e r[J].J V a s c S u r g,2006,43(6):1166-1174.[8]陈熹阳,赵纪春.感染性腹主动脉瘤的诊断和治疗进展[J].中国普通外科杂志,2020,29(6):659-663.[9]蔡凯帅,林少芒,李国林等.自体静脉移植治疗肱动脉-腋动脉电损伤1例[J].中国血管外科杂志(电子版),2022,14(1):73-75.[10] OW E N K,W I L S H AW SP,H O M E R-V A N N I A S I N K A M S,e t a l.A s s e s s-m e n t o f t h ea n t i m i c r o b i a la c t i v i t y o fa c e l l u l a rv a s c U l a rg r a f t s[J].E u r JV a s cE n d o v a s cS u r g,2012,43(5):573-581.[11]屈纪富,姚元章,李银燕,等.从临床误区谈创伤性休克的早期识别与规范救治[J].临床误诊误治,2015,28(7):57-60. [12]沈晟,郭大乔,符伟国.腹主动脉瘤腔内修复术后的并发症[J].中国现代手术学杂志,2007(2):153-156.[13]崔海潮,边明星.腹部手术后腹腔出血的临床诊治[J].实用临床医药杂志,2014,18(7):132-133.[14]刘丽杰,李淑霞,卫建宁.大肠癌快速康复术后患者自我管理效能与整体营养状况的相关性分析[J].护理学报,2018,25(2):70-73.[15]蒋雪映,梁桂花,盘雪莹,等.中心静脉置管堵管原因与护理进展[J].齐鲁护理杂志,2015,21(9):57-59.[16]李梅英.危重症患者高血糖护理及血糖调控对预后的影响评价[J].实用临床护理学电子杂志,2016,1(9):19.[17]辛世杰,李凤贺.下肢静脉高压肿胀诊断及治疗[J].中国实用外科杂志,2021,41(12):1360-1365.(收稿日期:2023-09-08;修回日期:2024-04-28)(本文编辑卫竹翠)。
介入手术相关记录模板
术后小结—肝癌基本信息：XX手术名称、方式：肝动脉腔内栓塞术+腹腔动脉化疗灌注术麻醉方式：局部浸润麻醉手术经过：术中详见手术记录。
术程顺利，术中患者生命体征平稳。
术中出血约10ml，术后患者安返病房。
术后诊断：直肠癌切除术后、肝转移性恶性肿瘤术后处理及注意事项：注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，并注意监测各项生命体征，行护肝、镇痛、镇吐等对症治疗。
患者今日上午局麻在介入手术室行经右股动脉穿刺插管肝动脉栓塞化疗术，术程顺利，无并发症。
详情见手术记录。
注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，并注意监测各项生命体征，行护肝对症治疗；术后诊断：肝癌。
患者今日上午在介入手术室行局麻下经右股动脉穿刺插管肝动脉化疗术，术程顺利，无并发症。
详情见手术记录。
注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，右下肢制动８小时，并注意监测各项生命体征，行护肝对症治疗。
患者今日凌晨急诊全麻在ＤＳＡ室行腹主动脉及双侧髂动脉取栓及右侧髂动脉成型术，术中切开双侧股动脉，取出大量血栓，并于右侧髂动脉植入２枚血管支架，术程顺利，无并发症，术毕安抚病房，行抗凝、抗炎、保护肾功能等对症治疗，监测生命体征。
患者今日上午在介入手术室局麻下行经皮穿刺左下肢静脉曲张泡沫硬化治疗术，术程顺利，无并发症。
详情见手术记录。
注意观察穿刺点情况和侧足背动脉搏动，左下肢制动２小时，并注意监测各项生命体征，行抗血小板等对症治疗。
