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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件1)
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家庭成员情况ຫໍສະໝຸດ 姓名年龄与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家庭成员情况ຫໍສະໝຸດ 姓名年龄与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学生家庭经济情况样表模板
学生家庭经济情况样表模板
姓名
身份证号
性别
民族
学院
专业
班级
学号
一级指标
分值
二级指标
分值
主要观测点
对应打勾
备注
合计
70
1.学生本人情况
6
1.政策倾斜群体
1.特困供养人员子女
（需提供相应的证明材料）不再计算其他条目分值
2.建档立卡贫困户子女
3.家庭经济困难残疾学生（2级以上含2级）
4.烈士子女或优抚家庭子女
3
16.在校期间贷款及参见勤工助学情况
3
57.未申请助学贷款、未申请校内勤工助学助学
国家助学贷款、校内勤工俭学、
58.未申请助学贷款、申请校内勤工助学
59.申请助学贷款、未申请校内勤工助学
60.申请助学贷款、申请校内勤工
个人诺
承诺内容：
学生本人签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
7
28.身体健康且有一技之长
29.身体健康但无一技之长
30.3-4级伤残，或有一定劳动能力
需提供相应的证明材料
31.1-2级伤残
32.完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世
9.除父母亲之外其他家庭成员劳动能力
3
33.无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入
34.其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入
20.进城务工人员或合同制工作人员
21.务农或临时务工
22.因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
7.父亲劳动能力
7
23.身体健康且有一技之长
姓名
身份证号
性别
民族
学院
专业
班级
学号
一级指标
分值
二级指标
分值
主要观测点
对应打勾
备注
合计
70
1.学生本人情况
6
1.政策倾斜群体
1.特困供养人员子女
（需提供相应的证明材料）不再计算其他条目分值
2.建档立卡贫困户子女
3.家庭经济困难残疾学生（2级以上含2级）
4.烈士子女或优抚家庭子女
3
16.在校期间贷款及参见勤工助学情况
3
57.未申请助学贷款、未申请校内勤工助学助学
国家助学贷款、校内勤工俭学、
58.未申请助学贷款、申请校内勤工助学
59.申请助学贷款、未申请校内勤工助学
60.申请助学贷款、申请校内勤工
个人诺
承诺内容：
学生本人签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
7
28.身体健康且有一技之长
29.身体健康但无一技之长
30.3-4级伤残，或有一定劳动能力
需提供相应的证明材料
31.1-2级伤残
32.完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世
9.除父母亲之外其他家庭成员劳动能力
3
33.无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入
34.其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入
20.进城务工人员或合同制工作人员
21.务农或临时务工
22.因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
7.父亲劳动能力
7
23.身体健康且有一技之长
高中阶段教育家庭经济困难学生基础数据信息表(普高&中职)
学校名称市县
姓名性别民族身份证号班级学籍号本人手机姓名联系电话现家庭详细地址文本格式，和学校公章相一致身份证名与学男/女使用全称，要求18位身份证号码,文毕业时所处与学籍管理部门数本人无手机的填与身份证姓固定电话或者手精确到门牌号
呼和浩特市高中阶段教育家庭经济困难学生基础数据信息表（普高）所属管辖
学生个人信息家长（监护人）信息全称序号
户籍信息
户籍所在区县户籍性质备注
学生本人户口所处
城市/县镇非农/农村。
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生关系 联系 电话 工作（学习）单位 （区号）职业 年收入（元） 健康状况
家庭 成员 情况
家庭人均年收入
(元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受突发意外事件： 。
影响 家庭遭受自然灾害情况： 家庭 经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 状况 有关 信息 。家庭成员失业情况：家庭欠债情况： 。其它情况：
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：安顺市平坝区集圣中学
姓名 学生 本人 基本 情况 身份证 号 码 家庭人 口数 单 家庭 通讯 信息 亲 □是 □否 性别 政治 面貌 个人 特长 低保户 □是 □否 出生年月 户 孤 口 残 烈士或优抚 对象子女 民族 □城镇 □是 □农村 □否 □是 □否
。家庭欠债情况： 。 经办人签字： 学生家庭所 在地乡镇或 单位名称： 街道民政部 门 （加盖公章） 年 月 日
签章
学生 本人
学生家长 或监护人
民政 详细通讯地址 部门 信息 邮政编码
联系电话
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地址乡（镇）或街道民 政
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
身份
证号
家庭成员情况
姓名
年龄
与本
人
关系
工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质
□农业
□非农业
主要
收入来源
家庭住址
邮编
联系电话
家庭人口总数
家庭
年收入
人均年收入
申请助学金的主要理由
申请人签名：年月日
班级审核意见
班主任签名：年月日
学校审核意见及公示结果
负责人签字（公章）：年月日
填表说明：
1．此表为申请国家助学金必备表格，所有申请国家助学金的学生都必须用黑色碳素笔认真填写。确保内容准确无误。
2．户籍性质请在相应位置打“√”。
3．此表由学校长期保存。
4．各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关责任。
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人
特长
孤残
□是□否烈士或优抚对象子女
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
身份
证号
家庭成员情况
姓名
年龄
与本
人
关系
工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质
□农业
□非农业
主要
收入来源
家庭住址
邮编
联系电话
家庭人口总数
家庭
年收入
人均年收入
申请助学金的主要理由
申请人签名：年月日
班级审核意见
班主任签名：年月日
学校审核意见及公示结果
负责人签字（公章）：年月日
填表说明：
1．此表为申请国家助学金必备表格，所有申请国家助学金的学生都必须用黑色碳素笔认真填写。确保内容准确无误。
