后牙复合树脂修复技术概述——陈智教授

后牙复合树脂修复技术概述——陈智教授武汉大学口腔医学院陈智【材料概况及适应证选择】材料概况复合树脂材料因其诸多优点：美观；粘接技术发达，可最大程度地保留牙体组织；较少出现微渗漏；弹性模量与牙体相近，可增强牙体结构；是一种环境友好型材料等而广泛应用于牙体充填治疗。

但其也有一定的不足，因为目前任何一种复合树脂材料固化后均存在聚合收缩问题，且技术敏感性较高，因此，银汞合金在一些国家和地区仍在使用。

有循证医学研究比较复合树脂与银汞合金充填后的效果，结果显示，在修复体折裂方面，银汞合金与复合树脂相比无差异；在继发龋方面，复合树脂修复后继发龋的发生率是银汞合金的2倍。

仅从此结果看，复合树脂不如银汞合金。

但该结论的证据性不强，因为仅有两项符合标准的研究被纳入，且为平行对照试验。

从目前的临床证据来看，银汞合金使用已有一百多年的历史，有很多临床研究数据，复合树脂的问世仅几十年，且仍在快速发展阶段，产品不断更新。

使用性能好的复合树脂做临床研究的循证医学数据还较少。

此外，使用树脂行牙体充填治疗的临床规范普及尚不够，其成功不完全取决于材料本身，还取决于其技术的敏感性，如果每位医师在进行复合树脂充填时均能规范临床操作，则治疗的成功率有可能会进一步提高。

因此，复合树脂和银汞合金进行牙体充填治疗孰优孰劣，在短时间内尚有争议，这也是一个值得深入探讨的科学问题，牙体牙髓医师应予以关注。

直接修复的适应证适应证选择是最重要的一步。

复合树脂直接修复的严格适应证为：①小到中等的龋坏（前磨牙、第一磨牙）；②修复体未承受全部的咬合力；③咬合接触不紧；④容易隔离的患牙。

例如，第三磨牙较难进行隔离，临近龈缘的龋坏沟液的隔离亦较为困难等，因此，是否使用复合树脂充填应视情况而定。

直接修复的相对适应证为：①冠修复的基础部分，例如，制作冠修复的树脂桩核；②意向性修复，虽不是绝对适应证，但为了临床需要或患者要求，则可以做，但失败率可能会很高，例如第三磨牙的Ⅰ、Ⅱ类洞等的充填修复。

后牙直接修复的禁忌证后牙直接修复的禁忌证为：①不易隔离的患牙；②承受很大咬合力的患牙；③所有的咬合接触均位于修复体上的患牙（例如，若修复涉及咬合功能尖，推荐使用间接修复方法）；④修复体延伸到根面的患牙（例如，老年患者的根面龋，首选玻璃离子或玻璃离子+复合树脂夹层技术修复予以修复）；⑤口腔卫生环境差，龋危险性高的患牙。

大量临床研究证据表明，复合树脂直接充填修复的效果，不仅取决于医师的技术，还取决于患者的口腔卫生状况。

【橡皮障的使用】使用橡皮障隔离的目的橡皮障由巴纳姆（Barnum）医师发明于19世纪，使用至今已有一百多年的历史，而目前我国橡皮障的使用率尚较低。

橡皮障的使用可提高根管治疗的质量，提高牙体治疗的成功率，正在接受根管治疗的所有患牙均应使用橡皮障隔离。

使用橡皮障隔离的目的有：①保护医护人员，防止患者的唾液、龈沟液、血液、根管治疗时髓腔内的液体等体液内的病毒微生物对医护人员的感染；②保护患者，防止小器械脱落，进入患者口腔或体内；③提高修复体质量；④防止唾液的污染；⑤手术区更容易进入；⑥患者感觉更舒适。

