止凝血检查的临床应用
6止凝血机制的基础理论及临床应用讲解
共同 +
因子
Ⅹ
同义名称
Stuart-Prower因子
Ⅺ
Ⅻ ⅩⅢ PK
血浆凝血活酶前加速素
Hegeman因子 纤维蛋白稳定因子 激肽释放酶原
内源
内源 共同 内源
—
— — —
HM WK
高分子量激肽原
内源
—
注：PK、HMWK没有编号， VI 实际不存在
2、瀑布学说
有关凝血机制学说很多，但比较公认的 是“瀑布”学说，凝血过程一般被分为内源 性凝血途径和外源性凝血途径（其中包括凝 血的共同途径），两条凝血途径的主要区别 在于启动方式及参加的凝血因子不同，结果 形成两条不同的因子X激活通路。大体上可 以分为三个阶段：第一阶段，凝血活酶的形 成；第二阶段，凝血酶原转变成为凝血酶； 第三阶段，纤维蛋白原转变成纤维蛋白。
止凝血机制的基础理论 及临床应用
白垚
重庆医科大学附一院检验科
前
言
血液凝固简称凝血，是血液由液体状 态转为凝胶状态的过程，是哺乳动物止血 功能的重要组成部分。凝血系统包括凝血 和抗凝两个方面，两者之间的动态平衡是 正常机体维持体内血液液体流动状态和防 止血液丢失的关键。
第一节 正常止血机理、凝血过程概述
2、 对医护人员的要求 2.1 取血用品选择 采血所用注射器及血浆容器应用硅化玻 璃或塑料制品。注射器针头国际推荐用 21G1.5或20G1.5（不应小于7号）。
2.2 抗凝剂及取血量 枸橼酸钠（ 109mmol/L ），一般抗凝 剂与血液之比为 1 ： 9 。必要时应按正常 HCT计算枸橼酸钠的量。 时取血后轻轻 颠倒混合均匀（10次），避免用力振荡
凝血检验项目的临床应用及影响因素
凝血检验L项OR目EM的IP临SU床M应DO用LO及R 影响因素
LOREM IPSUM DOLOR
凝血/纤溶的发生
Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway
Fibrinolysis System
XII--XIIa
TF
Plasminogen
Plasmin
XI--XIa
VIII--VIIIa
比值（INR）
INR=（patient PT/MNPT（Mean normal PT））ISI
MNT=（X21+X22+......+X220/20）0.5
凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）
肝疾患严重程度的分类 严重肝炎的诊断标准 DIC的诊断标准 口服抗凝剂的监测 外因系出血筛选 手术前常规检查
X--Xa
VIIa--VII
Prothrombin FII
thrombin
Fibrinogen
Fibrin Monomer
Fibrin
FDP（DD）
凝血常规检测
凝血酶原时间（Prothrombin time，PT） 凝血酶原时间活动度（Prothrombin time activity percentage，PTA） 国际标准化比值（Internatio nalnormalized ratio，INR） 活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT） 纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB） 凝血酶时间（Thrombin time，TT） D-二聚体（D-dimer，D-D） 纤维蛋白降解产物（Fibrin degradation product，FDP）
凝血特殊检测项目的临床应用
凝血特殊检测项目在临床应用中具有重要意义，主要用于评估患者的凝血功能、预防血栓性疾病和出血性疾病、指导手术前凝血功能障碍筛查等。
以下是一些常见的凝血特殊检测项目及其临床应用：1. 血浆凝血酶原时间（PT）：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用于证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子缺陷或抑制物的存在。
此外，它还可以用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。
还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。
2. 活化部分凝血活酶时间（APTT）：APTT是一种检查内源性凝血途径的试验，可以评估血液凝固的速度。
APTT正常参考值：20-40秒。
它主要用于检测凝血因子缺乏或异常，如先天性凝血因子缺乏、获得性凝血因子缺乏（如急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K缺乏等）。
