盆腔器官脱垂临床实践指南
89 盆腔器官脱垂
盆腔器官脱垂临床路径（县级医疗机构版）一、盆腔器官脱垂手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为阴道前壁脱垂、阴道前后壁脱垂、阴道后壁脱垂、I度、II度、III度子宫脱垂（ICD-10：N81.101/N81.802/N81.601/N81.201/N81.202/N81.301）行阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术/曼氏手术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史；2.妇科检查，POP-Q评分；（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.手术方式：阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术/曼氏手术；2.手术途径：经阴道。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:N81盆腔器官脱垂疾病编码；2.患者要求手术，符合手术适应证，无手术禁忌证；3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（5）阴道细菌涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部X片；（7）尿流率、尿动力、隐匿性尿失禁试验。
2.根据患者病情可选择的项目：腹部超声，心、肺功能测定，下肢静脉B超，腰椎X片等；3.阴道擦洗、肠道准备（灌肠、肠道清洁剂）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第4-5天。
盆腔器官脱垂诊治指南
诊断方法
病史询问：了解患者症状、 病史、生活习惯等
体格检查：观察患者盆腔 器官的位置、形态、活动 度等
影像学检查：如超声、CT、 MRI等，了解盆腔器官的 形态、位置、功能等
尿动力学检查：了解患者 尿道、膀胱、尿道括约肌 等功能情况
盆底肌功能检查：了解患 者盆底肌功能情况，判断 脱垂程度
实验室检查：如尿常规、 血常规等，了解患者全身 情况，排除其他疾病可能
STEP2
STEP3
STEP4
STEP5
盆底肌肉锻炼： 通过收缩和放松 盆底肌肉，增强 盆底肌肉力量， 改善盆腔器官脱 垂症状。
生物反馈疗法： 通过生物反馈设 备，指导患者进 行正确的盆底肌 肉锻炼，提高康 复效果。
电刺激疗法：通 过电刺激，刺激 盆底肌肉收缩， 改善盆腔器官脱 垂症状。
磁刺激疗法：通 过磁刺激，刺激 盆底肌肉收缩， 改善盆腔器官脱 垂症状。
盆腔器官脱垂的 治疗方法
非手术治疗
药物治疗：如雌 激素替代疗法、
抗炎镇痛药等
心理治疗：如心 理辅导、压力缓
解等
物理治疗：如盆 底肌肉锻炼、生
物反馈疗法等
辅助器具：如子 宫托、阴道塞等
手术治疗
手术适应症：中重度盆腔器 官脱垂，保守治疗无效者
手术方式：包括经阴道、经 腹、经腹腔镜等
手术效果：可有效改善症 状，提高生活质量
手术治疗：对于 病情严重、保守 治疗无效的患者， 可以考虑手术治 疗，如盆底重建 手术、子宫切除 术等。
康复治疗效果评估
评估指标：症状 改善、生活质量、 康复进度等
评估方法：问卷 调查、临床检查、 患者自评等
评估周期：根据 患者康复情况， 定期进行评估
评估结果：根据 评估结果，调整 康复治疗方案， 提高治疗效果
ACOGAUGS盆腔器官脱垂临床实践指南（替代2011，NO.513）
ACOGAUGS盆腔器官脱垂临床实践指南（替代2011，NO.513）盆腔器官脱垂（POP）是常见的妇科良性病症，多会导致患者阴道膨出、压力性尿失禁，排尿功能障碍，排便功能障碍和性功能障碍，影响生活质量。
美国妇女终生患POP需手术的风险为13％。
尽管较年轻女性可能会发生POP，但POP发病高峰年龄为70-79岁。
鉴于美国人口老龄化，预计到2050年POP发病人数增加约50％。
美国妇产科协会（ACOG）联合美国妇科泌尿学会（AUGS）于2017年4月颁布更新指南，替代2011年第513号。
