某市艾滋病病毒感染者病人治疗随访管理实施计划方案
艾滋病的实施方案
第2篇
艾滋病的实施方案
一、前言
艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的严重传染病。我国自1985年发现首例艾滋病病例以来，疫情呈现逐年上升趋势。为有效应对艾滋病疫情，保障人民群众身体健康和生命安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，结合我国实际，特制定本实施方案。
二、目标
本实施方案旨在全面加强我国艾滋病防治工作，保障人民群众身体健康和生命安全。各部门应高度重视，切实履行职责，加强协作，共同推进艾滋病防治工作。同时，要密切关注国内外艾滋病防治动态，及时调整策略，为打赢艾滋病防治攻坚战贡献力量。
本实施方案自发布之日起施行，有效期至2025年12月31日。在此期间，如遇国家政策调整，按照国家政策执行。
1.降低艾滋病新发感染率，实现疫情稳步下降。
2.提高全社会对艾滋病的认知程度，增强人民群众的自我防护意识。
3.完善艾滋病防治服务体系，提高救治水平，降低死亡率。
4.消除社会歧视，营造关爱艾滋病病毒感染者和病人的良好氛围。
三、具体措施
1.加强宣传教育
（1）广泛开展艾滋病防治知识宣传，提高全社会对艾滋病的认知程度。
（2）将艾滋病防治知识纳入学校健康教育内容，加强对青少年学生的教育。
（3）利用各类媒体，开展形式多样的宣传活动，提高全社会对艾滋病的关注。
2.加强行为干预
（1）针对重点人群，开展有针对性的干预措施，降低感染风险。
（2）加强对性传播、血液传播和母婴传播途径的阻断工作。
（3）推广使用安全套，减少不安全性行为。
2.制定具体实施方案，明确工作目标、任务和措施。
3.落实经费保障，确保艾滋病防治工作顺利进行。
4.加强监督考核，定期对工作进展进行评估。
医院艾滋病管理工作计划
一、前言艾滋病作为一种严重的传染性疾病，给患者和社会带来了巨大的负担。
为了贯彻落实国家艾滋病防治政策，提高我院艾滋病防治水平，保障人民群众的健康权益，特制定本艾滋病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高我院艾滋病防治能力，降低艾滋病传播风险。
2. 加强艾滋病患者的诊疗管理，提高患者生存质量。
3. 提升医护人员艾滋病防治知识和技能，确保医疗安全。
4. 加强与上级卫生行政部门、疾控机构的沟通协作，共同推进艾滋病防治工作。
三、工作措施1. 组织培训与宣传（1）定期举办艾滋病防治知识培训，提高医护人员对艾滋病的认识和防治能力。
（2）利用医院宣传栏、微信公众号等平台，广泛宣传艾滋病防治知识，提高公众自我防护意识。
2. 建立健全艾滋病防治体系（1）成立艾滋病防治工作领导小组，明确各部门职责，确保防治工作有序开展。
（2）设立艾滋病防治门诊，为患者提供咨询、检测、诊疗、随访等一站式服务。
（3）加强与疾控机构、社区卫生服务中心等部门的合作，实现信息共享和资源共享。
3. 优化诊疗流程（1）完善艾滋病患者的接诊、诊疗、随访等流程，确保患者得到及时、有效的治疗。
（2）加强对艾滋病患者的心理关爱，提供心理咨询服务，提高患者生活质量。
（3）定期开展病例讨论，提高诊疗水平，确保患者治疗效果。
4. 加强药品管理（1）严格执行药品采购、储存、分发等环节的管理规定，确保药品质量。
（2）加强药品不良反应监测，及时处理患者用药问题。
（3）加强患者用药指导，提高患者用药依从性。
5. 强化患者管理（1）建立健全艾滋病患者的随访制度，确保患者得到持续关爱和随访。
（2）加强患者隐私保护，确保患者信息安全。
（3）加强与患者家属的沟通，共同关爱患者。
6. 加强部门协作（1）加强与上级卫生行政部门、疾控机构的沟通协作，共同推进艾滋病防治工作。
（2）加强与社区卫生服务中心、基层医疗卫生机构的合作，实现资源共享和优势互补。
四、工作保障1. 加强组织领导，明确各部门职责，确保防治工作落到实处。
某市艾滋病病毒感染者病人治疗随访管理实施计划方案
