病历质量监控与管理
医院病历质量监控管理制度
一、目的与意义为了确保医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，本制度旨在建立和完善医院病历质量监控体系，规范病历书写、管理和应用，提高病历质量，确保病历内容的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。
二、适用范围本制度适用于医院所有临床、医技科室及相关部门，包括但不限于医师、护士、药剂师、检验师等医护人员。
三、制度内容1. 病历书写规范（1）病历书写应遵循《浙江省病历书写规范》和《病历书写规范》的要求，统一使用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
（2）门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
（3）低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名。
2. 病历质量管理（1）建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定。
（2）病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
（3）建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
（4）保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
（5）鼓励推行病历无纸化。
3. 病历质量控制体系（1）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级“病历质量控制体系”并定期开展工作。
（2）一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。
（3）二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
（4）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
（5）四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度一、目的和依据为了规范病历书写流程，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构的各级医务人员的病历书写和质量监控。
三、基本原则1.病历必须按照法律法规的规定进行书写，内容准确、完整、规范。
2.病历书写必须真实、客观、完整地反映患者的病情、治疗情况和医师的诊断、治疗决策等信息。
3.病历书写要注意保护患者的隐私，个人信息不可泄露。
4.病历书写要使用规范化的术语、格式和缩写，以确保病历的易读性和准确性。
5.病历书写要及时完成，不得拖延。
四、责任分工1.医院管理层负责确立病历质量监控制度，并制定相关政策和标准。
2.各科室负责监督和指导本科室医务人员病历书写的质量。
3.医务人员负责按照规定的要求进行病历书写，并配合病历质量监控的工作。
4.医务质量管理部门负责对病历进行质量抽查和监控，并提出改进建议。
五、病历书写质量监控措施1.抽查制度：医务质量管理部门每月随机抽查一定比例的病历，对抽查出的病历进行质量评估。
2.定期培训：医院定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写质量和规范化程度。
3.意见反馈：患者和家属可以通过医院的投诉渠道提出对病历质量的意见和建议，医院应及时回复和处理。
4.科室自查：各科室负责定期对本科室医务人员的病历进行自查，发现问题及时纠正。
5.专家评审：医务质量管理部门可以组织专家对病历进行定期评审，发现问题并提出改进建议。
六、病历质量监控结果处理1.对于病历质量合格的，予以表扬并记录在医务人员档案中，作为绩效考核的重要参考依据之一2.对于病历质量不合格的，医务质量管理部门应及时向医务人员进行反馈，并要求其进行整改。
3.对于问题严重的病历，医务质量管理部门可以依法进行处罚，并报请医院管理层作出相应决定。
4.对于反馈意见建议的病历，医务质量管理部门应及时对患者和家属的意见进行回复，并尽量满足其合理需求。
七、病历质量监控数据统计分析医务质量管理部门应定期对病历质量监控数据进行统计和分析，发现问题和趋势，并向医院管理层提出改进建议。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度第一章总则第一条为了提高住院病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院住院病历的质量监控与管理。
第三条住院病历质量监控与管理应遵循客观、公正、规范、科学的原则。
第四条住院病历质量监控与管理的责任主体为住院医师、主治医师、科主任、质控员及医院质量管理部门。
第二章住院病历质量监控组织与管理第五条成立住院病历质量监控小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
住院病历质量监控小组负责制定住院病历质量监控计划、评价标准、处理措施等。
第六条住院病历质量监控小组定期对住院病历进行质量评价，对存在的问题进行反馈，并提出改进措施。
第七条住院病历质量监控小组应定期向院领导报告住院病历质量情况，对重大医疗事故进行调查分析，并提出处理意见。
第八条各临床科室应设立质控员，负责本科室住院病历的质量监控与管理。
质控员应具备一定的临床经验和病历管理能力。
第九条住院医师、主治医师应严格按照病历书写规范和要求，认真书写住院病历，保证病历的真实性、完整性、准确性和及时性。
第十条科主任应加强对本科室住院病历质量的管理，定期组织病历质量讲评，提高医师病历书写水平。
第三章住院病历质量评价与控制第十一条住院病历质量评价应包括病历格式、病情描述、诊断、治疗、医嘱、辅助检查、手术记录、护理记录等内容。