治疗中疑难问题1、对于疑似POP患者，推荐什么初步评估？2、对于POP患者，需要除病史和体格检查之外的检查评估吗？3、POP治疗前，POP量化检查是否必要？4、是否存在有效的非手术手段治疗POP？5、何时手术适于治疗POP，主要方法有哪些？6、经阴手术方法治疗POP是否有效？7、何时经腹骶骨阴道固定术适于治疗POP？8、微创手术治疗POP能否使患者受益？9、经肛或经阴切口修复阴道后壁脱垂是否更有效？10、手术是否可用于POP合并内科疾病患者？11、关于当前可用的合成网和生物移植物，可推荐哪些用于POP 手术治疗？12、将合成网或生物移植物用于POP，是否需要进行特殊训练？13、POP手术治疗过程中是否有必要进行膀胱镜检查？14、是否存在有效的POP手术治疗方法可用于想保留子宫的患者？15、POP术后压力性尿失禁发生率是否可预估和避免？16、POP手术治疗并发症有哪些，如何治疗？17、复发性POP如何治疗？治疗建议和结论总结以下建议和结论基于良好和一致的科学证据（A级）：1、利用自身组织将POP顶端悬吊于子宫骶韧带和骶棘韧带对治疗POP有效，解剖、功能和不良结局相似。
2、合成网片或生物移植物用于经阴修复阴道后壁脱垂不会改善治疗结局。
3、阴道前壁脱垂修复加用聚丙烯网可改善解剖学和一些主观结局，但不影响复发性脱垂的再次手术率，并且与借助自身组织修复阴道脱垂相比，并发症发生率较高。
盆腔脏器脱垂盆底康复治疗操作规程
盆腔脏器脱垂盆底康复治疗操作规程1、询问病史2、体格检查3、盆底肌力初筛4、填写病历及各种生活问卷（电子版包括尿失禁、性生活质量、盆底功能障碍、随访表等问卷）5、盆底表面肌电Glazer 评估6、电刺激及生物反馈：（1）标准化盆底肌运动训练。
作用：指导患者学会区分会阴与腹部的收缩以及I /II 类肌纤维收缩。
（2）神经肌肉电刺激视盆底肌损伤程度，给予频率为20-30Hz 脉宽为200μs～400μs 的且通断比不同的神经肌肉电刺激，原则上，轻度松弛选择通断比较小的电刺激方案，中重度松弛选择通断比较大的电刺激方案。
作用：增强神经兴奋性，被动增加I /Ⅱ类肌纤维肌力、肌张力。
（3）肌电触发电刺激视盆底肌损伤程度，给予频率为20-30Hz 脉宽为200μs～400μs 的且通断比不同的肌电触发电刺激，原则上，轻度松弛选择通断比较小的电刺激方案，中重度松弛选择通断比较大的电刺激方案。
作用：主被动结合刺激，增强本体感觉，加强神经中枢对盆底肌肉的控制。
（4）Kegel 训练视盆底肌损伤程度，给予不同难度的I 类与II 类肌纤维Kegel 训练模板，让患者跟着模板练习收缩放松盆底肌。
作用：加强大脑中枢对盆底肌的控制，提高患者的I 类和II 类肌纤维肌力、肌张力、收缩稳定性，改善肌纤维的募集和放松状态。
（训练以持续收缩为主，由易到难）（5）多媒体生物反馈给予多媒体生物反馈肌力和耐力训练，让患者跟着动画或语音练习收缩放松盆底肌。
作用：增强患者的训练依从性，提升训练效果。
7、治疗前中后要进行两次以上的盆底表面肌电Glazer 评估以了解疗效，及时调整治疗方案。
8、自动记录和分析治疗结果，打印报告。
9、疗程结束根据病人主观症状和客观标准的变化来评价疗效。
决定是否需要做第二疗程，并使用盆底肌肉康复器进行家庭锻炼，以巩固治疗效果。
10、每次治疗20－30 分钟，每星期3－5 次，每疗程10－15 次，必要时需要强化治疗。
2023盆腔器官脱垂伴压力性尿失禁诊断与治疗中国专家共识(完整版)
2023盆腔器官脱垂伴压力性尿失禁诊断与治疗中国专家共识(完整版)盆腔器官脱垂(pe1vicorganpro1apse z POP)和压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)存在共同的致病因素［1］,都是盆底功能障碍性疾病的一种表现,所以两者常相伴发生。
除POP伴发明显的SUI外,还有部分POP患者在脱垂器官复位前没有尿液漏出，但脱垂器官复位后出现尿失禁现象,这种情况称为隐匿性压力性尿失禁(occu1tstressUrinaryincontinenceQSU1),POP患者中OSUI的发生率约为23.5%［2］0一、流行病学和病理机制尽管POP和SUI有几乎共同的流行病学危险因素,如妊娠、孕产次增加、肥胖、老龄、慢性腹压增高(如长期咳嗽、便秘等)、绝经和家族史等，但两者同时发生的原因还是较复杂且多因素的。
此外，老龄和Greenm型膀胱脱垂(膀胱脱垂低于尿道口水平，膀胱尿道后角＜140°,尿道旋转角≥45°)是POP患者伴有OSUI的危险因素［引。
POP和SUI是同一类病因的不同临床表现,目前认为是基于盆底力学失衡表现出来的一大类疾病。
POP绝大多数都是以阴道前壁或膀胱为主，这种脱垂极可能造成膀胱颈和膀胱后壁松弛膨出，尿道中后段支撑力减弱，从而导致功能尿道变短，出现SUI症状［4］。
目前的各种POP复位手术，虽然纠正了脏器解剖位置的改变，但没能修复控尿机制，如括约肌障碍、尿道黏膜变薄、脏器自主神经失能等问题，所以术后反而凸显了SUI的问题[5-6]o有学者对盆底应力性功能障碍疾病(pe1vicf1oorstressdysfunction,PFSD)发病机制进行的生物力学有限元精准力学研究结果显示，SUI与POP是密不可分的力学失衡疾病，同时也是全身整体机能衰退在盆底的表现，单纯纠治SUI或POP都无法获得良好的疗效，充分认识机体整体观和盆底PFSD后的力学失衡特点，进行整体功能复健指导和力学修复，才有可能获得最佳的疗效[7-8]o二、诊断与评估POP伴SUI的诊断主要依赖病史和专科查体,问卷和实验室检查方面与单纯的POP、SU1的诊断无明显区别。