XX市艾滋病病毒感染者/病人治疗随访管理实施案为贯彻落实《XX省艾滋病防治条例》和《XX市艾滋病抗病毒治疗管理实施办法》，建立并完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治疗、随访综合管理模式和有效运行机制，减少艾滋病病毒传播，降低艾滋病病人死亡，延长艾滋病病人生命，提高病人生存质量，促进“四免一关怀”政策的落实，按照《免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》等的要求，特制定本案。
一、管理要求（一）建立工作网络各地要在当地艾滋病防治工作委员会办公室的领导下，建立由县（市、区）疾病预防控制中心、定点医院和社区卫生服务中心等组成的工作网络，明确职责，建立沟通协调机制。
1、确定定诊医师和随访责任人疾病预防控制中心、定点诊治机构、社区卫生服务中心按要求确定定诊医师和随访责任人，由县（市、区）疾病预防控制中心与随访责任人签署《随访责任书》。
2、定诊医师和随访责任人的培训市级疾病预防控制中心负责组织对县（市、区）疾病预防控制中心专业人员的培训。
县（市、区）疾病预防控制中心负责组织对辖区的定诊医师、随访责任人的培训。
(二)治疗、随访工作指标1、辖区疾病预防控制中心：各县（市、区）疾病预防控制中心负责本辖区艾滋病治疗、随访工作相关指标的日常督导和检查。
市疾病预防控制中心根据《全国艾滋病性病防治主要措施考评案》及《XX省业务技术措施要点》相关指标要求对各县（市、区）疾控中心进行考核。
2、定诊医院：（1）正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到100%；定义：按照《免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成CD4T 淋巴细胞检测人数占正在治疗艾滋病病毒感染者/病人数的比例。
（2）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到70%以上；定义：每年按照《免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例。
（3）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）依然存活并坚持治疗的比例达到85%以上。
艾滋病患者随访管理内容
艾滋病患者随访管理内容
一、病情评估
在随访管理中，需要对艾滋病患者的病情进行评估。
这包括了解患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查等信息，以评估患者的病情严重程度、并发症情况以及治疗反应等。
通过病情评估，可以指导后续的治疗和随访监测。
二、药物治疗
随访管理中的药物治疗是指对患者进行抗逆转录病毒治疗（ART）。
根据患者的病情和药物反应，制定合适的药物治疗方案，并指导患者正确使用药物。
同时，需要定期监测患者的血药浓度和病毒载量等指标，以评估药物治疗的效果。
三、营养支持
艾滋病患者常常存在营养不良或免疫功能低下等问题，因此随访管理中需要关注患者的营养状况。
通过评估患者的营养状况，指导患者合理饮食，推荐高蛋白、高能量、富含维生素的食物，以改善患者的营养状况，提高免疫功能。
四、心理支持
艾滋病是一种慢性疾病，患者需要长期治疗和管理。
在这个过程中，患者可能会面临心理问题，如焦虑、抑郁、自卑等。
因此，在随访管理中，需要关注患者的心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者建立积极的生活态度和应对策略。
五、随访监测
随访监测是随访管理中的重要环节。
通过对患者进行定期的随访监测，可以及时发现患者的病情变化和药物反应，调整治疗方案，预防并发症的发生。
随访监测包括定期进行实验室检查、影像学检查、体格检查等。
六、健康教育
在随访管理中，需要对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。
健康教育内容包括：艾滋病的预防和治疗知识、药物治疗的重要性、营养和心理保健知识等。
通过健康教育，可以帮助患者建立健康的生活方式，提高自我管理能力。
艾滋病管理工作计划