第十二条住院病历质量评价标准应按照国家和地方的有关规定制定，并结合医院实际情况进行适时调整。
第十三条住院病历质量评价采用随机抽查、全面检查等方式进行，每月对一定比例的病历进行评价。
第十四条对评价中发现的问题，质控员应及时向住院医师、主治医师反馈，并提出整改要求。
住院医师、主治医师应按照要求进行整改，质控员应对整改结果进行跟踪检查。
第十五条对重复出现问题的病历，科主任应进行批评教育，并视情节轻重给予相应的处罚。
第四章住院病历质量管理与奖惩第十六条医院质量管理部门应建立住院病历质量管理与奖惩制度，对住院病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对住院病历质量低下的科室和个人进行批评和处罚。
医院病历质量质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国卫生法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师、护士任成员，负责本科室病历质量的监控和改进。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》及我院相关规章制度，确保病历书写规范、准确、完整。
2. 病历书写应清晰、工整，字迹不易辨认者应重写。
3. 病历内容应真实、客观，不得有伪造、篡改、遗漏等行为。
4. 病历书写时限：入院记录应在患者入院后24小时内完成；病程记录应在诊疗活动结束后及时完成。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行检查，对存在的问题进行通报、整改。
2. 各科室病历质量监控小组每月对本科室病历质量进行检查，发现问题及时整改。
3. 对病历质量问题的处理：对病历书写不规范、内容不准确、记录不完整等问题，责任人需进行整改，并接受相应的处罚。
五、病历归档与保管1. 病历归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历保管应遵循保密原则，防止病历丢失、损坏、泄露。
3. 病历电子化：鼓励各科室采用电子病历系统，提高病历管理的效率和安全性。
六、奖励与处罚1. 对病历书写规范、质量较高的医护人员给予表扬和奖励。
2. 对病历书写不规范、质量较差的医护人员，根据情节轻重，给予批评、通报批评、罚款等处罚。
3. 对严重违反病历书写规范，造成不良后果的，依法依规追究责任。
七、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院病历质量管理委员会负责解释。
2. 本制度如有未尽事宜，由医院病历质量管理委员会根据实际情况进行修订。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定1. 引言病历是医疗机构中重要的文书记录之一，对于确保医疗质量和提供优质医疗服务至关重要。
为了保障病历质量，医疗机构应建立完善的病历质量监控管理规定。
本文将详细介绍病历质量监控管理的原则、目的和具体措施，旨在提高病历质量，促进医疗机构的规范化发展。
2. 病历质量监控管理的原则病历质量监控管理应遵循以下原则：（1）合法性和规范性原则：病历质量监控管理必须符合相关法律法规，并且要求病历记录规范准确。
（2）全程性原则：病历质量监控管理要覆盖病历记录的全过程，从患者就诊到出院或治疗结束的全程都需要监控。
（3）全面性原则：病历质量监控管理要对病历记录的各个方面进行全面监控和管理，包括病历记录的完整性、准确性、规范性和及时性等。
（4）持续性原则：病历质量监控管理是一个持续的过程，需要定期监控和评估，及时发现问题并进行改进。
3. 病历质量监控管理的目的病历质量监控管理的目的是为了提高病历质量，确保病历记录的准确性和规范性，保障医疗服务的质量和安全。
具体目的如下：（1）及时发现和纠正病历记录中的错误和问题，避免对患者诊疗产生不良影响。
（2）规范病历记录的格式和内容，确保病历的完整性和准确性。
（3）提高医务人员对病历记录的重视程度，增强其责任感和专业水平。
（4）提供医疗质量的评价依据，为医疗机构的质量管理和绩效评估提供支持。
4. 病历质量监控管理的具体措施为了有效实施病历质量监控管理，医疗机构可以采取以下具体措施：（1）制定病历质量监控管理制度：医疗机构应制定明确的病历质量监控管理制度，明确病历质量监控的职责和要求，规范各个环节的操作。
（2）定期开展病历质量检查：医疗机构应定期开展病历质量检查，对随机选取的病历进行全面审查，发现问题并进行整改。
（3）建立病历质量评估指标体系：医疗机构可以建立科学合理的病历质量评估指标体系，对病历记录的完整性、准确性、规范性等方面进行评估。
（4）培训医务人员：医疗机构应开展相关培训，提高医务人员对病历质量监控管理的认识和操作能力，确保其能够正确记录和管理病历。
病历质量监控、评价、反馈制度
病历质量监控、评价、反馈制度病历质量是医疗机构提供优质医疗服务的基础，其准确、完整和规范性对于患者的诊疗结果和医疗质量都有着重要影响。
建立病历质量监控、评价和反馈制度，可以帮助医疗机构不断改进病历质量，提高医疗安全和患者满意度。
病历质量监控是指通过对病历进行定期或不定期的抽查和审核，来评估病历的准确性、完整性和规范性的过程。
其目的是及时发现和纠正病历中存在的问题，并从根本上提高病历质量。
在进行病历监控时，应注重以下几个方面的内容：1. 病历书写的规范性：包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、随访等内容是否完整、准确，并且按照规定的格式书写。
2. 病历数据的准确性：对于体温、脉搏、血压、呼吸、身高、体重等数据的记录，要求准确无误，以确保诊断和治疗的准确性和安全。
3. 病历信息的完整性：除了包括患者病史和体征检查结果外，还需要记录医生的诊断意见、治疗计划、药物处方和用药指导等重要信息，以方便医务人员之间的交流和患者的继续治疗。
4. 病历评价和反馈：对抽查的病历进行评价和反馈，并及时反馈给相关医务人员，指出存在的问题和改进建议，以推动医务人员提高病历质量。
