ACEIARB作用机制及其临床应用
ACEI、ARB及醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭患者中的应用
ACEI、ARB及醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭患者中的应用施仲伟
【期刊名称】《心血管病学进展》
【年(卷),期】2006(27)2
【摘要】采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或醛固酮受体拮抗剂,阻断或削弱肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性,是治疗慢性心力衰竭的主要策略之一.经过10多年的临床试验和实践,这3类药物的适应证和应用要点都已基本明确.ACEI是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石和首选药物,ARB主要适用于不能耐受ACEI的患者.醛固酮受体拮抗剂的适应证为严重心力衰竭患者和心肌梗死后心力衰竭,使用时必须密切监测血钾和肌酐水平.
【总页数】4页(P122-125)
【作者】施仲伟
【作者单位】上海交通大学附属瑞金医院心脏科,上海,200025
【正文语种】中文
【中图分类】R541.6
【相关文献】
1.ACEI与ARB在心力衰竭患者中的应用 [J], 贾慧萍;王晚棉;季培秀
2.高血压合并心力衰竭患者应用ACEI和ACEI联合ARB的随机对照研究 [J], 刘亚林;马景涛;孙芳毅;李星涛
3.浅析ACEI/ARB在心肾综合征中的应用 [J], 邢海涛;赵菁莉;林燕;杨洪涛
4.ACEI联合ARB在糖尿病肾脏病治疗中的应用 [J], 胡婷(综述);任伟(审校)
5.ACEI和ARB类药物在心房颤动治疗中的应用 [J], 房越;梁兆光
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ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用众所周知，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素H受体拮抗剂(ARB)都是降压药，但它们不仅仅是降压药，您是否知道，它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的作用。
ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举，自它们的肾脏保护作用被发现以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了广泛应用和实践开拓，其主要作用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。
一、ACEI和ARB类药物的作用原理ACEI和ARB是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素H受体拮抗剂的简称，它们作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)，而RAAS系统不仅在血压的调节方面扮演着重要的角色，在慢性肾脏损伤的发病机制中也具有重要意义。
ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主要是以下几个方面：①血流动力学作用：要了解ACEI和ARB的血流动力学作用，就要先了解肾脏的构造。
大家知道，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万〜200万个肾单位，每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管组成，每个肾小体包括肾小球和肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，各有一条入球小动脉和一条出球小动脉。
而ACEI 和ARB的主要作用就是扩张这些小动脉，而且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，从而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的“三高”情况，进而有效降低血压，达到保护肾脏、减少蛋白尿的效果。
②改善滤过屏障：肾小球的的毛细血管网组成了一个滤过屏障，在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原因。
血管紧张素n能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。
而ACEI和ARB阻断了血管紧张素n的效应，减少尿蛋白的滤过，从而减少蛋白尿。