2．户籍性质请在相应位置打“√”。
3．此表由学校长期保存。
4．各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关责任。
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人
特长
孤残
□是□否烈士或优抚对象子女
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件1)
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
户口
□长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
户口
□长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
中学生家庭经济情况调查表
中学生家庭经济情况调查表
班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
农村低保（城镇下岗）
□是□否
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
本人联系电话
父母联系电话
父亲：
母亲：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签章
学生本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
农村低保（城镇下岗）
□是□否
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
本人联系电话
父母联系电话
父亲：
母亲：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签章
学生本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
高校家庭经济调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
父亲身份证号码：母亲Fra bibliotek份证号码：影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇政府或民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
政府或
民政部
门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表一式两份，供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，必须如实填写，盖章有效。教育部制
学校：学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
父亲身份证号码：母亲Fra bibliotek份证号码：影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇政府或民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
政府或
民政部
门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表一式两份，供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，必须如实填写，盖章有效。教育部制
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家庭人均能填“是”或“否”，非必填项
填写学生家庭主要收入来源类型，请 填写家庭人均年收入，只能填写 参考代码表中的家庭主要收入来源类 整数且数值整数位不超过6位， 型进行填写，如“工资、奖金、津贴 非必填项 、补贴和其他劳动收入”、“自谋职 业收入”等，非必填项
家庭人口数
赡养人口数
民政部门其它信息
填写扶贫或民政部门的其它认证信息， 内容不能超过40个字符。非必填项
填写学生家庭人口数，大于 填写学生家庭赡养人口 0，且人口数不能超过99， 数，大于0，且人口数不 非必填项 能超过99，非必填项
劳动力人口
家庭成员失业人数
是否低收入家庭
填写学生家庭劳动力人 填写学生家庭失业人数，大于 只能填“是”或“否”，非必 数，大于0，且人数不能 0，且人数不能超过99，非必填 填项 超过99，非必填项 项
残疾类别
只能填“视力残疾”、“听 力残疾”、“智力残疾”、 “其他残疾”。不能在“本 人是否残疾”中填写“否 ”，而在本列填写具体的残 疾类别，请自行检查。非必 填项
是否父母丧失劳动能力是否家中有大病患者 是否军烈属或优抚子女
只能填“是”或“否”，非必填 只能填“是”或“否”，非必填项 只能填“是”或“否”，非必填项 项
该项如果填写，则“认定时间 ”、“认定原因”也必须同时 填写农村特困供养、农村低保户、建 填写且同时通过校验。填写认 档立卡相关信息，内容不能超过40个 定的困难等级，只能是“特别 字符。非必填项 困难”，“困难”，“一般困 难”，“不困难”中的其中一 个，非必填项
认定原因
班级认定意见 年级认定意见
自然灾害具体情况描述 家庭是否遭受突发意外事件
填写自然灾害具体情况描述，内容 不能超过40个字符。不能在“家庭 是否遭受自然灾害”中填写“否 ”，而在本列填写具体描述，请自 行检查。非必填项 只能填“是”或“否”，非必填项
突发意外事件具体描述 家庭欠债金额
家庭欠债原因
填写突发意外事件具体描述，内容 不能超过40个字符。不能在“家庭 填写家庭欠债金额，只能填 填写学生家庭欠债原因，内容不能 是否遭受突发意外事件”中填写“ 写整数且数值整数位不超过 超过40个字符，非必填项 否”，而在本列填写具体描述，请 6位，非必填项 自行检查。非必填项
8
普高家庭经济信
姓名 学籍号 身份证件类型
填写学生身份证件类型， 请参考代码表中的身份证 件类型进行填写，如“居 民身份证”、“军官证” 等，非必填项
身份证件号
填写学生身份证件号，可 以填写“居民身份证”、 “军官证”、“士兵证” 等号码的一种，并且长度 不能超过40个字符，非必 填项
必须为汉字（可以包含 填写学生的学籍号，长 ·），长度大于等于1， 度不超过50个字符，必 且不超过16个汉字，必填 填项 项
是否孤儿
是否单亲家庭子女
只能填“是”或“否”，不 能同时与“是否孤儿”同时 填“是”，请自行检查。非 必填项
只能填“是”或“否 ”，不能同时与“是否 只能填“是”或“否”， 只能填“是”或“ 单亲家庭子女”同时填 非必填项 否”，必填项 “是”，请自行检查。 必填项
是否残疾人子女 本人是否残疾
只能填“是”或“否”， 非必填项 只能填“是”或“否 ”，必填项
填写年级认定意见， 内容不能超过30个字 符，非必填项
该项如果填写，则“认 定困难级别名称”、“ 认定时间”也必须同时 填写班级认定意见， 填写且同时通过校验。 内容不能超过30个字 填写的认定原因，内容 符，非必填项 不能超过100个字符，非 必填项
性别
出生日期
年级
班级
只能填“男”或“女”。 如果身份证件号为正确的 填写学生所在年级， 填写学生的出生日期，格 填写学生所在班级，长度不 居民身份证号，则该项可 长度不超过33个字 式如20020112。必填项 超过33个字符，非必填项 以不填，系统会自动生 符，必填项 成，必填项
是否农村五保户 是否低保
是否建档立卡贫困家庭 是否农村低保户
只能填“是”或“否”，非必填项
是否农村特困供养
只能填“是”或“否”，非必填 只能填“是”或“否”，非必填 项 项
其他
认定困难级别名称
认定时间
该项如果填写，则“认 定困难级别名称”、“ 认定原因”也必须同时 填写且同时通过校验。 填写困难等级认定的日 期，格式如2002-0112，非必填项