一、前言艾滋病作为一种严重的传染病，对人类的健康和社会稳定造成了严重影响。
为了有效预防和控制艾滋病传播，保障人民群众的生命安全和身体健康，制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高全社会对艾滋病的认识，普及艾滋病防治知识。
2. 加强艾滋病疫情监测，及时发现、报告和处理疫情。
3. 完善艾滋病防治服务体系，提高艾滋病患者的治疗和管理水平。
4. 强化部门协作，形成防控艾滋病的工作合力。
三、工作措施1. 宣传教育（1）加大艾滋病防治知识普及力度，通过电视、广播、报纸、网络等媒体，开展艾滋病防治知识宣传活动。
（2）开展“世界艾滋病日”等主题宣传活动，提高公众对艾滋病的关注。
（3）加强对学校、企事业单位、社区等群体的宣传教育，提高艾滋病防治意识。
2. 疫情监测（1）建立健全艾滋病疫情监测网络，提高疫情报告及时性和准确性。
（2）开展艾滋病哨点监测，掌握艾滋病疫情动态。
（3）加强对重点人群的监测，如吸毒者、同性恋者、性工作者等。
3. 防治服务（1）完善艾滋病防治服务体系，提高艾滋病患者的治疗和管理水平。
（2）加强艾滋病抗病毒治疗，提高治疗成功率。
（3）开展艾滋病病毒感染者及病人家属的心理支持、生活照顾等服务。
4. 部门协作（1）加强卫生、公安、民政、教育、宣传等部门之间的协作，形成防控艾滋病的工作合力。
（2）加强与国内外艾滋病防治机构的交流与合作，学习借鉴先进经验。
（3）建立健全艾滋病防治工作考核机制，确保各项工作落实到位。
四、保障措施1. 加强组织领导，成立艾滋病防治工作领导小组，统筹协调各项工作。
2. 加大经费投入，保障艾滋病防治工作的顺利开展。
3. 加强队伍建设，提高艾滋病防治工作人员的业务水平。
4. 完善政策法规，为艾滋病防治工作提供有力保障。
五、实施时间本管理工作计划自发布之日起实施，并根据实际情况进行调整。
六、总结艾滋病防治工作是一项长期、艰巨的任务，需要全社会共同努力。
通过实施本管理工作计划，我们将不断提高艾滋病防治水平，为人民群众的生命安全和身体健康提供有力保障。
艾滋病病例随访制度
艾滋病病例随访制度一、引言艾滋病（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）引起的慢性传染病，严重威胁人类健康。
我国自1985年发现首例艾滋病病例以来，疫情呈逐年上升趋势。
为有效控制艾滋病传播，提高患者生存质量，我国建立了艾滋病病例随访制度。
本文将介绍艾滋病病例随访制度的背景、目的、内容和方法，以及实施过程中的挑战和展望。
二、艾滋病病例随访制度的背景和目的1. 背景艾滋病病例随访制度是在我国艾滋病疫情日益严重的背景下建立的。
根据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）的报告，截至2018年底，全球约有3790万HIV感染者，其中我国报告的HIV感染者超过85万。
艾滋病病例随访制度旨在加强对艾滋病患者的管理，提高治疗效果，降低传播风险。
2. 目的（1）提高艾滋病患者生存质量：通过定期随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案，提高患者生存质量。
（2）降低传播风险：加强对患者的管理，提高患者对艾滋病知识的了解，降低传播风险。
（3）促进社会和谐：减少对艾滋病患者的歧视，提高社会对艾滋病患者的关爱和支持。
三、艾滋病病例随访制度的内容和方法1. 内容（1）基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、联系方式等。
（2）病情信息：包括HIV抗体检测结果、CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、并发症等。
（3）治疗信息：包括抗病毒治疗方案、药物不良反应、治疗效果等。
（4）行为风险：包括性行为、注射吸毒、输血等行为风险。
（5）心理状况：了解患者心理需求，提供心理支持和干预。
2. 方法（1）定期随访：根据患者病情，制定随访计划，包括门诊随访、电话随访和家庭随访等。