③抑制肾组织炎症反应和硬化：血管紧张素II在肾脏里可以通过肿瘤坏死因子-3 (TGF- 3 )促进各种肾脏固有细胞增生，促进炎症细胞浸润与吞噬、粘附，促进肾小球细胞外基质增多等，从而造成临床上的肾脏损害。
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用
ACEI和ARB 类药物在肾脏疾病中的运用众所周知,血管重要素转换酶克制剂(ACEI)和血管重要素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)都是降压药,但它们不但仅是降压药,您是否知道,它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的感化.ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年月肾脏病治疗的一大创举,自它们的肾脏呵护感化被发明以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了普遍运用和实践开辟,其重要感化是经由过程下降血压.削减尿蛋白来呵护肾脏并延缓肾脏病的进展.一.ACEI 和ARB类药物的感化道理ACEI和ARB是血管重要素转化酶克制剂和血管重要素Ⅱ受体拮抗剂的简称,它们感化于肾素-血管重要素-醛固酮体系（RAAS 体系）,而RAAS体系不但在血压的调节方面扮演侧重要的脚色,在慢性肾脏毁伤的发病机制中也具有重要意义.ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主如果以下几个方面：①血流淌力学感化：要懂得ACEI和ARB的血流淌力学感化,就要先懂得肾脏的构造.大家知道,肾单位是肾脏构造和功效的根本单位,每个肾脏约有100万～200万个肾单位,每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管构成,每个肾小体包含肾小球和肾小囊两部分,肾小球是一团毛细血管网,各有一条入球小动脉和一条出球小动脉.而ACEI和ARB的重要感化就是扩大这些小动脉,并且扩大出球小动脉的感化大于扩大入球小动脉,从而下降肾小球球内高灌注.高滤过和高血压的“三高”情形,进而有用下降血压,达到呵护肾脏.削减蛋白尿的后果.②改良滤过樊篱：肾小球的的毛细血管网构成了一个滤过樊篱,在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中,滤过樊篱受损是造成蛋白尿和肾脏伤害的重要原因.血管重要素Ⅱ能转变肾小球滤过膜孔径樊篱,增长其通透性.而ACEI和ARB阻断了血管重要素Ⅱ的效应,削减尿蛋白的滤过,从而削减蛋白尿.③克制肾组织炎症反响和硬化：血管重要素II在肾脏里可以经由过程肿瘤坏逝世因子-β（TGF-β）促进各类肾脏固有细胞增生,促进炎症细胞浸润与吞噬.粘附,促进肾小球细胞外基质增多等,从而造成临床上的肾脏伤害.ACEI和ARB因为克制了血管重要素II的感化,可以有用克制细胞增生.肥大来减低蛋白尿以及削减肾小球细胞外基质蓄积来延缓肾纤维化进展.二.ACEI 和ARB类药物种类今朝国内的降压药物多种多样,这个中,ACEI和ARB类的药物也是种类繁多,对于患者来说,要对本身的疾病和本身服用的药物管窥蠡测,就应当要先知道ACEI和ARB类药物各有哪些.它们的商品名数不堪数,但大家只要记住它们的通用名的纪律,就不难分辩了.ACEI类的药物名称都是以普利结尾的,例如卡托普利.依那普利.贝那普利.雷米普利.培哚普利.西拉普利等;ARB类的药物名称都是以沙坦结尾的,例如氯沙坦.缬沙坦.厄贝沙坦.坎地沙坦.替米沙坦和奥美沙坦等.三.ACEI和ARB类药物的顺应症ACEI和ARB类药物在临床上的运用规模很广,其顺应症包含轻中度高血压.心力弱竭.糖尿病肾病.慢性肾小球肾炎.肾病分解征等.在肾病疾病的患者中,因为ACEI和ARB类的药物同时有降血压和削减蛋白尿.呵护肾脏的功效,是以慢性肾脏病病程中消失的高血压.蛋白尿皆可运用这两类药物,尤其实用于归并有高血压性心脏病.心室肥厚的患者,因其在下降血压的同时还有防止心肌重塑的感化.但当我们掀开这些药物的解释书,我们会发明一个问题,有些ACEI和ARB的药物解释书中只指出可以用于治疗高血压.心力弱竭等疾病,并没有将肾脏疾病列入顺应症规模内,那么没有高血压的肾病病患者可以服用这两类药物吗？答复是可以.因为这两类药物不但可以或许下降全身血压并且可以或许下降肾小球内压力,所以对于慢性肾脏病患者,就算无全身性高血压,也合顺运用上述药物,以延缓肾功效减退,只要运用进程中不消失不克不及耐受的低血压,就可中断运用.四.ACEI和ARB类的药物的副感化大家都知道,只如果药物,就有它不成防止的一些副感化,ACEI 和ARB类的药物也不破例,只要我们懂得清晰,合理运用,就能将药物的副感化防止或者降到最低.①咳嗽：咳嗽是ACEI类药物为最罕有的副感化,与服药的剂量无关,并跟着用药时光的延伸症状也不呈缓解趋向.