2019年美国妇产科学院(ACOG)(AUGS) 盆腔器官脱垂处理指南重点内容(全文)
2019年美国妇产科学院（ACOG），美国妇科泌尿协会（AUGS）盆腔器官脱垂处理指南重点内容（全文）阴道后壁修补经阴道修补阴道后壁使用合成网片或生物移植物并没有提升疗效（41）。
另外，阴道后壁置入网片通过切口增加了并发症（比如网片暴露等）（54）。
在2项随机对照研究中，比了较自体组织和生物移植材料修补阴道后壁膨出的结构，相比较生物移植材料组，自体组织组1年随访客观失败率明显要低（10%[10/98]）（21%[20/93]）（RR，0.47;95%CI,0.24-0.94），两组主观失败率比较相似（RR，1.09;95%CI，0.45-2.62）（58，75，88）。
两组之间在术后性交困难的发生率上无差异（RR，1.26；95%CI，0.59-2.68）。
另一项试验比较了阴道后壁生物移植物修补和传统修补则提示阴道后壁移植物比传统修补术有更差的解剖结果（46% vs 14%；P=0.02）（20，58）。
因此，在阴道后壁膨出的初始治疗时不必常规使用合成网片或生物移植物。
阴道前壁修补经阴道修补前壁膨出时使用生物移植物相比自体组织修补略有优势（89）。
系统综述结果提示自体组织和生物移植物导可在阴道前壁修补导致相同的脱垂感知率（RR，0.98；95%CI，0.52-1.82）和再次手术风险率（RR，1.02；95%CI，0.53-1.97）（89）。
相比使用生物移植物来说（RR，1.32；95%CI，1.06-1.65），自体组织修补阴道前壁有较高的阴道前壁脱垂复发的风险。
然而，通过对生物移植物的进一步分析显示，自体组织和猪真皮移植物之间在复发风险上的比较无明显差别（RR，1.29；95%CI，0.98-1.70），后者即猪真皮移植物是在研究中最常使用的移植物（89）。
与自体组织修补阴道前壁相比，聚丙烯网片对于阴道前壁的加固改善了解剖和一些主观结果，但是也伴随着增加了并发症（89）。
阴道放置聚丙烯网片相比自体组织修补阴道前壁存在更长的手术时间和更多失血量的问题（89，90）。
211057046_新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定治疗盆腔脏器脱垂临床研究
doi :10.3969/j.issn.1002-7386.2023.04.015·论著·新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定治疗盆腔脏器脱垂临床研究许红玲 王根生 李青 王书华 许冬娣 陈早琴 汪丹 高柳琴项目来源:安庆市医疗卫生类科技计划项目基金(编号:2021Z2016)作者单位:246004 安徽省安庆市立医院(许红玲、王根生、李青、许冬娣、陈早琴、汪丹、高柳琴);安徽省潜山市立医院(王书华) 【摘要】 目的 分析新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定术与腹腔镜阴道骶骨固定术(LSC )治疗重度盆腔器官脱垂的临床结局。
方法 搜集2020年12月至2021年12月住院诊治的重度子宫脱垂患者102例,采用双盲法随机分为新式阴道前后壁修补联合改良坐骨棘筋膜固定术(新式阴式组)与腹腔镜阴道骶骨固定术(LSC 组),每组51例。
2组患者均采用盆腔器官脱垂定量(POP⁃Q )诊断为Ⅲ度子宫脱垂,术后均随访6个月,分别比较2种术式的围手术期情况,术后的恢复、复发等情况。
结果 LSC 组的手术时间长于新式阴式组,差异有统计学意义(P <0.05),2组病例的术中出血量以及住院天数差异无统计学意义(P >0.05),新式阴式组术后主观满意度为97.8%,LSC 组的术后主观满意度为96.4%,2组差异无统计学意义(P >0.05),依据POP⁃Q 分度法代表阴道残端最低点的C 点为评价指标,2组患者的治愈率各为94.7%、93.7%,差异无统计学意义(P >0.05)。
LSC 组术后出现1例阴道残端网片暴露。
结论 2种手术方式对重度盆腔器官脱垂都是安全、微创、效果肯定的术式,其中新式阴道前后壁修补术联合改良坐骨棘筋膜固定术具有无网片暴露、脏器不易损伤、容易操作等优势。
