护理给药缺陷PPT课件
合集下载
降低护士给药错误的发生率 ppt课件
基本权利
保障安全
提高患者满意度
提高工作效率 减少差错发生
5
ppt课件
拟定计划
根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
6
ppt课件
平湖内科给药错误查检数据汇总表
（ 2016.8-9月）
项目
发生例数 占比
累计百分比
给药时间错误
8
药物错误
6
患者错误
3
给药剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误
ppt课件
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
类型
发生案例 执行身份
用药时间错误 8
低年资护士
原因
经验不足，评估不到位， 对药物性能缺乏了解，
药物错误
6
病人错误
3
剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误 1
其他
9
1
各级护士都有 主要是低年资护士
未严格执行给药查对制 度，带教渎职
未严格执行给药的身份 查对制度，
缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解
改善前
对策实施
1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整. 2、对科室常见药性能不熟悉。 对策内容 1、规范口服给药流程并全科学习。
负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月
2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识， 有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。
一览表
准备好床单元责 护转送患者及转
移床头卡
ppt课件
口服给药流程
查对
评估
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
护士安全用药ppt课件
哪些药物要严格控制滴速？
1.输注氨基酸、脂肪乳等肠外营养药物时应注 意滴速。 2.血药浓度超过安全范围引起毒性反应的药物 应注意滴速。这些药物治疗安全范围窄，药动 学的个体差异很大，引起的毒性反应对人体有 很大伤害，甚至引起死亡，是临床治疗药物监 测的主要对象。（如化疗药物） 3.氨基苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒反 应可致永久性耳聋。又如静脉滴注硝酸甘油速 度过快，可致患者听力障碍，排尿困难。
输液剂
维持输液剂
补充输液剂
载体输液剂
目
不合理的静脉用药
录
静脉用药中药物不良反应 输液过程中微粒污染
一、不合理的静脉用药
给药剂量不合理； 用药间隔时间不合理； 正确掌握静脉给药速度 给药浓度问题； 重复用药；
给药途径问题； 溶媒选择问题； 药物配伍问题； 药物配置的稳定性； 药物的储存问题。
5、重复用药问题
主要与市场上复方制剂品种增加，且组成 成分复杂有关，例如： 水溶性维生素+维生素C 水溶性维生素+核黄素
6.给药途径错误
注射剂在使用前一定要仔细阅读说明书并看清医嘱 ，确定给药途径，防止错误造成严重后果。
医生处方 :去甲肾上腺素 16ｍｇ +5 %葡萄糖针 2 5 0ｍｌ,口服止血。由 于环节上的差错 ,口服误为静脉滴注 , 病人即脸色潮红 ,血压升高 ,病情恶化 。
1.给药剂量不合理
1.抗菌药物用量过大：以青霉素类和头孢菌素 类为多。 如青霉素为时间依赖性药物，一般成人每日剂 量静脉滴注为240～2000万u，均应分3-4次给 药。静脉滴注时应加至少量溶液中，作间隔性 快速滴注。但临床上有将一日量一次注射完成 的用法。因其半衰期为半小时，一次注射后迅 速达高峰，但几小时内就消除殆尽。不仅不能 有效杀死病原菌，更易导致耐药及热源发生。
降低给药错误发生率ppt课件
运用PDCA循环法
降低给药错误发生率项目汇报
###医院 护理部
二○一五年五月三十日
.
现状把握
• 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至 6月共接收给药不良事件39例，其中：
– 给药错误5例 – 给药安全隐患34例
.
现状把握
###医院
给药差错发生情况表
回顾2011年至2013年6月
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
.
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
.
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
法律法规 安全知识 职业道德
.
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
.
2、依托信息技术-优化环节控制
口服药
人工配药
智能化摆药机配药
.
2、依托信息技术-优化环节控制
医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏
待测项目提醒
未核对医嘱提醒
.
2、依托信息技术-优化环节控制
– 研发护理监管平台
.
3、规范标识使用-确保制度执行
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
.