咳嗽的特点为无痰干咳,夜间加重,常影响患者睡眠,部分患者的咳嗽症状可以相当轻微,从而影响患者的正常生涯,是以不克不及耐受ACEI治疗.咳嗽的产活力制不是十分清晰,可能与药物对激肽酶的克制造用导致缓激肽在体内程度增高有关.临床不雅察发明,相当一部分在服用ACEI消失咳嗽症状的患者,在削减用药剂量并赐与止咳药物后,患者能中断耐受治疗,真正须要停药的患者为数很少.而ARB类的药物只拮抗血管重要素II,不影响激肽酶的感化所以引起咳嗽的副感化较小,是以部分不克不及耐受ACEI药物咳嗽副感化的患者可以换成ARB类药物治疗.②血肌酐增高：因为ACEI.ARB类药物的重要感化机制是扩大肾小球出球小动脉,削减肾小球内的灌注和滤过,从而在必定程度上下降肾小球滤过率,从而消失程度不等的血肌酐升高现象,在消失基本肾功效不全或心力弱竭患者更易产生.是以在开端用药的2月内血肌酐会轻度上升,一般升幅在基本值的30％以内都是为正常反响,不须要也不克不及停药,假如用药进程中短时光血肌酐上升过高（升幅＞30％～50％）,则为平常反响,提醒肾缺血,应立刻停用.并且假如您正在服用非甾体抗炎药（如吲哚美辛.布洛芬.双氯芬酸钠.萘普生等）,应立刻告知您的大夫,因为这些药物若与ACEI/ARB类药物联用可能会加重肾功效不全.为防止或减轻用药后血肌酐升高,临床上常采取小剂量肇端,亲密不雅察用药后的血肌酐变更,用药后血肌酐升高明出基本状况的50%时应斟酌停药.值得特殊提出的是,对消失高血压肾伤害或糖尿病肾病的患者,无论其治疗前的血肌酐程度是若干,一旦可以或许顺遂加用ACEI,可以明显延缓肾功效的进一步恶化.③血钾升高：在人体中,钾渗出的2个最重要心理身分是血浆醛固酮水温和到达远曲小管的钠离子若干,醛固酮渗出受RAAS体系影响,当运用ACEI和ARB类药物阻断了RAAS体系后,醛固酮的释放就被克制了,从而削减尿钾排出,就可能导致血钾升高,在合用保钾利尿剂.口服补钾或慢性肾脏病中期时更轻易产生.是以,在服用ACEI/ARB的患者,同时口服补钾应平常郑重,并削减补钾的剂量,亲密不雅察血钾的变更,在调剂药物剂量时尤其如斯,须要时削减药物剂量.血钾过高即应停用,并按高钾血症处理.④低血压：首剂低血压是这类药物罕有的不良反响,尤其在老年.血容量缺少和心力弱竭患者轻易产生.首剂低血压的产生与过敏反响.以及往后运用这两类的疗效无关.为防止首剂低血压的产生,推举采取小剂量肇端,在同时运用利尿剂的患者,加用药物前暂停或削减利尿剂的运用.在某些患者中,尽管血压偏低,应设法小剂量加用,因为研讨材料标明,一旦可以或许运用ACEI或ARB,确定可以使患者获益.⑤其它：其他的副感化还包含掉眠.眩晕.消化道反响,偶见过敏反响（血管神经性水肿.皮疹）及血象平常（白细胞削减等）,消失时应立刻停用.ACEI运用早期可以消失一过性蛋白尿,一般不影响治疗,跟着用药时光的延伸,蛋白尿的渗出可以削减或消掉.事实上,ACEI或ARB对消失高血压肾伤害或糖尿病肾病的患者,长期运用可以明显削减尿微量白蛋白的渗出量.五.ACEI和ARB类药物的禁忌症固然ACEI和ARB类的药物顺应症平常普遍,运用后对于肾脏和心脏都有很大益处,但是有一部分患者是制止运用这两类药物的.①怀胎状况：怀胎高血压绝对禁用ACEI类药物.因为这两类药物可使胎儿畸形,所以怀胎和哺乳期妇女是绝对制止运用的.②肾动脉狭小.重度血容量削减和肾功效不全：因为ACEI和ARB类的药物感化机制会削减肾脏灌注量,是以双侧肾动脉狭小患者是绝对禁用.对于一侧肾动脉狭小.重度血容量削减或（和）血肌酐大于350μmol/L的非透析患者应慎用,因其可能使肾小球滤过率进一步下降而引起肾功效急剧恶化,进一步伤害残存肾功效,这部分患者假如必定要测验测验运用这两类药物的话,也应当在治疗早期周密监测血肌酐变更情形,一旦血肌酐升高过快过高,则立刻停药.高血压是慢性肾脏病患者最罕有的病因和慢性并发症之一,是以,肾脏疾病的长期治疗进程中,应同时统筹呵护肾脏和降压治疗的后果.而综上所述,ACEI和ARB类药物既能降血压,又能呵护肾脏,是肾脏病治疗中不成或缺的部分,只要我们能准确控制它们的运用办法,遵守大夫的医嘱亲密随访,就能给我们的肾脏疾病患者带来更好的感化.。
心功能不全患者应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂及醛固酮阻滞剂的临床应用要点有哪些？
心功能不全患者应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂及醛固酮阻滞剂的临床应用要点有哪些？（1）ACEI在心力衰竭的临床应用要点：①全部慢性心力衰竭（CHF）患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心力衰竭和LVEF＜40％者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI 需终身应用。
阶段A人群也可应用。
②ACEI禁忌证：对ACEI 曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。