患者今日上午局麻在介入手术室行经左下肢静脉造影及下腔静脉滤器置入术，术中见左下肢深静脉大量血栓形成，于下腔静脉内置入一枚腔静脉滤器，术程顺利，无并发症。
详情见手术记录。
注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，并注意监测各项生命体征，行抗凝，溶栓对症治疗。
肾造瘘患者今日上午在介入手术室局麻下行经皮穿刺右肾造瘘置管术，术程顺利，术中于右肾及输尿管上段置入一枚１０Ｆ多侧孔引流管，无并发症。
详情见手术记录。
术毕安返病房，平卧２４小时，注意观察穿刺点及引流管情况，并注意监测各项生命体征，行止血对症治疗。
内镜下十二指肠支架置入术的护理
３ ． １ 术前护理 ３ ． １ ． １ 心理护理 ： 胃出 口梗 阻的患者 一般 情 况差 ， 严重 的恶
３ ． ３ 术后护理
３ ． ３ 。 １ 饮食护理 ： 术后２ ｈ可进 温凉 的流质食 物 ， 如米汤 、 脱 脂 牛奶 等 ， 逐渐过 渡到半 流质食 物 ， 如粥 、 烂 面条 、 蒸 蛋等 ， 注 意补充足够 的营养 ， 食物 温度应适 中， 不宜太 烫太 冷 ， 防 止支 架 移位 。
３ 护 理
痛 ， 准确评估腹 痛的性 质 、 程度 ， 给 患者 及家属解 释腹 痛 的 原因及 过程 ， 一般 能忍受无需特殊处理 ， １ — ２周腹痛减轻或消 失， 严重者使用镇痛药 。 ３ ． ３ ． ２ ． ２ 出血 、 穿孔 ： 狭窄部位 的组 织一 般较脆 ， 加上 支架的 挤 压术后 可能 出现 出血 、 穿孔 ， 密切 观察患 者 的面 色 ， 监 测生
２ 结果
放置 牙垫 ， 让 口水 自然流 出 ， 严 密观察 患者麻 醉情况 ， 监测生
命体征 的变化 ， 时刻保 持呼吸道通畅 ， 发 现异 常及 时处 理。 ３ ． ２ ． ２ 护理配合要点 ： 内镜下手 术 对护 理配 合要 求很 高 ， 医 生使用 内镜 时注 意力 集中在 显示屏及 Ｘ线图 片上 ， 护士使 用 内镜 附件要与 医生 配合 默契 ， 正确 理解 医生意 图 ， 眼到手到 。 Ｃ Ｏ Ｏ Ｋ十二 指肠金 属支架 推送 时要 求护 士必 须稳住 导丝 ， 既 要 协助医生绷 紧导丝 ， 用力传送支架 推送 器 ， 又不能太用 力使 导丝滑脱 ， 用力的大小根据梗阻的严 重程度 、 医生推进 的速 度 及 护士的手感 而定 。支架 被推 送 至越 过 狭窄段 ， 根据 医生 的 指 令在 ｘ线定 位下释放支架 。
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我院第1例十二指肠支架植入术成功
患者郭某，胰腺癌至梗阻性黄疸PTCD术后半年余，肿瘤进展侵犯十二指肠降段、严重狭窄，不能进饮食已10余日，生存质量严重下降。
为改善患者生存质量及营养状态，2016-10-21于我院导管室行十二指肠支架植入术，经过顺利。
术后复查上消化道造影，支架扩张良好，造影剂通过顺畅，现患者已可以进软食。
十二指肠内支架置入术，是指应用内支架置入技术对狭窄十二指肠段进行扩张，使通道再建立的一种治疗方法。
十二指肠狭窄或梗阻以恶性病变居多，是胃、十二指肠以及周围脏器恶性肿瘤浸润、压迫所引起的常见并发症。
由于其直接引起进食障碍产生恶心呕吐等症状，因而严重影响了患者的生活质量，甚至使患者加速死亡。
更由于肿瘤性病变引起梗阻时往往已是病程进展晚期，常伴有腹水、腹腔粘连及转移，使姑息性胃、空肠改道引流手术风险增大，成功率降低。
而维持生命所需的胃肠减压、静脉内营养或经皮小肠置管营养使患者的生活质量低下。
十二指肠狭窄的内支架介入治疗，能够以非外科手术的方法，采用微创技术使狭窄及阻塞的胃、十二指肠再通。
它与传统外科手术相比，具有创伤微小、见效迅速、临床效果好、可重复操作等特点，因而易被医患双方所接受。
我院内三科已开展食道支架置入术多年、大肠支架置入术2年，而这一病例的成功，填补了我院十二指肠狭窄介入治疗的空白。