病历质量评价是对病历质量的定性和定量分析，旨在了解医疗机构病历质量的整体水平和存在的问题。
其中包括以下几个环节：1. 定性分析：通过抽查病历，对病历准确性、完整性和规范性进行评价，以判断病历质量好坏。
2. 定量分析：通过统计分析，对病历中存在的问题进行数量化的评估，如漏诊率、误诊率、重复检查率等，以客观反映病历质量。
3. 专家评审：邀请相关学科专家对病历质量进行评价，以提供专业的意见和建议，进一步改进病历质量。
病历质量反馈是指将评价结果和改进建议及时反馈给相关人员，以促进医务人员不断提高病历质量的过程。
具体做法包括以下几个方面：1. 定期开展病历质量讨论会：每月或每季度召开专门的病历质量讨论会，邀请相关医务人员参与，共同总结和分析病历质量情况，提出改进建议。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、目的病历作为医疗机构管理及医护人员诊疗的重要依据，其质量的准确性和完整性对于医疗效果和医疗安全具有至关重要的作用。
为保障病历质量，规范病历文书的编写和管理，制定本病历质量监控管理规定。
二、适用范围本规定适用于医疗机构所有临床科室的病历质量监控管理工作。
三、病历质量监控内容和要求1. 病历书写规范a. 病历必须使用规定的纸质或电子表单，印刷字迹清晰、黑白分明，确保可读性。
b. 病历中应包含病案首页、入院记录、查体记录、检查结果、手术记录、病理报告等内容，确保病程记录全面、有序、一览无余。
c. 病历应要求医务人员按照规定要求填写基本信息、病史、体格检查结果、医嘱、处理意见等，并签名确认相关内容。
d. 对于有特殊情况的患者，应注明其诊疗过程、特殊要求等，确保病历真实准确。
2. 病历质量监控a. 医疗机构应设立病历质量监控小组，由质控部门或相关专业人员组成，负责监控病历质量，并定期进行评估。
b. 监控对象包括不同科室的住院病历和门诊病历，每月应随机抽取一定数量的病历进行评估，评估内容包括病历格式规范、完整性、准确性、及时性、签名合规等。
c. 对于监控评估中发现的问题，应及时向相关医务人员反馈，并开展培训和教育工作，提升医务人员病历书写水平和专业素养。
3. 病历归档管理a. 病历应按照患者住院期间顺序归档，确保病历资料的完整性和连续性。
b. 归档病历应妥善保存，并设立专门的存档区域，防止病历损坏、遗失或泄露。
c. 病历的查阅和复印需经受过相关培训和授权的人员才能进行，且需留下查阅和复印记录，保障病历的安全性和保密性。
4. 病历挂号和分号a. 每份病历应标有唯一的病历编号，确保病历的唯一性和可查询性。
b. 病历应及时进行挂号，揭示病历的起止时间和就诊科室，方便查找和追溯相关信息。
五、法律责任对于违反本规定的医务人员，医疗机构应根据相关法律法规进行相应的处罚和处理，情节严重者将承担法律责任。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度病历质量监控管理制度是医疗机构为了提高病历质量并保障医疗服务的规范性、安全性和可靠性而制定的一项管理制度。
本文将从制度目的、监控内容、监控要求以及监控措施等方面进行探讨。
一、制度目的病历作为医疗行为记录的重要依据，对医疗质量的评估和监控具有重要意义。
病历质量监控管理制度的目的在于规范和提升病历质量，确保医疗服务的可追溯性、统一性和准确性。
通过监控和评估病历质量，能够及时发现问题并采取相应措施，提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
二、监控内容1. 病历书写规范性病历的书写规范性是保证医疗质量的基础要求。
监控人员需对病历进行审核，确保信息的完整、准确和合理性。
例如，病历应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、辅助检查、医嘱等内容，并按照统一的格式和要求进行书写。
2. 诊断与治疗计划的准确性病历中的诊断和治疗计划对后续医疗服务具有指导性作用，因此需要进行监控。
监控人员应对病历中的诊断是否准确和治疗计划是否合理进行评估，以确保医疗过程的科学性和安全性。
3. 医嘱执行情况医嘱的正确执行是医疗服务的关键环节之一。
病历质量监控管理制度需对医嘱的执行情况进行监控，包括是否按时执行、执行结果是否符合预期等，以确保患者获得及时、恰当的治疗。
4. 病历修改和追加的规范性病历修改和追加是医疗行为中的重要环节，必须符合相关规定和流程。
对于病历的修改和追加，监控人员应对是否经过审批、修改和追加的内容是否规范进行监控。
三、监控要求1. 定期开展监控评估医疗机构应设立专门的病历质量监控小组，定期对病历质量进行监控评估。
监控频次和时间间隔可根据实际情况确定，但最好能保证每月至少进行一次监控评估。
2. 制定监控标准和评估指标医疗机构应根据相关法规和标准，制定病历质量的监控标准和评估指标。
监控标准和指标应明确、具体，并符合实际操作情况。
3. 形成监控报告并提出改进建议监控小组应定期形成监控报告，并提出改进建议。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
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• 3三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。
• 职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及 诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各 项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错 填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻 辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。
• 4四级监控：由病案委员会委员组成。
• 职责：每年对运行病历和出科病历随机检查