以下情况须慎用：a.双侧肾动脉狭窄；b.血肌酐水平显著升高（＞265.2μmol/L）；c.高血钾症（＞5.5mmol/L）；d.低血压（收缩压＜90mmHg），需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI；e.左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。
③ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留也可单独应用，一般不需补充钾盐。
④ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。
ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病（CHD）患者利大于弊。
⑤ACEI的应用方法：a.采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。
b.从极小剂量开始，如能耐受，则每隔1～2周剂量加倍。
滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。
c.起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。
如果肌酐增高＜30％，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。
如果肌酐增高30％～50％，为异常反应，ACEI 应减量或停用。
d.应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。
并用醛固酮受体阻滞剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。
如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。
（2）ARB在心力衰竭的临床应用要点：①ARB可用于阶段A患者，以预防心力衰竭的发生；也可用于阶段B、阶段C和阶段D患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心力衰竭症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。
怎样看待ACEI和ARB联合应用论文
如何看待ACEI和ARB联合应用目前，市场上的acei和arb类药物种类繁多，对其作用机制、临床应用有较多研究。
两类药物疗效明确，且应用较广。
最近对两药联合应用的研究甚多，本文对acei与arb联合应用进行评述如下。
一、ras系统的组成及其对肾脏的影响ras系统主要由肾脏球旁器近球细胞、血管紧张素i（angⅰ）、血管紧张素转换酶(ace)、血管紧张素ii(angⅱ)、血管紧张素受体(atr)、醛固酮(ald)组成。
20世纪90 年代, 人们在ang家族又发现了ang1 - 7, ang1 - 7具有对抗angii的作用。
ang1 - 7可由angi直接转化成,也可在ace2的催化下生成。
ang1 - 7拮抗angii,主要通过:与angii 竞争结合atr,从而减少后者与atr结合。
ras系统主要通过angⅱ发挥其强烈的缩血管作用，进而对肾脏产生损害。
angⅱ的atr是众所周知的at1r和at2r，并且两者之间是相互拮抗的。
当angⅱ与at1r结合时，可以发挥其缩血管功能从而产生肾损伤。
反之，与at2r结合时，不但可以拮抗at1r的效应，还可以直接促进细胞分化，修复组织。
acei及arb主要通过阻断raas系统的上述环节减少angii的生成及发挥其保护肾脏的作用。
二、acei的应用acei具有调节肾素血管紧张素系统( ras) 、保护内皮功能和抗动脉粥样硬化的作用, 能显著降低高血压和冠心病患者的心血管事件风险, 其对合并左心室收缩功能不全(lvsd) 或心力衰竭( h f)的冠心病患者的疗效勿庸置疑。
但目前已完成的临床研究中, 关于a ce2i 对无lvsd 或hf的冠心病患者的疗效, 并未得出一致的结论。
acei的对抗ras机制主要通过: 阻止angi转化成angii,抑制激肽酶与血管ace降解缓激肽(bk) ,如此体内的bk及前列环素增多。
在阻挡angii的升压效应的同时又可减少ecm沉积于肾小球,减少去氧肾上腺素丢失,保护肾小球足细胞,称之保护细胞,促使组织修复。
高血压治疗中ACEI和ARB的应用
高血压治疗中ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的应用作者：张晓勤来源：《中国实用医药》2008年第31期血管紧张素转换酶抑制剂(ACEJ)是近年来应用最广泛的降压药物之一，也是目前国内外公认最安全，最适于老人和有高血压合并心脑肾重要器官并发症患者的药物。
