广州市居民家庭经济状况核对申报表.
广东省农户家庭经济收入调查表
核查员签名:
附件2
农户家庭经济收入调查表
（户表）
市县（市、区）_镇村委会村民小组户主姓名Biblioteka 属性：户码：是否劳动力户：序号
调查指标
单位
系统监测2021年数据
实地核查2021年数
据
1
一、本户年末人口
人
2
二、家庭年总收入
元
3
（-）工资性收入
元
4
其中外出务工工资性收入
元
5
（二）家庭经营收入
元
6
其中农业生产经营收入
元
7
（三）转移性收入
元
8
（四）财产性收入
元
9
三、家庭生产经营总支出
元
10
其中：农业生产经营支出
元
11
转移性支出
元
12
四、家庭年人均可支配收入
元
1.计算公式：年度人均可支配收入二【家庭总收入（全年所有家庭成员上述四大类收入）一家庭生产经营总支
出一转移性支出（即个人所得税支出、自缴社会保障支出、赡养支出等）】。家庭人口。
2.属性包括稳定脱贫户、脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户。
居民家庭经济状况核对申请指南
居民家庭经济状况核对申请指南居民家庭经济状况核对申请指南一、审批部门街政务服务中心社会保障窗口受理后，统一上报至广州市居民家庭经济状况核对中心审批。
二、适用对象申请最低生活保障、低收入困难家庭救助、医疗救助、教育资助、住房保障等社会救助的广州市居民及其家庭。
三、收件资料（一）《广州市居民家庭经济状况核对申报表》原件。
（二）申请人及共同申请的家庭成员的户口簿、身份证、结婚证；离异的提供离婚证及离婚协议或法院离婚判决；丧偶的提供配偶死亡证明，（上述证件原件及复印件）。
申请人配偶非本市户籍但在本市工作或居住的，需同时提供本市居住证或在本市缴纳社保的证明。
（三）申请人及共同申请的家庭成员提供工作单位或雇主出具收入证明，核对对象无法提供《收入证明》的，一律需要提交本人亲自签名确认的《收入声明书》（原件），并加按指模；失业人员提供有效的失业登记手册及个人收入声明书；农业户籍人员应当提供村（居）委会出具的《收入证明（农村居民）》。
（四）个体工商户或投资办企业的，提供营业执照、税务登记证、相关税收及个人所得税完税凭证；灵活就业参保人员需到参保机构开具相关证明。
（五）在校学生应当提供在校证明文件原件；因就学、服兵役等原因户籍迁出本市，提供原户籍所在地派出所证明。
（六）申请人及共同申请的家庭成员所拥有的房产、停车位等物业需提供相应产权权属证明；承租住房的提供租赁合同；拥有机动车辆的需提供车辆购置发票、行驶证及车辆近照；拥有古董等其他财产的，应提供相应的财产证明材料。
（七）家庭资产情况及相关证明材料（银行存折及明细流水清单、债券、证券公司出具的股票、基金等证券投资资产现值证明等）。
（八）属民政部门核定的低保家庭、低收入困难家庭或市总工会核定的特困职工家庭的，提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》、《广州市低收入困难家庭证》或《广州市工会特困职工证》。
以上各类证明材料，应当提交经申请人签字确认的复印件，并提供原件核对；单位收入证明、社保缴费及住房公积金证明材料、投资资产现值证明须提供原件。
广东省家庭经济困难学生认定申请表
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学费、住宿费在9501
40学校收费标准
元至20000元
学费、住宿
学费、住宿费在20001
费
41元以上（仅对高校学学校收费标准
生）
就读学校所在地最低
42户口簿、相关证明
生活保障线下
家庭人均年
就读学校所在地最低
收入
43生活保障线上2倍以户口簿、相关证明
内
44提供虚假证明材料相关举证分值清零
实得分
注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院
公章，医生签名。
2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低
收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。
3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突
发意外事件（不含自然灾害）”两项，以官方政府网站公布的为准。
—5—。
广州市居民家庭经济状况核对申报表(2020最新版)
受理编号：广州市居民家庭经济状况核对申报表（20 年月日）□新申请□ 复查区(市) 街(镇) 居(村)委申请人代表(户主)姓名: 住址:身份证号码：固定电话: 移动电话:申请社会救助事项类别:□最低生活保障□公共租赁住房□租赁补贴□实物配租□低收入困难家庭□法律援助□医疗救助□教育资助□其他:广州市民政局印制填表说明一、本表是本市居民申请社会救助时，应向有关单位提交的本人及其家庭成员经济状况申报表。
本表依据《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关规定制定。
二、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。
三、申请人应当按照本说明相关要求真实填写，不得隐瞒、虚报、漏报。
四、受理编号由街镇核对工作人员根据核对信息系统自动生成的编号填写。
五、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》需由本人填写并签名确认。
上述表格不足时，可另行复印。
六、《家庭可支配收入申报》、《家庭总财产申报》、《家庭实物类财产申报表》由申请人代表(户主)填写。
七、申请人如有工作单位的，应提供工作单位出具的收入证明；没有工作单位的，需按要求提交相应的收入证明。
八、申请人拥有机动车辆、房产等财产需进行价格认证或价值评估的，需要另行填写相关表格进行申报。
承诺和授权书承诺书本人在此郑重承诺:1、本人已阅读并完全了解《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。
2.本人所填写的内容，所提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。
3.本人授权由申请人代表（户主）填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填写的内容，并同意其所填内容。