3. 国际标准化比率（INR）：INR是用于评估抗凝治疗（如口服抗凝剂、肝素等）效果的重要指标。
正常参考值范围为0.8-1.5。
口服抗凝剂法华林用药维持范围2.0-4.0。
4. 血浆纤维蛋白原（Fbg）：纤维蛋白原是凝血过程中的重要物质，其水平异常与多种疾病有关，如血栓性疾病、糖尿病、炎症等。
血浆纤维蛋白原检测可以用于评估纤维蛋白原水平，对于诊断和监测纤维蛋白原相关疾病具有重要意义。
5. D-二聚体（D-Dimer）：D-二聚体是一种特异性纤溶产物，其水平升高与血栓性疾病和纤溶亢进有关。
D-二聚体检测可以用于筛查和诊断血栓性疾病，如深静脉血栓、肺栓塞等。
6. 血小板计数（PLT）：血小板计数是评估血小板功能的重要指标，对于诊断和监测血小板减少性疾病（如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等）及评估血小板功能异常（如血小板无力症等）具有重要意义。
总之，凝血特殊检测项目在临床应用中具有重要意义，可以帮助医生评估患者的凝血功能、预防血栓性疾病和出血性疾病、指导手术前凝血功能障碍筛查等。
凝血项目检测临床应用_ppt课件
4 、避免医疗事故、医疗纠纷
D-DIMERS 临床应用时应注意问题
D-Dimers 是一项阴性排除试验。 作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞 (PE) 、深静脉 栓塞 (DVT) 、血管内弥漫性凝血（ DIC ）排除诊断中有十 分重要的价值 。
数值高低与栓子形成时间、大小、距离心脏远近有关；检测结果不 同的仪器和试剂间没有可比性，横向不可比，纵向可比。
（ 2 ）丢失增加：肾病综合征时，由于 AT 的分子量较小 易从尿液中随蛋白流失，高血压所致慢性肾功能 衰竭、烧伤和多发性创伤失血等原因也会造成 AT 的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。
（ 3 ）消耗增加： 见于血栓前期和血栓性疾病。凝血系 统活化，消耗 AT ，如心绞痛、心肌梗死、脑血管 疾病、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成、 DIC 、外科 手术后（各种手术）、口服避孕药、深静脉血栓 形成、肺梗死、妊高征时， AT 活性显著降低，其 降低程度与疾病的发生发展密切相关。
D-DIMER 不增高时
陈旧性血栓形成时， D-dimer 不增高。 原发性纤溶症时， D-dimer 不增高，与继发 性纤溶亢进的鉴别要点。 短时间内的 D-dimer 改变。常见于药物应用 后。 D-dimer 半衰期 6~8h 。 低于 1mg/L ，可基本除外深静脉血栓 (DVT) ，肺栓塞 (PE)
注意假阴性 假阳性
FDP 与 D- 二聚体联合检测的意义
敏感性（%） 特异性（%） 诊断效率（%）
单用FDP
100
67
87
单用D-D
91
61
80
联用FDP+DD
91
94
95
D-DIMER 、 FDP 联合检测案例
止凝血检查的临床应用
Ortho
16
Dade
18
Simplastin
21
Thromborel S
24
Manchester
38
12
1.33 3.2 2.49
12
1.50 2.4 2.65
13
1.62 2.0 2.62
11
2.18 1.2 2.54
14.5
2.62 1.0 2.62
止凝血检查的临床应用
【参考值】
① PT秒数：直接测定的时间 【参考值】 （9-13）s （超过对照 3s 以上为异常） ② PT比值（PTR) ：待测血浆PT/对照PT 【参考值】 PTR ： 1.0±0.05 ③国际标准化比值（INR）： INR＝PTRISI
秒数
百分比活性
PT 比值
病人值 /正常参考值
INR (国际标准化比值)
( Patient PT
(
ISI
INR=
MNPT (Mean normal PT)
止凝血检查的临床应用
凝血实验的进展
— PT测定报告方式的标准化
• 以PT秒数(S)报告；可同时报正常人PT秒数(S) • 以患者血浆PT(S)/正常对照PT(S)的比率(PTR)报告 • 在口服华法令类抗凝药物治疗监控时，应报告国际标准化比
IX
Citrate IX
XI
CaCl2 IV
Calcium（Ca2+ ）
VIII VII V IV without III II
I
without without
VIII
IX
VII
Ca2+ , PL
V
VIII
IV
X
