冠心病随访表
冠心病患者随访记录表
编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 4其他
1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩
目前症状 背部位放射性疼痛6上腹痛7
心动过速或过缓
身高
体重
体 征
体质指数
血压值
心率值
吸烟情况（支/天）
生
活
饮酒情况（两/天）
行 为
运动频率（次/周）
每次持续时间分钟/次
药物名称1
取措施
此次随访分 1控制满意 2控制不满意 3不
类
良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
随访医生签名
年月日 年月 日 年月 日 年月 日
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次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
用法
用 药
药物名称2
情 况
用法
药物名称2
用法
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
非特殊治疗
1无2外科手术治疗3介入治疗 4起搏器
康复治疗的 1无 2按摩 3针灸 4运动 方式 训练 5其他方式
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减
非药物治疗 措施
少饮酒量或戒酒4减少膳食脂 肪5减轻体重6有规律体育运 动7放松精神8心理指导9未采来自次/ 日mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
年月日 年月日 年月日 年月日
冠心病患者随访服务记录表
□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
此次随访建议
下次随访日期
随访医生签名
／
／
／
／
心率
血压
辅助检查
空腹血糖
甘油三酯（mmol）
胆固醇（mmol）
心肌酶（u/l）
高密度脂蛋白
低密度脂蛋白
心电图结果
冠状动脉造影
运动负荷试验
心脏彩超
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼痛
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸□上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼痛
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸□上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼痛
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸□上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼痛
体检情况
身高（cm）
体重（患者随访服务记录表
姓名：性别：出生日期：住址：电话：
冠心病类型
□稳定型心绞痛□不稳定性心绞痛□急性心绞痛□陈旧性心绞痛□猝死型□其他不确定型
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
□门诊□家庭□电话
□门诊□家庭□电话
□门诊□家庭□电话
□门诊□家庭□电话
目前症状
冠心病、脑卒中随访表格
冠心病患者随访记录表填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
慢病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
患者随访记录表
3动静脉狭窄支
架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流（内、
外）
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/
引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化
疗
11其它血管栓 塞术
12其它腔道扩
张成形术
□
□
□
□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
□/□/□
□/□/□/□/□/
□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
Z差
1完全2部分3停
□
检
验
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖(mmol/L)
下次随访日期
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
冠心病随访表
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
年月日 年月日 年月日 年月日
姓名：
冠心病患者随访记录表
编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 4其他
1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩
目前症状 背部位放射性疼痛6上腹痛7
心动过速或过缓
身高
体重
体 征
体质指数
血压值
心率值
吸烟情况（支/天）
生
活
饮酒情况（两/天）
行 为
运动频率（次/周）
每次持续时间分钟/次
药物名称1Βιβλιοθήκη 用法用 药药物名称2
情 况
用法
药物名称2
用法
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
非特殊治疗
1无2外科手术治疗3介入治疗 4起搏器
康复治疗的 1无 2按摩 3针灸 4运动 方式 训练 5其他方式
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减
非药物治疗 措施
少饮酒量或戒酒4减少膳食脂 肪5减轻体重6有规律体育运 动7放松精神8心理指导9未采
取措施
此次随访分 1控制满意 2控制不满意 3不
类
良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
随访医生签名
年月日 年月 日 年月 日 年月 日
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居民健康档案及随访表格
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
冠脉支架术后随访内容和注意事项
活动和药物治疗方案，判断治疗效果。
冠脉支架术后随访内容
４、
心电图检查对于冠心病诊断是一项简便有效而
无创伤性的检查方法，且能及时、多次、重复使用。心电图诊断
心律失常简便而实用。急性心肌梗塞发生时在常规心电图上Ｑ－
ＳＴ－Ｔ显示出具有特征性的形态改变，并随着病程的延续，心
电图又具有特征性的演变过程，可作为急性心梗病情变化的参考
依据。若急性心梗后ＳＴ段抬高持续时间较长，则提示发生了室