美国高血压指南提出了考虑优先使用某些类别降压药物的六种适应证（心力衰竭，心肌梗死后高危冠心病，糖尿病，慢性肾病，预防脑卒中再发）。
ACEI是适用于全部六种适应证的惟一降压药物。
欧洲高血压学会，欧洲心脏病学会，高血压指南中：ACEI获得心力衰竭，左心室功能异常，心肌梗死后，糖尿病肾病，非糖尿病性肾病，左心室肥厚，颈动脉粥样硬化，蛋白尿，或微量蛋白尿，心房颤动或代谢综合征共10项优先适应证。
根据中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会发布的《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用》,中日专家建议：ACEI用于高血压患者的一类适应证，包括：①控制血压;②伴有心力衰竭，左室收缩功能异常，糖尿病慢性肾病，心肌梗死或脑卒中病史，冠心病危重患者。
1．1ACEI的作用机理1．1．1 ①可抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II，使局部和循环中的血管紧张素II生成减少，从而减轻血管紧张素II对血管的收缩作用。
ACEI对动脉和静脉均有舒张作用，故能降低全身血管阻力，降低血压;②另一个作用可使用醛固酮内皮素及其他血管活性物质生成减少，从而减少水钠潴留，减少血容量，使血压下降。
但对健康人不影响心率及心输出量；③抑制缓激肽降解（是一种舒血管物质），在体内ACEI可使组织内缓激肽降解减少，即缓激肽浓度增高，使血管扩张，血压下降；④减少交感神经介质的释放。
ACEI能通过减少血管紧张素II的生成，减弱血管紧张素II作用于神经末梢的突触前膜释放去甲肾上腺素的效应，降低交感神经对血管的张力。
这些作用不仅能有效降低血压，而且具备靶器官的保护作用。
1．1．2ACEI能舒张大的心脑血管，增加血管顺应性，降低心脑血管阻力，增加心脑血流量。
ACEI与ARB在心力衰竭患者中的应用
４例出现过腹痛症状 ， 仅 １ 但 例需 手术解 除梗 阻 。
肠内排列术也存在一些不足之处 ， 如可导致腹腔 内或切 口
物， 在心血管疾病 的预防和治疗上功不可没 。美 国和 中国的收
清楚 ， 能具有抗增生 、 张血管和促进凋亡等作 用。 可 扩 因此有 专
家认为 ， Ｒ Ａ Ｂ治疗 的效应部分来 自于 Ａ Ｔ 受体 的刺激 。 Ａ Ｅ 与 ＣＩ
不 同， Ｒ Ａ Ｂ治疗不增高缓激肽水平 ，从而减少了咳嗽和血管性 水肿 的发 生率 ， 也 因此 而 缺 乏缓 激 肽 浓 度增 高 所 带 来 的 但
２１ 作用机制 ．
Ａｇ ｎ Ⅱ必须 与受体结合才能发挥作 用 ， 目
成减 少后 ， ｎ 便更多地转化成 为 Ａ ｇＩ一 ， 者可拮抗 Ａ ｇ 前 已知 的 Ａ ｇ１ Ａ ｇＩ ｎ ７ 后 ｎ ｎ Ｉ的生 物 学作 用 几 乎都 通 过 Ａ ｇ１ １型受 体 ｎ Ｉ
（Ｔ） Ａ． 调节 。现有 Ａ Ｂ均为选择性 的 Ａ ， Ｒ Ｔ 受体拮抗剂 ， 因此 ， 能
一
验和 实践 ， 这两类药物的适应证和应 用要 点都 已基本 明确。结
论 Ａ Ｉ 治疗 Ｃ ＣＥ 是 ＨＦ的基 本 和 首 选 药 物 ， Ｒ 主要 用 于 不 Ａ Ｂ 能 耐 受 Ａ Ｅ 的 患者 。 Ｃ Ｉ
定 的韧 度和弹性 ， 支撑于肠 管 内不致 粘连成 团 ， 同时行 阶梯
状排列后 ， 受伤的肠管在粘 连时支撑 肠袢不 形成锐角 ， 管 使 肠 转角处呈钝角 。 粘连 固定 ， 排列的肠管接近解剖位 置 ， 不易形成 扭 曲， 于肠 内容 物向远端运送 ， 利 术后腹胀 减轻 ， 肠蠕 动恢 复较 快， 拔管后则不会 发生肠梗阻 ， 能较可靠地保持肠管 的通 畅 ； ③ 不损伤肠壁 ， 不影响肠管血运 ， 不易形成致密粘连 ， 较少造成肠 绞窄 ； 术后肠蠕动恢 复 即可进食 ， 充营养 ， ④ 补 减少 医疗 费用 。 该技术容 易掌握 ， 省时 、 全 、 险性小 ， 安 风 是一 种简便 有效 的方 法， 尤其是基层医院更 有很大的实用价值 ａ ｅ 报告肠管 内 。Ｂ ｋｒ
ACEI和ARB药物临床应用
~D（难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物
（二）ACEI 用于心衰的适应证：
❖ 全部阶段 A、B、C、D 患者 ▪ 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A）
胎儿畸形
妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过 少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿 无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用 ACEI也有可能引起胎儿畸形。
ACEI临床应用要点：