（二）明确各级质控组织的职能
• 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。
• 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
• 医疗质量管理科对所有运行病历与出院病 历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对 病案室病历质量管理委员会的考核结果进 行评价。将各科室存在的缺陷进行反馈， 同时提出整改建议。
护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。 • 职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 • 2二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊
部等职能科室组成考核小组。 • 职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规
范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实 情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控 和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性 和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病 历的质量检查。
目前病历质量面对的挑战
• 目前法律法规要求更趋严格、规范 • 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 • 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病
历质量的下滑影响医疗质量。
目前病历质控工作中存在的问题
• 评价标准不统一，格式不规范， • 医院、科室领导重视不够 • 病历质控人员不足、素质不一、水平不齐 • 对病历书写规范理解有偏差 • 培训教育方法单一，医务人员对病历书写
一般项
入 院
目与时
一般信息项目空白或填写错误每处减0.5分。
记
限1分
录
25 分
1、简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2 主诉
3 分 分。
2、主诉不能导向第一诊断减1～2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分。
现病史 5分
1、现病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
三、 病历质控的管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
（一）建立科学合理的组织机构
• 机构组织 建立四级病历质量监控体系。 • 1一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
（2）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
• C、完善院科两级病历质控管理体系 • D、改变奖惩机制
（3）制定实施方案
• A、检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，培训检查人员，使检查标 准统一，检查结果量化，具有可比性；
要求掌握不够 • 病历监控流程不规范，配套政策不落实，
造成检查效果不理想
二、病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。
• 病历质量监控是在政策、法律、法规和相 关规章制度的框架下，保证病案真实性、 及时性和客观性，并保证医疗行为的可追 溯性。
• B、检查制度化：考核方式方法形成规范的 制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反 馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段 总结和计划等；
• C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工 作质量的指标。
（4）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
• 电子健康记录HER（ Electronic Health Record)
（一） 病历Leabharlann 意义反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
（二） 病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历质量监控与管理
安徽省中医院 江树连 二0一三年六月
一、病历、病案定义
• 病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的 文字、符号、图表、影像、病理报告等资 料的总和，包括门诊病历和住院病历。
• 国外称“医学记录Medical record”或 “健康记录 Health record”)
• 电子病历 EMR（Electronic Medical Record)
（三）明确病历质控内容及标准
• 按照选定项目、分配分值、量化内容、确 立标准、制定方法的原则进行。
安徽省中医 院
出院归档病历质量评定标准
项目分值
评定标准及评分细则
首页及楣栏 5分
1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.5分，缺各级医师签名或代签每处减1分，
填写错误每处减0.5分。 2、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分。