（2）随访记录：详细记录随访过程中了解到的患者信息，包括病情、治疗、行为风险和心理状况等。
（3）数据分析：对随访数据进行统计分析，为制定艾滋病防治策略提供依据。
XX市艾滋病病毒感染者病人治疗随访管理实施方案
XX市艾滋病病毒感染者/病人治疗随访管理实施方案为贯彻落实《XX省艾滋病防治条例》和《XX市艾滋病抗病毒治疗管理实施办法》，建立并完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治疗、随访综合管理模式和有效运行机制，减少艾滋病病毒传播，降低艾滋病病人死亡，延长艾滋病病人生命，提高病人生存质量，促进“四免一关怀”政策的落实，按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》等的要求，特制定本方案。
一、管理要求（一）建立工作网络各地要在当地艾滋病防治工作委员会办公室的领导下，建立由县（市、区）疾病预防控制中心、定点医院和社区卫生服务中心等组成的工作网络，明确职责，建立沟通协调机制。
1、确定定诊医师和随访责任人疾病预防控制中心、定点诊治机构、社区卫生服务中心按要求确定定诊医师和随访责任人，由县（市、区）疾病预防控制中心与随访责任人签署《随访责任书》。
2、定诊医师和随访责任人的培训市级疾病预防控制中心负责组织对县（市、区）疾病预防控制中心专业人员的培训。
县（市、区）疾病预防控制中心负责组织对辖区内的定诊医师、随访责任人的培训。
(二)治疗、随访工作指标1、辖区疾病预防控制中心：各县（市、区）疾病预防控制中心负责本辖区艾滋病治疗、随访工作相关指标的日常督导和检查。
市疾病预防控制中心根据《全国艾滋病性病防治主要措施考评方案》及《XX省业务技术措施要点》相关指标要求对各县（市、区）疾控中心进行考核。
2、定诊医院：（1）正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到100%；定义：按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成CD4T淋巴细胞检测人数占正在治疗艾滋病病毒感染者/病人数的比例。
（2）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到70%以上；定义：每年按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例。
（3）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）依然存活并坚持治疗的比例达到85%以上。
全面加强艾滋病防治工作实施方案(最新)
全面加强艾滋病防治工作实施方案做好艾滋病防治工作，关系人民群众生命健康和社会和谐稳定，关系国家安全和民族兴衰，是一项长期、艰巨、复杂的系统工程。
当前，我县艾滋病疫情呈增长态势，传播因素复杂，防控形势十分严峻。
为进一步明确任务、压实责任，有效遏制艾滋病疫情的传播和蔓延。
根据《X省人民政府关于全面加强艾滋病防治工作的意见》(X府发〔X〕25号)，结合X实际，现就全面加强艾滋病防治工作提出如下方案：一、全面把握艾滋病防治总体要求坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的X和X对X工作系列重要指示精神，认真落实市委X届六次全会和县委X 届十次全会各项决策部署，牢固树立以人民为中心的发展思想，将加强艾滋病防治工作作为X建设的重要内容，着力构建政府组织领导、部门各负其责、社会共同参与的工作体系，落实预防为主、防治结合、群防群控的工作方针，突出重点人群，进一步完善工作机制，优化防控策略，最大限度发现、治疗艾滋病感染者和病人，有效阻断艾滋病传播途径，切实维护人民群众生命健康。
到X年，全县艾滋病感染者发现率、抗病毒治疗覆盖率、治疗成功率分别达90%以上，母婴传播率下降到4%以下；到X年，全面控制艾滋病疫情。
二、深入推进艾滋病防治宣传教育(一)加强大众人群宣传。