（1）从小剂量开始，如能耐受，每3~7d将剂量翻倍。 达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A）
（2）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂 合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂 量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）
（3）ACEI一般与β-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。 (1B)
（4）起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定 期复查。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
70
5~40 mg, qd
2.5~20 mg, qd
依那普利 11h
88
5~40 mg, qd** 2.5~20 mg, qd**
雷米普利 13~17h
60
2.5~10 mg, qd** 1.25~5 mg, qd**
咪达普利 8h
2.5~10 mg, qd* 1.25~5 mg, qd**
培哚普利 3~10h
ADR及处理：
肌酐上升过高（升幅>30%~50%）为异常反应，提示肾 缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂 剂量 ,肾功能通常会改善 ， 不需要停用ＡＣＥ抑制剂。 如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量 ,权衡利弊以“容忍” 轻、中度氮质血症 ,维持ＡＣＥ抑制剂治疗为宜。）待肌 酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝 肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐>265 µmol/L患者应用 ACEI，尚有争论。 （2）蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。
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性别 平均年龄 入选条件
9193
男 46% 66.9 以前接受治疗/未接受 治疗160-200/ 95/110mmHg 多中心随机双盲
试验设计
药物
治疗时间
Losartan vs 阿替洛 尔 6个月药物调整,5年稳 定剂量
LIFE研究主要结论
与阿替洛尔相比, Losartan治疗高血压的益处:
理想的降压药应该具有良好的降压疗效和靶
器官保护作用.而ARB作为一种新型的降压药 物,具有高的选择性和特异性,可以高效,平稳 的控制血压. 与其他的降压药比较研究提示,在降压效果方 面,ARB同CCB,β受体阻止剂等具有同样的降 压效果.而ARB却具有更好的靶器官保护.
Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study,LIFE-2002
血管紧张素II和靶器官的损害
卒中 动脉粥样硬化
AII
AT1受体
血管收缩,血管增厚 内皮功能失调 LV肥厚 纤维化,重构 心肌凋亡 GFR下降
高血压 心肌梗 死
心力 衰竭
死 亡
蛋白尿
醛固酮释放 肾小球硬化
肾功
衰竭
血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
ARB 能与ACE ,非ACE途径产生的AngII的
激肽释放酶-激肽系统(KKS)
KKS系统:激肽原在激肽释放酶的作用下生成
缓激肽(BK),BK作用于B2受体,升高NO,前列 腺环素,内皮衍生超极化因子和tPA,引起血管 扩张,抗增殖,抗氧化应激等有利作用,拮抗 AngII的不良反应.
激肽原 激肽释放酶 缓激肽
ACE BK B2受体 血管扩张,NO 无活性 肽
ACE
无活 性肽
AT(1-7)受体
NO
血管
扩张
ARB和ACEI的比较
1.ACEI抑制了所有的AT1,AT2受体效应,同时
加强了KKS的作用,缓激肽的降解减少,ACE对 B2受体的抑制作用减弱,B2受体对BK的敏感 性升高,Ang(1-7)升高; 2.ARB则完全阻断AngII 与AT1受体的结合,增 强了AT2 受体后效应,AT2受体活化可使激肽 释放酶的活性升高,缓激肽的水平升高(程度较 ACEI明显弱)
ARB作用机制及其临床应用
肾素-血管紧张素系统(RAS)
传统的RAS含义是血管紧张素原在肾素的作
用下形成十肽的血管紧张素I(AngI), AngI在 ACE的作用下转换成八肽的 AngII, AngII再作 用于它的特异性的受体,引起氧化应激,血管收 缩,细胞增殖,醛固酮分泌增加,从而造成血压 升高,重塑等一系列病理作用.