4. 本人愿意对上述承诺承担全部的法律责任。
授权书本人授权广州市居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员对本人所拥有的全部□收入、□财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构和人员进行审核。
广东省家庭经济困难学生认定分析表【学生版】
母亲为残疾 人
年级 家庭情况
专业学院
专业 证明材料（复印件） 残疾人证、户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿、学生证 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 请打√选 择
四级残疾 国家核定的680个贫困县（区） 户籍所在地 680个贫困县以外的革命老区 （含中央苏区） 广东省扶贫开发重点县（不含革 命老区） 农村户籍 少数民族 2人（含本人）以上在上学
户籍性质 民族 家庭在学人 数
父母均没有工作（不含农村种植 户或养殖户） 父母从业情 父母一方没有工作（不含农村种 况 植户或养殖户） 农村个体小型种植户或个体小型 养殖户（或两者均是） 父母均为初中及以下文化程度
广东省家庭经济困难学生认定分析表【学生版】
姓名 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 母亲为残疾 人 父亲为残疾 人 年级 家庭情况 建档立卡贫困户成员 特困供养人员 孤儿 父母不能履行抚养义务的儿童 城乡最低生活保障家庭成员 特困职工子女 低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 享受国家定期抚恤补助的优抚对象 因公牺牲警察子女 一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重 一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾 害） 残疾学生 家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上 两年以内） 家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害） （一年以上两年以内） 父母一方抚养 父母均患重大疾病(不含残疾） 家庭成员患 重大疾病 父母一方患重大疾病（不含残 （不含残 疾） 疾） 其他家庭成员（含学生本人）患 重大疾病（不含残疾） 一级残疾 二级残疾 三级残疾 四级残疾 一级残疾 二级残疾 三级残疾 专业学院 专业 证明材料（复印件） 扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明 五保证、特困人员救助供养证、户 口簿 儿童福利证、孤儿证明 相关证明 低保证、户口簿 特困职工证、户口簿 救助证、低收入证、户口簿 优抚对象证明、户口簿 因公牺牲警察证明 民政等部门相关证明 相关证明 残疾人证、户口簿 民政等部门相关证明 相关证明 相关证明户口簿 相关证明、户口簿 相关证明、户口簿 相关证明、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 请打√选 择
广东省家庭经济困难学生认定申请表
家庭遭受自然灾害：□是□否；家庭遭受突发意外事件：□是□否；家庭欠债：□是□否。
具体时间：。
描述情况内容、金额：。
2.其他情况：。
证明材料
学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料：
签章
学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。
本人保证以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。
附表1
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班别学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证
号码
户口性质
□城镇 □农村
手机号码
院系
（只需高校学生填写）
专业
（只需高校学生填写）
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
赡养人口数
家庭成员失业人数
1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿 □是 □否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是 □否8.父母一方抚养□是 □否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 □否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.本人残疾 □是□否 2.学生本人患重大疾病□是 □否
如虚报资料，本人愿意承担相关责任。
手写签名：
年月日
本人是学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。
如虚报资料，本人愿意承担相关责任。
学生家长或监护人手写签名：
广东省经济拮据家庭学生认定申请表
广东省经济拮据家庭学生认定申请表申请人个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 学籍号码：
- 电话号码：
- 家庭住址：
- 邮政编码：
家庭经济情况
家庭收入
- 家庭年收入总额：
- 家庭成员总人数：
- 申请人自身年收入：
- 申请人自身收入来源：家庭负债与支出
- 房屋贷款：
- 车辆贷款：
- 学费支出：
- 生活费用支出：
- 医疗费用支出：
- 其他负债或支出：
资产情况
- 房产情况：
- 车辆情况：
- 存款情况：
- 投资情况：
申请理由
请陈述你家庭经济拮据的原因，并说明担任此项资助对你的家庭和个人的意义。
申请材料
请附上以下材料的复印件，并在每份材料上注明文件名称及页码。
- 身份证复印件：
- 学籍证明复印件：
- 家庭成员身份证复印件：
- 家庭成员户口本复印件：
- 家庭成员收入证明复印件：