【关键词】 坐骨棘筋膜固定;盆腔器官脱垂;腹腔镜阴道骶骨固定术【中图分类号】 R 711.23 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-7386(2023)04-0544-04Clinical study on new⁃style anterior and posterior vaginal wall repair combined with modified ischial spine fasciodesis for severe pelvic organ prolapse XU Hongling ,WANG Gensheng ,LI Qing ,et al.Anqing Municipal Hospital ,Anhui ,Anqing 246004,China【Abstract 】 Objective To analyze the clinical outcome of new⁃style anterior and posterior vaginal wall repair combined with modified sciatic spine fasciodesis and laparoscopic sacrocolpopexy (LSC )in the treatment of severe pelvic organ prolapse.Methods A total of 102patients with severe uterine prolapse hospitalized and treated from December 2020to December 2021were searched ,and the double⁃blind method was applied to randomly divide the patients into new⁃style anterior and posterior vaginal wall repair combined with modified sciatic spine fasciodesis group (new⁃style vaginal group )and laparoscopic sacrocolpopexy group (LSC group )with 51patients in each group.Patients in the two groups were diagnosed as Grade Ⅲuterine prolapse by the pelvic organ prolapse quantitation (POP⁃Q ).The patients in the two groups were followed up for 6months after operation ,and the perioperative conditions ,postoperative recovery ,recurrence ,etc of the two surgical procedures were compared ,respectively.Results The operation time of the LSC group was significantly longer than that of the new⁃style vaginal group (P <0.05).Differences in the amount of intraoperative bleeding and length of hospital stay between the two groups were not statistically significant (P >0.05).There was no statistical significance in postoperative subjective satisfaction between the new⁃style vaginal group and the LSC group (97.8%vs 96.4%,P >0.05,respectively ).Based on POP⁃Q was considered as the evaluation index ,differences were not statistically significant in the method denoting the minimum point C between the new⁃style vaginal group and the LSC group (94.7%vs 93.7%,P >0.05,respectively ).One case of vaginal stump mesh exposure was noted in the LSC group after