剂/地高辛)加用颉沙坦/ 康德沙坦,能否进一步 降低死亡率和病残率.
结论
1.ARB治疗慢性收缩性心衰是有效的,显著降
低心血管病死亡和病残,但是未证实相当于或 是优于ACEI,因此作为心力衰竭的二线药物的 地位得到确立. 2.ACEI和ARB合用有相加的效益. 3ARB,ACEI,β阻滞剂三者合用可能是安全的 4.ARB可以用于不能耐受ACEI的患者.
前列腺素
EDHF
血管紧张素II形成途径
1.ACE途径
2.非ACE途径:激肽释放酶型丝氨酸蛋白酶途
径和糜蛋白酶型丝氨酸蛋白酶途径 3.非肾素途径
AngII的产生途径
肾素样酶
Ang
Renin
AngI
BK释放 酶型丝 氨酸蛋 白酶
tPA
组织蛋 白酶G ACE
AngII
糜蛋 白酶 型丝 氨酸 蛋白 酶
目前认识的RAS系统全貌
血管紧张素原 肾素 AngI ACE AngII Ang-(1-7) ACE AT(1-7) 受体 AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管舒张,抗 增殖 无活 性的 肽 肽链内切 酶
血管收缩,增殖 血管舒张,抗增殖, 基质形成,醛固 凋亡 酮分泌
?
血管完整性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ARB与ACEI的比较及ARB的优势
两者均有
相同降压效果 相同的抑制ECM生成 抗动脉粥样硬化 促进ECM的降解 抑制各种促炎症因子表达
不同点
ARB有无与伦比的耐受性 对内皮素抑制更明显 不受ACE基因多态性的影响
对肾功能影响较小
ARB的临床应用
1. ARB在高血压治疗中的作用
ARB的降压效应的发挥是通过双重机制实现的,即通过抑制
AII系统中的AT1受体及刺激AT2受体. 1.通过与AT1受体结合,完全阻断AngII的直接收缩血管作用 (包括非ACE途径生成的AII),降低外周血管阻力; 2.通过激活AT2,可以通过内皮细胞来源的缓激肽和前列腺素 的释放而介导血管扩张剂NO的生成. 3.通过抑制醛固酮的分泌,抑制肾小管的水钠的重吸收,使血 压下降; 4.通过抑制II的促血管平滑肌细胞,心肌细胞的增殖作用,防止 血管壁增厚和心肌肥厚; 5.通过拮抗AII的血管交感神经兴奋的作用,抑制中枢或外周 交感神经系统,
3.ARB在肾脏疾病中的应用
1.血流动力学作用:能扩张出球小动脉>入球小动脉,
血管紧张素II受体
AT1
AT2
AT3
AT4
普遍表达 血管收缩 醛固酮分泌 肾素抑制 肾小管钠的再吸收 血管加压素的分泌 细胞肥厚和生长 钙转运 促纤维化 促进氧化和炎症
胎儿组织普遍表达 在成人组织和修复过程独特 血管舒张 抗增殖 抗生长 凋亡 分化 神经元再生 抗氧化
?
在兔,豚鼠的脑 心脏表达, 刺激内皮细 胞 分泌PAI-1, 维持血管的完 整性
1.降低心脑血管发病率和心脑血管死亡13% 2.减少脑卒中的发病率25% 3.降血压作用相同
2.ARB在心力衰竭治疗中的应用
慢性收缩性心力衰竭的标准治疗药物
控制容量 减慢病变进展
利尿剂
+
ACEI
+
β阻滞剂
+
地高辛
Val-HeFT和CHARM试验
评价:在最佳治疗基础上(ACEI/β-阻滞剂/利尿
AT1受体特异性结合, 对AngII 不良反应的阻 断比ACEI更直接.应用ARB之后引起AngII的 升高,与AT2受体结合加强,发挥其有利的作用, 而对缓激肽系统的影响较小.
激肽原
血管紧张素原
ACEI
缓激肽
ACE AngII BK2受体 无活性肽 Ang(1-7) AngI
ACEI
ARB
AT1 AT2 AT3 AT4