- 家庭成员负债证明复印件：
- 房产证复印件：
- 车辆所有权证复印件：
- 存折复印件：
- 其他相关材料复印件：
申请人声明
本人郑重声明所填写的信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
申请人（签名）：_________________ 日期：
_________________。
广东省学生家庭经济状况评估申请表(空白表)
联系电话
（区号） －
住房情况
□自有 □租赁 □其他：
购置汽车情况
□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄与Βιβλιοθήκη 生关系工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（人民币元）
健康状况*
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（人民币元）。
家庭主要收入来源类型
。
学生已获资助情况。
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。
3.选择性项目必须填写。
4.涂改无效。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
□情况属实 □情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
学生户籍所在地
乡（镇）或街道意见
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受理编号：
广州市居民家庭经济状况核对申报表
（20 年月日）
□新申请□ 复查
区(市) 街(镇) 居(村)委申请人代表(户主)姓名: 住址:
身份证号码：
固定电话: 移动电话:
申请社会救助事项类别:
□最低生活保障□公共租赁住房
□租赁补贴
□实物配租
□低收入困难家庭□法律援助
□医疗救助□教育资助
□其他:
广州市民政局印制
填表说明
一、本表是本市居民申请社会救助时，应向有关单位提交的本人及其家庭成员经济状况申报表。
本表依据《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关规定制定。
二、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。
三、申请人应当按照本说明相关要求真实填写，不得隐瞒、虚报、漏报。
四、受理编号由街镇核对工作人员根据核对信息系统自动生成的编号填写。
五、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》需由本人填写并签名确认。
上述表格不足时，可另行复印。
六、《家庭可支配收入申报》、《家庭总财产申报》、《家庭实物类财产申报表》由申请人代表(户主)填写。
七、申请人如有工作单位的，应提供工作单位出具的收入证明；没有工作单位的，需按要求提交相应的收入证明。
八、申请人拥有机动车辆、房产等财产需进行价格认证或价值评估的，需要另行填写相关表格进行申报。
承诺和授权书
承诺书
本人在此郑重承诺:
1、本人已阅读并完全了解《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。
2.本人所填写的内容，所提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。
3.本人授权由申请人代表（户主）填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填写的内容，并同意其所填内容。
4. 本人愿意对上述承诺承担全部的法律责任。
授权书
本人授权广州市居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员对本人所拥有的全部□收入、□财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构和人员进行审核。
承诺和授权人签字:
日期: 年月日
注: 请在所有授权项目前“□”内划“√”，所有未授权项目请将“□”涂成“■。
家庭可支配收入申报
20 年月日至20 年月日,本家庭可支配收入总额
为元，家庭所有成员平均月可支配收入为元。
申请人代表(户主)签名:
日期: 年月日
个人可支配收入申报表（一）
申报人（签名）：日期：年月日
注：1.申报时间根据所申请的社会救助事项政策确定。
2.工资性收入为扣除已缴纳的个人所得税以及社会保障支出后的工资（薪金）、津贴（补贴）、劳务所得。
3. 上述所有项目金额均以人民币为单位进行申报，拥有外币或以外币计算的收入的应当折算成人民币进行
申报。
申报人（签名）：日期：年月日
申报人（签名）：日期：年月日
家庭总财产申报
截止年月日，本家庭拥有房产共计套、建筑
面积共计平方米（m²）,机动车辆共计辆。
本家庭拥有现金共计元、银行存款共计元，企业股份、股票、各类基金、债券等投资类资产及有价证券价值共计元，其他有价值的资产共计元，合计元。
申请人代表(户主)签名:
日期: 年月日
个人货币类财产申报表（一）
申报人（签名）：日期：年月日注：1.机构名称包括存款银行名称、股票指定交易或结算券商、所持股份企业名称、开放式基金销
售机构和封闭式基金的指定交易或结算券商、商业保险机构名称以及债券名称等；总额包括存款总额、
股票、基金的总市值及资金账户余额，商业保险现金价值、债券总价值等。
2.上述所有项目金额均以人民币为单位进行申报，拥有外币或以外币计算的财产的应当折算成人民
币进行申报。
个人货币类财产申报表（二）
申报人（签名）：日期：年月日
个人货币类财产申报表（三）
申报人（签名）：日期：年月日
家庭实物类财产申报表
注：1.房屋类财产情况，请申报人按《房地产权证》等权证上记载的事项进行填写。
2.家庭实物类财产为家庭总财产的一部分，由户主、产权所有人进行填写。
资料审核意见
申请人家庭已按规定填写《广州市居民家庭经济状况核对申报表》，并提供申请人家庭成员二代居民身份证、居民户口簿原件、复印件、承诺和授权书、□收入证明、□学生在校证明及，并由家庭成员亲自签名确认。
经审核，上述复印件与原件相符；申请人家庭提供的资料形式符合核对要求，拟同意进行核对。
核对时间段为20 年月至20 年月。
经办人：
负责人：
年月日
11。