各乡镇人民政府、县级各部门要强化艾滋病防治知识宣传教育针对性和实效性，充分发挥广播电视、报刊展板、互联网等载体作用，利用“世界艾滋病日”“国际禁毒日”以及科技文化卫生“三下乡”“法律七进”等活动，针对全社会不同人群开展形式多样的艾滋病防治政策及知识宣传教育，让群众掌握艾滋病防治科学知识，培养健康文明的生活方式，自觉参与艾滋病防治工作。
要将艾滋病防治健康教育融入乡村振兴战略统筹实施，开展艾滋病防治知识大巡讲，实现乡镇全覆盖，引导群众养成良好卫生习惯，形成健康生活方式，营造良好社会风气。
宣传部、文广新局要加强综合协调，督促指导X电视台等媒体定期刊播艾滋病防治知识和公益广告。
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XX市艾滋病病毒感染者/病人治疗随访管理实施案为贯彻落实《XX省艾滋病防治条例》和《XX市艾滋病抗病毒治疗管理实施办法》，建立并完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治疗、随访综合管理模式和有效运行机制，减少艾滋病病毒传播，降低艾滋病病人死亡，延长艾滋病病人生命，提高病人生存质量，促进“四免一关怀”政策的落实，按照《免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》等的要求，特制定本案。
一、管理要求（一）建立工作网络各地要在当地艾滋病防治工作委员会办公室的领导下，建立由县（市、区）疾病预防控制中心、定点医院和社区卫生服务中心等组成的工作网络，明确职责，建立沟通协调机制。
1、确定定诊医师和随访责任人疾病预防控制中心、定点诊治机构、社区卫生服务中心按要求确定定诊医师和随访责任人，由县（市、区）疾病预防控制中心与随访责任人签署《随访责任书》。
2、定诊医师和随访责任人的培训市级疾病预防控制中心负责组织对县（市、区）疾病预防控制中心专业人员的培训。
县（市、区）疾病预防控制中心负责组织对辖区的定诊医师、随访责任人的培训。
(二)治疗、随访工作指标1、辖区疾病预防控制中心：各县（市、区）疾病预防控制中心负责本辖区艾滋病治疗、随访工作相关指标的日常督导和检查。
市疾病预防控制中心根据《全国艾滋病性病防治主要措施考评案》及《XX省业务技术措施要点》相关指标要求对各县（市、区）疾控中心进行考核。
2、定诊医院：（1）正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到100%；定义：按照《免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成CD4T 淋巴细胞检测人数占正在治疗艾滋病病毒感染者/病人数的比例。
（2）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到70%以上；定义：每年按照《免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例。
（3）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）依然存活并坚持治疗的比例达到85%以上。
定义：治疗12个月时病人依然存活并仍坚持治疗的比例。
3、社区卫生服务中心：（1）艾滋病病毒感染者/病人随访干预比例不低于90%；定义：当年艾滋病病毒感染者/病人实际落实随访干预措施的人次数占按规定需要落实随访干预措施总人次数的比例。
（2）艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗体检测率达到75%以上；定义：可随访到的艾滋病病毒感染者/病人的配偶或固定性伴，在本年实际进行HIV抗体检测的比例。
（3）HIV/AIDS接受结核病检查的比例不低于90%；定义：当年新报告的，以及既往报告的可随访到的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人接受结核病可疑症状检查服务的比例。
（4）尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到70%以上；定义：当年艾滋病病毒感染者/病人实际CD4T淋巴细胞检测人数占当年存活的未治疗艾滋病病毒感染者/病人中实际随访到人数的比例。