operation.Conclusion Both the two surgical methods are safe ,minimally invasive and affirmatively effective for severe pelvic organ prolapse ,and the new⁃style anterior and posterior vaginal wall repair combined with modified sciatic spine fasciodesis is advantageous with non⁃mesh exposure ,less organ damage and easy operation.【Key words 】 ischial spine fasciodesis ;pelvic organ prolapse ;laparoscopic sacrocolpopexy 自2008年FDA 发出阴式手术放置网片出现并发症的警示后,放置网片的阴式手术范围相对缩减,而腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacral colpopexy,LSC),因很低的网片并发症发生率,且术后性生活质量较高,目前得到了较广泛的应用[1],现已成为中盆腔缺陷的金标准术式。
盆腔器官脱垂
便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹压的情况。推荐肥胖 患者适当减肥；便秘患者行为训练，改善排便习惯， 例如定时排便，饮食调节（增加食物纤维），使用缓 泻剂或灌肠剂避免用力排便。有尿失禁症状者可行行 为调节（定时排尿等）、盆底肌训练和药物治疗。
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治疗
1.非手术治疗 • （2）子宫托治疗 目前，惟一特异的POP非手术治疗方
法，尤其适用于年龄大、有严重内科合并症不能耐受 手术，或对手术治疗有顾虑而不愿接受手术治疗的患 者。目前国外将其作为盆腔脏器脱垂的一线治疗方案， 也可为术前的辅助治疗手段。 • 可能出现的并发症有：阴道分泌物物，便秘，宫颈溃 疡，新发尿失禁或原有症状加重。
Bump RC,Mattiasson A,Bo K,et al.The standardization of terminology of female pelvic
organ prolapse and pelvic floor dysfunction.Am J Obstet Gynecol,1996,175:10-17.
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治疗
2.手术治疗
手术指征：POP-Q分期II度及以上并有症状的盆腔器官脱 垂。
• 脱垂造成的症状;
（1）泌尿系症状：包括尿失禁，尿频，尿急，排尿困难等。
（2）肠道症状：排便困难，排便排气失禁， 便急，排便不 尽感等。
（3）性方面症状：是否有性交痛，患者是否对性活动满意， 对性高潮的反应是否有改变，性交时是否有尿、粪失禁。
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治疗
1.非手术治疗
• （1）盆底功能锻炼：是迄今为止最简单、易行、安全 有效的盆底康复方法。它是指导患者自主反复进行收 缩肛门及阴道的动作，每次收缩3秒后放松，连续15～ 30分钟，每日进行2～3组锻炼，4～6周为1个疗程，但 一定要注意不要同时收缩腹肌及大腿肌肉。正确的锻 炼方法可以加强薄弱的盆底肌肉组织力量，增强盆底 支持力，改善并预防早期脱垂的进一步发展。盆底功 能锻炼还可以辅以生物反馈治疗或电刺激等盆底功能 锻炼方法，增强盆底功能锻炼效果。
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盆腔器官脱垂临床实践指南
盆腔器官脱垂(POP)是常见的妇科良性病症，多会导致患者阴道膨出、压力性尿失禁，排尿功能障碍，排便功能障碍和性功能障碍，影响生活质量。
美国妇女终生患POP需手术的风险为13%。
尽管较年轻女性可能会发生POP，但POP发病高峰年龄为70-79岁。
鉴于美国人口老龄化，预计到2050年POP发病人数增加约50%。
美国妇产科协会(ACOG)联合美国妇科泌尿学会(AUGS)于2017年4月颁布更新指南，替代2011年第513号。
治疗中出现的疑难问题
治疗建议和结论总结
以下建议和结论基于良好和一致的科学证据(A级)：
以下建议和结论是基于有限或不一致的科学证据(B级)：
以下建议主要基于协商一致意见和专家意见(C级)：。