法
降低给药错误发生率项目汇报
###医院 护理部
二○一五年五月三十日
.
现状把握
• 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至 6月共接收给药不良事件39例，其中：
– 给药错误5例 – 给药安全隐患34例
.
现状把握
###医院
给药差错发生情况表
回顾2011年至2013年6月
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
.
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
.
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
法律法规 安全知识 职业道德
.
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
.
2、依托信息技术-优化环节控制
口服药
人工配药
智能化摆药机配药
.
2、依托信息技术-优化环节控制
医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏
待测项目提醒
未核对医嘱提醒
.
2、依托信息技术-优化环节控制
– 研发护理监管平台
.
3、规范标识使用-确保制度执行
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
.
法
给药错误案例分析及预防ppt课件
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高
血压危象 将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液
未严格执行查对制度！！
目录
1 给药错误(ME)现状
2 给药错误案例分析
3
小结
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
预防措施
1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识； 各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识
2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液 治疗
3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时 使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧
2.7 冰箱药自备药引发的问题
案例12 患者路xx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药 柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后 及时给予未对患者造成不良影响。
给药错误及防范 ppt课件
给药错误及防范措施
1 2 3 4 7
ppt课件
1
思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
ppt课件
2
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是
发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异，其发生率高达36％
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 （邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
ppt课件
20
错误的剂量
案例13： 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg ， IV ， 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支，未进行用药剂量复述核对，抽 取吗啡30mg给患者IV
1 2 3 4 7
ppt课件
1
思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
ppt课件
2
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是
发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异，其发生率高达36％
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 （邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
ppt课件
20
错误的剂量
案例13： 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg ， IV ， 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支，未进行用药剂量复述核对，抽 取吗啡30mg给患者IV
给药错误个案分享ppt课件
人先吃了饭，后护士询问主管医生后补执行胰岛素医嘱。
注：主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱 只正确执行了1次医嘱，23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。
5
处理经过
事发后 立即
• 向病人承认错误，诚恳道歉。并加强宣教，追踪病人血糖 情况。
当天
• 上报科护长，组织相关人员回科室讨论分析，并提出改 进措施。患者无发热，血糖控制差，医生建议住院治疗
2017.10.21 P班 2017.10.21 N班
护士E发现病人没按铃打胰岛素过去询问，隔壁病人诉其外 出吃饭，病人回来后测餐后血糖16.4mmol/L，报告值班医生后 嘱不用补执行胰岛素，在皮下治疗单写暂不执行并签名,指导师 妹(实习护士）给予病人用药和饮食宣教，病人事后否认接到医 务人员相关健教。
2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每 月最后一周的周五与A1班一起开封急救车，检查 药品及用物后封存急救车
9
原因分析
• 主要问题： 1、责任护士管床责任制落实欠到位。 2、护士交接班制度落实欠到位。