橡皮障种类橡皮障系统通常由橡皮障、橡皮障架、橡皮障夹、打孔器、橡皮障钳以及辅助用的润滑剂、固定带、牙线和封闭剂等组成。

临床上使用的橡皮障通常由乳胶制成，有不同规格的厚度，一般有现打孔与预打孔两种。

医师在使用橡皮障应注意的问题是：牙体充填治疗的橡皮障隔离与根管治疗患牙的隔离不同，牙体治疗需要对治疗区的整个象限进行隔离，而根管治疗，只需隔离目标患牙。

根管治疗后，若行牙体充填修复时，应将橡皮障重新打孔或更换，将治疗牙所在区的整个象限予以隔离。

【树立微创理念】随着牙科材料性能不断被改进，复合树脂材料具有较高的抗压强度、耐磨性和粘接力，其与玻璃离子粘固粉协同使用的夹层技术（或称“三明治”技术），使前牙美学修复、后牙充填的力学效果均达到甚至超过传统的银汞合金充填。

因此，适用于银汞合金材料的传统G.V.Black窝洞预备和分类法受到挑战。

复合树脂直接修复的牙体预备原则为：应尽可能保留牙体组织，不再追求标准洞型，即在牙体预备时，不须做预防性扩展，不须制备传统上严格遵循的底平壁直的洞形，而是尽量少磨牙。

加之近年来最小损伤保存牙科学――微创牙科的出现，可尽量保留天然牙实体，使充填效果更加逼真且持久耐用。

例如，涉及邻面的龋坏，牙体预备时牙钻应从边缘嵴内侧进入，且要使用微创牙钻，在牙体预备的最后将边缘嵴去除；同时，用成型片对邻牙予以保护，牙体预备完成后再去掉成型片。

因此，此处想强调的是，牙体牙髓医师在治疗时，一定要树立微创理念，尽可能多的保存患牙牙体组织，不要拘泥于过多去除无机釉，或制备底平壁直的洞形。

【粘接剂的选择】粘接剂及粘接技术的发展近年来，粘接技术发展较为迅速，但总的可分为酸蚀-冲洗技术和自酸蚀技术两种。

牙本质粘接剂（DBA）的发展，也从初始的多步、多瓶套装发展到现在的一瓶即可完成酸蚀、粘接，且不再按照代数（1~7代）来划分，而是按照类型分为1、2、3、4型（表1）。

表1 DBA的新分类法酸蚀-冲洗技术、自酸蚀技术各有优缺点（表2），牙体牙髓医师对两种不同的粘接系统均要有正确认识。

对于后牙复合树脂直接充填修复，选择酸蚀-冲洗技术，还是自酸蚀技术，应视具体情况而定。

表2 酸蚀-冲洗技术、自酸蚀技术的优缺点粘接技术的临床应用对于酸蚀-冲洗技术，个人的临床经验为：首先酸蚀洞缘釉质15秒，然后酸蚀牙本质15秒，这样既有足够的釉质酸蚀时间，又能保证不过度酸蚀，临床操作不能怕繁琐，酸蚀完成后才可涂布粘接剂。

对于自酸蚀系统，因其内有丙酮、乙醇等可挥发性溶剂，临床操作过程中一定要保证该类溶剂的挥发时间，而很多临床医师往往会忽略这一点。

日本的一项研究显示，自酸蚀系统，涂布自酸蚀粘接剂后用气枪轻轻吹5秒，可有效促进溶剂的挥发，显著提高粘接效果。

因此，临床医师在操作时应予以注意。

除了酸蚀-冲洗技术、自酸蚀技术外，日本学者还提出在后牙推荐使用预酸蚀+自酸蚀改良法，因为自酸蚀一般为有机酸，对釉质酸蚀尚不够，因此，推荐先用磷酸对釉质进行预酸蚀，冲洗干净后，再用自酸蚀系统酸蚀牙本质。

粘接技术常见问题为前牙、后牙技术选择不当。

前牙一般首选酸蚀-冲洗系统，但因酸蚀-冲洗技术敏感性大于自酸蚀，且为湿粘接，因此，过湿、过干均不好，这是临床医师操作的难点所在，而自酸蚀技术，操作需较快速，建议操作时多一点耐心。

【复合树脂的修形抛光】树脂充填后的抛光可以使修复体表面更光滑、美观和易于清洁。

抛光一般分为4步：粗修、成形、精修、抛光（图1）。

抛光器材有多种，抛光方法亦有多种，分为一步法、两步法、多步抛光法，临床上一般使用两步法进行抛光，即先粗抛，再细抛。

抛光时，可先用牙线测试充填后患牙邻面的松紧度，再使用抛光条进行抛光，如果邻面较紧时，可辅助使用楔子将牙齿稍作分离。

图1 抛光的4个步骤【树脂填充的问题】聚合收缩树脂充填后的最大问题就是聚合收缩，后者可导致微渗漏、自发龋的发生。

影响树脂聚合收缩的因素有很多，例如填料含量、转化程度（聚合度）、弹性模量、吸水性、C因素［构形因素（configuration factor）或收缩因素（shrinkage factor）］等，但与我们医师最相关的为C因素。