免疫凝血检查
免疫凝血检查免疫凝血检查是一种通过检测血液中的特定蛋白质来评估人体凝血功能的方法。
它在临床上被广泛应用于诊断和监测与凝血相关的疾病，如血栓形成和出血性疾病。
本文将从免疫凝血检查的原理、常见的检测指标和其在临床中的应用等方面进行阐述。
免疫凝血检查是基于免疫学原理进行的一种特殊检测方法。
在人体内，凝血过程是由一系列的酶促反应和蛋白质相互作用所调控的。
当血管受损时，血小板会聚集在损伤部位，并释放出凝血因子，从而引发凝血过程。
在这个过程中，一些关键的凝血蛋白质将被激活，形成凝血酶，最终导致血液凝固。
免疫凝血检查通过检测血液中的特定凝血蛋白质来评估凝血功能。
常见的免疫凝血检测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原（FIB）。
PT是评估凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ和Ⅱ的活性的指标，正常范围为11-13.5秒。
APTT是评估凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ和Ⅴ以及凝血酶原的活性的指标，正常范围为25-35秒。
FIB则是评估纤维蛋白原浓度的指标，正常范围为2-4g/L。
通过检测这些指标的变化，可以准确评估人体的凝血功能状态。
免疫凝血检查在临床中具有广泛的应用价值。
首先，它可以用于诊断和鉴别诊断凝血相关的疾病。
例如，对于怀疑患有出血性疾病的患者，可以通过检测PT和APTT来评估凝血功能的异常情况。
其次，免疫凝血检查还可以用于监测抗凝治疗的效果。
一些患有血栓形成疾病的患者需要接受抗凝治疗，通过定期检测PT和APTT等指标，可以及时调整抗凝剂的用量，以达到最佳的治疗效果。
此外，免疫凝血检查还可以用于评估手术患者的凝血功能状态，指导术前准备和术后护理。
尽管免疫凝血检查在临床上起着重要的作用，但也存在一些局限性。
首先，免疫凝血检查只能评估凝血系统的某些方面，不能全面评估凝血功能。
因此，在临床实践中，常常需要结合其他检查方法来综合评估患者的凝血功能。
其次，免疫凝血检查结果受到多种因素的影响，包括年龄、性别、药物使用等。
血凝常规筛查临床应用
血凝常规筛查临床应用血液凝固是人体内在的一项重要生理过程，涉及凝血因子、血小板等多种组分的协同作用。
当这些组分发生异常时，就会导致凝血功能障碍，进而引发出血或血栓等疾病。
因此，对血凝功能进行常规筛查，有助于及早发现异常情况，从而进行针对性治疗。
以下是血凝常规筛查在临床应用中的重要性及意义。
一、血凝常规筛查的意义1. 提前发现凝血功能异常：通过血凝常规筛查，可以检测出潜在的凝血功能异常，如凝血因子缺乏、血小板功能障碍等，有助于早期干预和治疗。
2. 指导临床治疗方案：在手术前、药物治疗期间或患有出血或血栓性疾病时，通过血凝常规筛查结果，可以指导临床医生制定个性化治疗方案，降低患者出血或血栓的风险。
3. 监测疾病进展及疗效评估：在治疗过程中，通过连续进行血凝常规筛查，可以监测疾病的进展情况，评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
4. 预防凝血相关疾病：对于存在凝血功能异常家族史或患有出血或血栓性疾病风险的个体，定期进行血凝常规筛查，有助于预防相关疾病的发生。
二、血凝常规筛查项目及方法1. 血凝酶原时间（PT）：检测凝血因子外源性、常规和共同通路功能的状态，主要用于评估凝血系统受损情况。
2. 部分凝血活酶时间（APTT）：检测凝血因子内源性和共同通路功能的状态，用于评估患者的出血风险。
3. 凝血酶时间（TT）：评估凝血系统内外途径的功能状态，反映整个凝血系统的活动情况。
4. 凝血酶原时间（PTT）：检测凝血因子内源性和共同通路功能，用于评估凝血系统整体的功能状态。
5. 血小板计数（PLT）：检测血液中血小板的数量，评估凝血功能及止血能力。
6. 凝血酶原浓度（FIB）：评估凝血因子纤维蛋白原的含量和功能，指导凝血功能的评估。
三、临床应用案例1. 高凝血风险个体筛查：某患者因体检时发现家族存在血栓形成疾病史，医生建议进行血凝常规筛查，结果显示PT、APTT延长，PLT降低，提示患者存在高凝血风险，进一步进行深入检查并制定个性化预防方案。
止凝血理论及临床应用
纤溶 过程
降解 纤维蛋白
血小板
数量：血常规
① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性
② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓
功能：