B2工作流程： 见下图。
10
负责送B组病人检查
医护大交班，掌握夜间病人情 况
晨间护理，保持病房整齐、清 洁、安静、舒适
A班
护士C发现患者外出，没电话追踪病人情况，没报告主管 医生，在治疗单上写未执行并签名，第三次漏执行胰岛素。
护士G到饭点时间时主动去询问病人，病人还没外出吃饭 2017.10.22 P班 ，护士G 给予病人用药和饮食健教，让打饭回病房吃，并正确执行
了胰岛素医嘱。
护士H去询问病人时，家属还没打早餐回来，未执行医嘱， 2017.10.22 N班 后来家属买回早餐过来找护士的时候发现护士在进行交班，就让病
注：主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱 只正确执行了1次医嘱，23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。
5
处理经过
事发后 立即
• 向病人承认错误，诚恳道歉。并加强宣教，追踪病人血糖 情况。
当天
• 上报科护长，组织相关人员回科室讨论分析，并提出改 进措施。患者无发热，血糖控制差，医生建议住院治疗
2017.10.21 P班 2017.10.21 N班
护士E发现病人没按铃打胰岛素过去询问，隔壁病人诉其外 出吃饭，病人回来后测餐后血糖16.4mmol/L，报告值班医生后 嘱不用补执行胰岛素，在皮下治疗单写暂不执行并签名,指导师 妹(实习护士）给予病人用药和饮食宣教，病人事后否认接到医 务人员相关健教。
2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每 月最后一周的周五与A1班一起开封急救车，检查 药品及用物后封存急救车
9
原因分析
• 主要问题： 1、责任护士管床责任制落实欠到位。 2、护士交接班制度落实欠到位。
B2工作流程： 见下图。
10
负责送B组病人检查
医护大交班，掌握夜间病人情 况
晨间护理，保持病房整齐、清 洁、安静、舒适
A班
护士C发现患者外出，没电话追踪病人情况，没报告主管 医生，在治疗单上写未执行并签名，第三次漏执行胰岛素。
护士G到饭点时间时主动去询问病人，病人还没外出吃饭 2017.10.22 P班 ，护士G 给予病人用药和饮食健教，让打饭回病房吃，并正确执行
了胰岛素医嘱。
护士H去询问病人时，家属还没打早餐回来，未执行医嘱， 2017.10.22 N班 后来家属买回早餐过来找护士的时候发现护士在进行交班，就让病
医学ppt--用药错误分析及防范ppt课件
(8)给药用法错 误，包括不恰 当的给药途径、 部位、深度及 速度。
防范措施
(1)提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。 (2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 (3)严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 (4)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的 介绍。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要 及时报告医师。 (6)保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不
防范措施
全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 药时间及顺序:一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、 治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根 据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 (7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药 物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、 责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
1.导致用药错误常见原 因
演讲人
目录
01
导致用药错误常见原因
02
防范措施
导致用药错误常见原因
(1)重复给药或 遗漏。
(2)未注意给药、 配伍禁忌、给 药时间与顺序 问题。
(3)未经授权改 变给药。
(4)给药剂量、 浓度不准确。
(5)药物调配差 错。
(6)药品质量问 题。
(7)评估监测结 果不准确导致 用药失误。
防范措施
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无
护理安全用药 ppt课件
ppt课件
9
给药及观察过程中的问题
用药安全管理滞后问题，管理体制不够健全。
医药工作者工作负荷过重、过于疲劳；医药工作者缺乏相应的专业技术 知识和实际经验。
医药工作者间工作交流不充分（处方医嘱字迹潦草、语言表述不清）。
处方用药种类过多；处方配制、药物应用过程中需要频繁换算剂量；药 名、包装和标签的近似，造成用药混淆。
6
领药及药品保管问题
药房工作人员发药错误与领药护士核对有误，或者药品存放变质或过期 等
ppt课件
7
给药及观察过程中的问题
例如10%kcl与25%Mso4或者三查七对不到位等。
药品包装相似造成药品混淆。 技术操作不规范
有的护士为了图方便，简单不严格遵循操作规程或简化程 序。
1、如不戴口罩，不消毒瓶塞。
二、存在的安全隐患
1、医嘱处理过程中的问题 2、领药及药品保管问题 3、给药及观察过程中的问题 4、用药安全管理滞后问题，管理体制不够健全
ppt课件
5
医嘱处理过程中的问题
医护疏于沟通，医嘱开立后，护士不知道，未及时处理或者遗漏，执行 不到位等等，都会影响患者治疗效果
ppt课件
对于用药过程的每个环节都有举足轻重的作用可以说我们护士是保障医疗安全的重要卫士是病人健康权益的维护二存在的安全隐患1医嘱处理过程中的问题2领药及药品保管问题3给药及观察过程中的问题4用药安全管理滞后问题管理体制不够健全医嘱处理过程中的问题医护疏于沟通医嘱开立后护士不知道未及时处理或者遗漏执行不到位等等都会影响患者治疗敁果领药及药品保管问题药房工作人员収药错误与领药护士核对有误或者药品存放变质或过期等10给药及观察过程中的问题用药安全管理滞后问题管理体制不够健全