1984年，戴维森（Davidson）首先提出“C因素”的概念，是指修复体内已粘接的壁和未粘接的壁之比（表3）。

由表3可见，最简单的Ⅰ类洞C因素值最大，为5，其只有一个面未粘接，其余5个面均为粘接面，因此充填后出现聚合收缩的几率较大。

C因素与聚合收缩密切相关，一般在体积相同的情况下，深而窄的窝洞C因素值高，宽和浅的窝洞C因素值较小。

表3 不同窝洞的C因素值控制树脂的聚合收缩，首先要选择较好的材料：①纳米复合树脂，聚合收缩为1%~2%；②低收缩的复合树脂，聚合收缩约为0.8%；③流动复合树脂衬洞：研究显示，与其他树脂相比，其对降低树脂聚合收缩影响不明显，现临床已较少使用该做法；④玻璃离子――夹层技术，例如Ⅴ类洞、根面龋、Ⅱ类洞龈壁较深近龈缘充填时，可用玻璃离子衬洞。

衬洞有两种方法：一种衬在龈壁上，与外界相通称为开放性（open）衬洞，例如Ⅱ类洞龈壁的衬洞；另一种衬在髓壁、轴壁上，与外界不通，称为封闭性（close）衬洞。

但在离体牙上进行的研究显示，开放性衬洞后，树脂聚合收缩较小，不必衬在髓壁、轴壁上。

当然，护髓则另当别论。

树脂充填技术树脂充填多采用斜向分层充填方法，以减缓固化速度。

复合树脂充填技术有以下几类：①一次充填技术（bulk technique）＜2mm；②逐层充填技术（incremental）＞2mm：包括多层水平充填技术（horizontal），三次充填技术（three-Site）和斜向充填技术（oblique）；③三明治夹层技术（sandwich）等。

后牙常规树脂充填，推荐使用斜向充填技术。

斜向充填技术的操作要点为：控制厚度、逐层充填、逐层固化，第一层厚度应＜1mm，以后每层厚度应＜2mm。

目前有研究提示，常规树脂（包括纳米树脂）充填，聚合收缩程度与其层厚有关，例如，树脂为1mm厚时，光照后68%~84%的树脂可发生固化；2mm厚时，40%的树脂可发生固化；3mm厚时，仅34%的树脂发生固化。

对于后牙咬合面的充填，第一层树脂厚度应不超过1mm，且为水平充填，后续斜向逐层填充（图2）。

图2 后牙咬合面的树脂斜向分层充填示意图常见问题树脂充填的常见问题为：未分层充填、咬合面塑形不良、修复体边缘白线存在、邻接触恢复不良等。

其中，邻面接触恢复不良为最常见的问题，邻面充填（Ⅱ类洞充填）关键是邻面接触的恢复，包括邻面松紧度和邻面轮廓形态的恢复。

牙齿邻面接触区为非自洁区，过松、过紧均不可。

充填治疗时，一般要辅助使用成型片和楔子，并使用侧方压力，选择性能较好的树脂均可有助于邻面接触区的良好恢复。

成型片有2种类型：片段型和环绕型。

研究显示，对于2面洞，片段型成型片可增加邻接触紧密度，环绕型的则减少；对于3面洞，片段式对邻面接触紧密度增加的程度不如2面洞多，环绕型的则与2面洞相似；修复3面洞时，最好先放置近中（或远中）成型系统，修复完成后再放置另一侧，同时两侧的分割效果可能会抵消。

临床中常见的不正确的成型片使用方法为，将成型片插在两牙之间，而不使用成型片夹予以固定和紧贴牙齿，应予以避免。

因此，行后牙邻面洞充填时，建议首先充填邻面，形成面洞，然后再充填咬合面。

邻面可用常规树脂或流动树脂先行恢复，且首选片段式的成型片，以增加紧密度。