XXXX医院门诊满意度调查表

XXXX医院
门诊患者满意度调查表
尊敬的先生/女士：
您好！为提高门诊医疗服务质量，营造更好的就医环境，请您对本次就诊的经历予以客观评价，以便我们进行改进提高。

祝您健康快乐！
XXXX医院
一、就医背景（请在适当的□内打 ）
（一）、请问您是初次来本院看病？□1.是□2.否
（二）、请问您就诊的科别是？□1.内科□2.外科□3.妇产科
□4.儿科□5.眼科□6.眼科
□7.耳鼻喉科□8.口腔科□9.其它科（三）、您选择本院的原因？□1.亲友推荐□2.交通便利□3.不收红包
□4.地点适中□5.医疗设备佳□6.医院名气
□7.医术高明□8.服务态度好□9.习惯
□10.其它
（四）、您今天是如何挂到号？□1.互联网预约□2.人工电话预约
□3.现场预约□4.现场挂号
□5.未挂号□6.其它
二、您对本次就诊的医疗服务各项目的满意程度（请在适当的□内打 ）
满意程度
很
很可不不
满满接满满
意意受意意
5 4 3 2 1
（一）、医院环境设施方面
1.医院的交通便利，停车方便□□□□□
2.医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□□
3.空气调节(冷、暖气)适中，光线明亮□□□□□
4.等候座椅很舒适，座位足够□□□□□
5.各楼层有清楚明确的指示牌□□□□□
6.诊疗室及诊疗器具很干净□□□□□
7.干净清洁的卫生间□□□□□
8.地板及廊道干净清洁□□□□□
9.其它(请说明)：
1
满意程度
很
很可不不
满满接满满
意意受意意
5 4 3 2 1（二）、等候时间方面
1.您在等候挂号、划价收费的时间□□□□□
2.您在等候看病的时间□□□□□
3.医师为您看病的时间□□□□□
4.您在当日等候检验(查)的时间(如抽血、X光等) □□□□□
5.若有检验(查)，在等候报告结果的时间□□□□□
6.您在等候领药的时间□□□□□
7.另外安排时间检验(查)的等候时间(如CT、B超等) □□□□□
8.其它(请说明)：
（三）、工作人员的服务态度方面
1.导医工作人员服务态度□□□□□
2.挂号工作人员服务态度□□□□□
3.收费工作人员服务态度□□□□□
4.药房工作人员服务态度□□□□□
5.门诊医师态度亲切和善□□□□□
6.护理人员态度亲切和善□□□□□
7.检验(心电图、B超、X光、CT、核磁)人员服务态度□□□□□
8.急诊科工作人员服务态度□□□□□
9.其它(请说明)：
（四）、医疗过程
1.医师耐心倾听我的病情□□□□□
2.医师仔细诊察及详细说明病情□□□□□
3.医师的专业能力(医术)好□□□□□
4.医护人员尊重我的隐私□□□□□
5.护理人员详细说明看病的程序□□□□□
6.其它(请说明)：
（五）、服务结果
1.当我抱怨时，立即得到适当的处理□□□□□
2.诊疗后病症已改善□□□□□
3.药剂服用方式有详细说明□□□□□
4.您对本院门诊服务的整体感觉□□□□□2
5.其它(请说明)：
（六）、其它
1.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？
□1.再来本院□2.到其它医院□3.不一定 4.其它(请说明)：
2.当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医？
□1.愿意□2.不愿意□3.不一定 4.其它(请说明)：
3.您认为本院门诊最需加强的部份是什么？
(1)
(2)
三、个人基本资料（请在适当的□内打 ）
1.填表人：□1.病患本人□
2.亲友□
3.其它(请说明)：
2.性别：□1.男□2.女
3.年龄：
4.教育程度：□1.大专以上□2.高中□3.初中□4.小学□
5.不识字
5.居住地：□1.本市市区□2.本市农村□3.本市以外□4.本省以外
6.若您愿意我们进一步与您联系，请填写下列信息，我们将尽快依您的建议(意
见)回复。

您的姓名：地址：电话：
本次调查问卷时间年月日
3。