（5）抗病毒治疗比例达到80%以上。
定义：截至当年12月31日，抗病毒治疗信息系统数据库中，接受抗病毒治疗的病人占感染者随访管理数据库中符合抗病毒治疗标准（报告为艾滋病病人或CD4T淋巴细胞计数小于350/mm3）的人数比例。
二、管理容1、临床治疗与管理（1）开展实验室检测和临床评估。
临床评估包括发现HIV 相关的临床表现，如淋巴结肿大、皮肤和口腔病变、神经系统表现或其他表现，CD4T淋巴细胞检测可以确定免疫损害的程度，在综合考虑患者以往病史、目前临床表现和CD4T淋巴细胞检测结果的情况下，确定患者的疾病分期。
（2）提供抗病毒治疗。
由定点医院定诊医师参照《免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》决定患者是否适合抗病毒治疗并确定治疗案。
应特别关注某些特殊情况，如合并结核感染、肝功能异常、妊娠以及抗病毒治疗用药史，选择适宜的抗病毒治疗案。
（3）提高病人依从性。
在抗病毒治疗前，耐心向患者解释HIV相关知识、治疗案，向患者提供有关抗病毒治疗的必要信息，包括抗病毒药物信息、保证良好依从性的意义以及如面对可能的药物副反应等。
同时为患者营造支持性环境，开展依从性咨询，帮助病人提高依从性。
（4）开展实验室和临床监测。
开始接受治疗的患者应在治疗后的前3个月至少每月进行一次复诊，如果患者能耐受治疗，可在开始治疗的第3个月以后每2个月复诊或随访1次。
定点医院定诊医生根据临床需要，定期进行实验室检查，项目包括血常规、血糖、CD4、HBsAg、HCV、肝功能、肾功能、血淀粉酶、X线胸片等，并根据检测结果对药物进行调整。
参加抗病毒治疗的病人，应按照治疗病人检测频次要求进行CD4检测，首年不少于3次，第2年开始每年不少于2次。
在监测过程中，及时发现和评估药物副作用，必要时需将患者转诊到上级定诊医院处理重副反应或其他问题。
（5）治疗失败的确定。
治疗失败首先表现为病毒载量的升高，免疫学的失败表现为CD4T淋巴细胞计数的持续下降。
要格进行临床观察和免疫学检测、密切关注患者抗病毒治疗依从性并支持患者克服药物副反应等，并及时发现可能预示耐药性出现的征象。
如果出现了重的药物副反应，或者患者无法耐受当前治疗案中的抗病毒治疗药物，在专家组的指导下应对患者的治疗药物进行调整。
（6）艾滋病免费治疗药品的领取、发放及管理实行定诊医生负责制原则，由定诊医生统一协调领取和发放。
发放对象为已经纳入艾滋病抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者和病人(含住院治疗或居家治疗的人员)。
（7）免费抗病毒药物领取时，定诊医生须认真核对病人身份和免费治疗卡，防止假冒顶替和重复取药现象，治疗过程中允他人代领，但必须出具相关证明。
（8）抗病毒治疗原则上以家庭治疗为主，治疗半年单次处用药量不得超过30日，如无不良反应，持续治疗3个月以上，开具抗病毒药品可延长至2个月的常用量。
治疗病人凭医生开具的处到指定地点领取药物，并提供便、保密的药学服务。
（9）定诊医生应开展对艾滋病病人的健康教育，对其接受治疗和日常生活进行必要的指导，向艾滋病患者通告相关免费治疗规定和最新进展。
（10）定诊医生在每次患者领药时填写填写治疗随访单，并在计算机客户端中录入并及时上传艾滋病防治专报网络，核对网络资料与纸质资料的一致性，确保资料及时、准确。
2、社区随访与管理（1）组织实施。
县（市、区）疾病预防控制中心要建立社区卫生服务中心随访责任人档案，组织对随访责任人进行培训；根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现住址情况，安排社区卫生服务中心的随访责任人进行随访，保证每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人都有随访责任人进行定期随访；协调社区卫生服务中心和相关医疗机构之间的关系；收集和核对个案随访表，及时与社区卫生服务中心联系，定期开展现场督导，对随访工作完成的数量和质量进行考核。
（2）追踪管理。