③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 ④ 促进凝血过程 ⑤ 血块收缩，形成稳固血栓
诊断步骤
血小板计数
止凝血的动态平衡机制
血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血
•血管壁 •血小板 •凝血因子 •抗凝系统 •纤溶系统
出凝血检测的临床意义
(一) 术前常规检查( 保证手术安全，消除医疗隐患 ) (二) 检验前质量控制 (三) DIC 诊断与分期，疗效观察 (四) 血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态 ) (五) 药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗 )
抗凝剂与血液的比例为1:9
样品采集-2
最佳采血时间：上午7-9时
• 除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素) 日间变异和食物摄入可改变一些参数 (fibrinolysis, fibrinogen)
最佳采血状态
• 休息体位,无创伤静脉穿刺 • 体位会对某些检测项目有影响
样品采集-3
能回答临床问题的主要实验室指标
PT\APTT\FIB\TT D-dimer\FDP 凝血因子Ⅷ 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 狼疮抗凝物 肝素诱导的血小板减少症抗体 血小板聚集试验 血栓弹力图
止凝血检测的分析前质量控制
样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键 各国协会指导方针
压力 止血带、袖口不要过紧，<60秒钟 潜在的错误来源 压力 >1分钟:纤维蛋白原会增高 >3分钟：PT, APTT和TT缩短，抗凝血酶和因子Ⅷ升高 确保血流快且匀速 风险: 如太慢，可能会发生凝血 如太快，可能会破坏血小板 风险: 如抽血量少，抗凝剂与血液比例不正确 标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次，使静脉血与枸橼酸 钠混匀 风险：如未马上或充分混匀，标本会发生部分凝血 风险：如震动过于剧烈，会破坏细胞
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止凝血检查的临床应用
2、血浆凝血酶原时间测定（PT）
【原理】
(prothrombin time, PT)
在受检血浆中加入钙离子和组织因子（TF 或组织凝血活酶），观察血浆的凝固时间即为 凝血酶原时间。
是反映外源凝 血系统最常用
的筛选试验。
止凝血检查的临床应用
PT (凝血酶原時間测定 )
in Blood
一
二
抗凝系统 纤溶系统
止凝血检查的临床应用
14种凝血因子
止凝血检查的临床应用
凝血机理
内源凝血途径 外源凝血途径
内
源 凝
第一阶段：
凝血活酶形成
共 同
外 源 凝
血
第二阶段：
凝
系
凝血酶形成 血
血 系
统
第三阶段：
途
统
纤维蛋白形成 径
止凝血检查的临床应用
凝血因子检测
筛选试验： 1、活化部分凝血活酶时间测定（APTT)、 2、血浆凝血酶原时间测定（PT） 诊断试验：
Tissue Factor Phospholipid
Calcium（Ca2+ ）
VII III
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ca2+ , PL
X
Ca2+ , PL
V
II
37℃
I
Fibrin
Measure Clotting Time
Normal Range 9-14 sec
I
I
止凝血检查的临床应用
PT 结果的报告方式
秒数
百分比活性
血浆纤维蛋白原测定（Fg）
止凝血检查的临床应用
1、活化部分凝血活酶时间测定
(activated partial thromboplastin time, APTT)
【原理】在受检血浆中加入活化的部分凝血活 酶时间试剂和Ca2+，观察血浆凝固所需的时间。
是内源凝血系统
较为敏感、最为常 用的筛选试验。
Thromboplastin
Ortho Dade Simplastin Thromborel S Manchester
Patients PT(sec)
16 18 21 24 38
止凝血检查的临床应用
PT检测的标准化
Patient's PT Mean Thromboplastin (sec) Normal (sec) PR ISI INR