壁瘤的可能。心梗的陈旧期心电图上遗留病理性Ｑ波是患者曾发
生过心梗的依据。
冠脉支架术后随访内容
• ５、
它能有效地补充常规心电图仅能作短时、静态记录的不
足，它不仅能获得连续24小时的心电图资料，结合患者活动日记还可明确
其症状、活动状态及服用药物与心电变化之间的关系，从而对于捕捉某些
其患冠心病的危险是正常人的二倍，而女性则更高出正常人的
五倍，在糖尿病的死亡原因中75％与冠心病有关。合并糖尿病
的冠心病患者，一定要同时积极控制糖尿病，把血糖水平降至
目标范围之内。近年来，对糖尿病患者，提倡自我血糖监测，
利用微型血糖仪可在家中进行自测。经治疗，血糖基本稳定后，
可每周测一天早餐前和睡前血糖，根据血糖浓度以调整饮食，
3.保持情绪稳定避免大喜大悲或情绪抑郁，过度的心理压力，会加快动脉硬化病 变进展，增加心脏突发事件的发生。
4.控制体重：体重的控制不仅有利于降低血脂，控制高血压，还可以减轻内脏的 负担，从而防止冠心病的复发。
5.戒烟！
随访时间
1.心梗发生后3到6个月内是心肌重（恢复）构期，至少每 月随访一次，评估心脏功能恢复情况，应更严格地控制体 力活动量及情绪波动，逐步增加运动量。 2.6个月后如病情稳定，可以每3个月心血管专科随访一次， 随访内容同稳定性冠心病。 3.如胸痛、头晕、黑朦等情况立即就近就医，急诊处理。 4.置入支架后9个月到12个月需行冠脉CTA或冠脉造影了 解支架及其他冠状动脉情况。
慢性病健康管理中医药管理随访表定稿
吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠 乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。
瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。
若患者痰粘稠， 大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。
若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用 温胆汤加海浮石、海蛤壳。
若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐， 热化痰息风，用涤痰汤。
若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或 斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。
若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。
中成药：参苓白术散。
口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄， 脉弦涩或结、代、促。
治法：活血化淤，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤。
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。
若瘀血痹阻重症 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香 并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、 人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。
中成药：丹参滴丸。
口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质 淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
治法：补养心气，鼓动心脉。
冠心病诊疗流程与随访
第二章冠心病诊疗流程与随访第一节 NSTE-ACS（不稳定型心绞痛与急性非ST段抬高型心肌梗死）UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案。
一、诊断（一）诊断流程1.仔细辨别症候，根据高危胸痛诊断流程（见冠心病诊疗流程解析）或高危气促流程（见心力衰竭诊疗流程解析）首诊作出NSTE-ACS初步诊断，急查hs-cTNT与心电图，2小时后初步区分不稳定型心绞痛与急性非ST段抬高型心肌梗死（若hs-cTNT在0.014-0.1ng/ml之间，6至9小时起连续采集血标本测定hs-cTNT，复查升高20%，结合其他证据，考虑NSTEMI诊断）；除外其他高危胸痛如急性ST抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎、气胸等疾病或其他高危气促疾病；进行危险分层并评估紧急冠状动脉造影和PCI的必要性（中高危有紧急指征，确定诊断后2小时内）；是否合并患有其他心血管疾病和其他非心血管疾病；2小时内责任主治查房审核或晚上二线班审核并完成入院谈话（24小时完成入院记录）。
2.1～3天进行各项检查确诊NSTE-ACS；再次除外STEMI、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎、气胸等高危胸痛或其他高危气促疾病；评估其他心血管疾病和其他非心血管疾病；同时分析心肌缺血的无创检查客观证据；评估是否积极（中高危无紧急指征，12～48小时）或常规冠脉造影的适应症及风险；完成住院谈话（3天内副主任医师查房确定并修改入院记录及头三天病志）。
3.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
（3）胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、六分钟步行试验（中高危NSTEMI不做）。
根据患者具体情况可查：血气分析、脑钠肽、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白。
冠心病-病历模板
医生：
病程记录
XXXX年X月X
今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗。
医生：
XXX年X月X
患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。查体神志清楚自动体位，双肺未闻及干湿罗音，心率72次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。
辅助检查：暂缺。
主要诊疗方案初步诊断
1改善心脏供血，对症治疗。1冠心病
医生：
首次病程记录
患者XXXX女X岁因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天，病史特点如下
1.老年女性
2.起病缓，病程长。
3.1年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“心肌缺血”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
出院医嘱：门诊随访
注意休息
医师：
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。