社区卫生服务中心需通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系，如果无法联系到被随访人的情况，确定为“查无此人”，填写随访表进行网络直报，此后不需再继续随访；对于户籍为异地的流动人员，连续失访2次后，即不再继续随访，若已失访对象复出，则应按随访的规定和要求再次启动随访。
（3）定期随访和管理。
由随访责任人负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期随访、管理工作。
艾滋病病毒感染者每6个月随访一次，每年至少随访2次，艾滋病病人每3个月随访1次，每年至少随访4次。
随访容包括健康咨询、定期的CD4细胞检测、配偶告知和检测、安全性行为等，每次随访时应完成“个案随访表”的填写和网络直报。
（4）开展CD4细胞检测。
受检者一旦确定感染艾滋病病毒之后，随访责任人应尽快安排其接受第一次CD4细胞检测。
未治疗艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应每6个月接受一次CD4细胞检测。
当CD4细胞检测结果小于或等于350个/µl时，应根据被随访者的症状及依从情况将其转介到辖区抗病毒治疗定点医院接受抗病毒咨询和治疗。
（5）预防机会性感染.随访责任人在随访时，应对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的身体状况进行评估，告知如识别机会性感染的相关症状和体征，帮助其早期诊断和治疗包括结核病在的机会性感染，提供必要的转介服务。
（6）提供转介服务。
在随访过程中，随访责任人应根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人健康状况的变化情况在自愿和知情同意的情况下及时进行转介并填写医学转介卡。
在提供转介服务时，应与其讨论有关具体事宜，在知情同意的前提下安排转介服务，填写“医学转介卡”一式两份，转介服务结束后，接收单位把转介回执单返还随访责任人。
3、药品管理（1）各县（市、区）疾病预防控制中心在每季度末，制订出本区的下季度药品分配使用计划并上报市疾病预防控制中心。
市疾病预防控制中心将根据全市的年度药品分配使用计划上报省疾病预防控制中心。
（2）市疾病预防控制中心统筹管理全市免费抗病毒药品，建立药品储存管理制度，指定专人负责，实行专帐、专库管理。
各县（市、区）疾病预防控制中心负责建立辖区感染者和病人的个人档案、名册，档案册及个人信息资料格用于治疗目的，不得向外泄露。
（3）各定点医院建立抗病毒药品管理组织及制度，实行专人管理，规使用。
建立格的出入库登记制度，定期盘点库存药品，避免不必要的损耗，确保药物连续供应及使用效期。
（4）病人因特殊情况不能服药或出走、死亡者，各县（市、区）定点医院应将免费治疗信息卡注销，填写和上传《终止随访表》，并及时通报市疾病预防控制中心。
4、转诊（1）各级卫生行政部门负责本行政区围艾滋病病人转诊协调工作。
（2）确因病情变化需要在上级定点医院就诊治疗的，必须符合转诊指征，由所在地定点医院出具转诊证明，注明转诊定点医院，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人凭转诊证明和本人身份证到转诊指定医院进行转诊登记和治疗。
（3）艾滋病病毒感染者和艾滋病病人合并其他专科疾病，需要接受相关专科治疗或手术但其技术要求超出定点医院救治能力的，在尊重病人选择原则下，转诊到具备相应诊疗能力的医疗机构行进一步治疗，被转诊医疗机构不得推诿或拒绝。
（4）转出和转入的定点医院应做好病人病历记录、转诊交接记录和治疗后病人的有关信息。
三、督导评估1、组织由各级卫生行政部门负责组织，相关部门参与，将艾滋病治疗随访工作纳入考核容，每年至少进行2次督导和检查，每年组织开展一次艾滋病防治数据质量考评，确保防治数据准确。
2、日常技术支持和督导市级疾病预防控制中心利用“全国艾滋病综合防治数据信息系统”动态掌握艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理各项指标的完成情况，每季度进行疫情反馈，对工作滞后的县（市、区）进行技术指导。