: 秒数和PT比
手术前常规检查
: 秒数和PT比
止凝血检查的临床应用
凝血实验的进展
— PT 测 定 中 的 ISI
• 国际敏感度指数(ISI)
–为使不同敏感性的组织凝血活酶在检 测中能得到同样的结果所制定的共同敏 感性指标
止凝血检查的临床应用
关于用INR报告PT检测结果 — INR的优势：
1. INR可以直接反映最合适的抗凝 剂使用剂量(1.5~3.0),增加病人的 安性。
生理情况下
血液呈流体状态 凝血与抗凝保持动态平衡
失衡
出血不止或血栓
止凝血检查的临床应用
正常凝血过程(凝血机制)有三大因素参与
一
二
三
血管 血小板 凝血因子
止凝血检查的临床应用
生理性凝血机制主要包括三个时相：
血管
血管收缩
血小板 凝血因子
血小板血栓形成
纤维蛋白凝块形成与维持
止凝血检查的临床应用
正常抗凝过程(抗凝机制)有两大因素参与
Normal Range 20-40 sec
内源性凝血途径 外源性凝血途径
Ⅻ
TF
↓
↓
Ⅺ+Ca2+
Ⅶ+ TF
↓
Ⅸ+Ⅷ+Ca2+ +PF3
APTT
↓
共Ⅹ
Ca2+
同Ⅹa+Ⅴa+Ca2+ +PF3 途Ⅱ
径Ⅰ
止凝血检查的临床应用
【参考值】 1、（25-38） 秒 2、与对照相差在10秒以内
止凝血检查的临床应用
PT 比值
病人值 /正常参考值
INR (国际标准化比值)
( Patient PT
(
ISI
INR=
MNPT (Mean normal PT)
止凝血检查的临床应用
凝血实验的进展
— PT测定报告方式的标准化
• 以PT秒数(S)报告；可同时报正常人PT秒数(S) • 以患者血浆PT(S)/正常对照PT(S)的比率(PTR)报告 • 在口服华法令类抗凝药物治疗监控时，应报告国际标准化比
止凝血检查的临床应用
APTT (活化部分凝血活酶時間 )
in Blood XIII
in Plasma XIII
APTT Reagent
Intrinsic System
Activator
Ellagic acid
XII
XII
PL
Phospholipid
XI
Blood XI
Sampling
X
X
XII
Trisodium
止凝血检查的临床应用
关于用INR报告PT检测结果 — INR的优势：
2. 使用INR报告PT，可纠正由不同类仪 器、不同试剂所产生的结果差异和变 化(INR=PTRISI)实现实验室间结果的标 准化和可比性
止凝血检查的临床应用
Which Results ? Sample from a single Patient
IX
Citrate IX
XI
CaCl2 IV
Calcium（Ca2+ ）
VIII VII V IV without III II
I
without without
VIII
IX
VII
Ca2+ , PL
V
VIII
IV
X
Ca2+ , PL
III
II
II
I
I
止凝血检查的临床应用
37℃
V Fibrin
Measure Clotting Time
Ortho
16
Dade
18
Simplastin
21
Thromborel S
24
Manchester
38
12
【临床意义】
APTT延长
先天性凝 血因子缺陷
1、内凝途径：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ， 如血友病
2、共同途径：因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、 纤维蛋白原（Ⅰ）
后天性凝 血因子缺陷
1、肝实质损伤 2、维K不足时：阻塞性黄疸 3、纤溶亢进：DIC纤溶亢进期
4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝
APTT缩短
素等
血栓性疾病、血栓前状态
监测肝素治疗的首选指标
率(INR) INR=PTRISI INR=Antilog(ISI×logPTR)
• ICSH规定，不再用稀释曲线或百分比(活动度)报告
止凝血检查的临床应用
PT结果的临床应用
肝疾患严重程度的分类 : 延长秒数
严重肝炎的诊断标准 : 活性%
DIC的诊断标准
: PT比
口服抗凝剂的监测 : INR
外因系出血筛选
in Plasma
PT Reagent
without
XIII
XIII
XII
XII
XI
Blood XI
Sampling
X
X
Trisodium
IX
Citrate IX
VIII
VIII
VII
VII
V
V
IV
without IV
III
without III
II
II
Extrinsic System
III PL
IV