办理施工安全监督手续用表
建设工程监理施工安全监督规程(用表)
《建设工程监理施工安全监督规程》DG/TJ08-2035-2014 附录A 施工安全监督基本用表A类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令B类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 工程复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称第期总监理工程师施工安全监督人员日期工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a7 工程复工令D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：D-b2 危险性较大工程确认报审表工程名称编号注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
河南省建设工程施工安全监督申请表样本
1-3
河南省建设工程施工安全监督
申请表
施工单位: 中建二局二公司郑州分公司
工程名称: 建业新天地1 #楼
地址: 郑汴路与建业路交叉口
附: 填表说明
一、该表一式三份, 均用钢笔书写清晰;
二、经济性质一栏指企业性质;
三、安全状况是指急电设备机电设备完好程度;
四、该表在办理开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批。
河南省建设厅监制
年月日一、基本情况
二、项目安全负责人简况
三、特种工人员名单
四、预防主要伤害发生的措施
五、施工准备安全管理基本情况统计表
六、主要施工机具一览表。
工程项目施工安全监督档案资料目录(标红部分暂不填)
工程名称：
施工单位：
序号 表号
资料内容
备注
1 表JD-1
办理施工安全监督手续用表
2 表JD-1-1 《工程概况表》
3 表JD-1-2 《建设、施工、监理、主要分包单位企业及工程项目主要管理人员一览表》
4
表JD-1-3
《危险性较大的分部分项工程清单》、《危险性较大的分部分项工程专家论证 报告》
5 表JD-2
施工安全监督告知书
6 表JD-3
施工安全监督工作计划
7 表JD-3-1 《施工安全监督工作计划基本信息表》另附：施工安全监督工作计划书
8 表JD-3-2 《施工安全监督工作计划变更信息表》
9 表JD-4
《施工安全监督交底会议记录》
10 表JD-5
Байду номын сангаас
施工安全监督及管理抽查记录、整改报告
11 表JD-6
恢复施工通知书
12 表JD-7
13 表JD-8
14 表JD-9
15 表JD-10 16 17 18 19 20 21 22 23 24
建设单位提交的中止施工安全监督的申请、《中止施工安全监督告知书》
建设单位提交的恢复施工安全监督的申请、复工条件验收报告和《恢复施工安 全监督告知书》 建设单位提交的终止施工安全监督的申请、工程施工结束证明和《终止施工安 全监督告知书》 建设工程安全生产标准化自评材料和《工程项目安全生产标准化考评结果告知 书》（15号文附件4） 监督机构确定存档的其他资料：
（1）与参建单位签署的各类责任书 （2）地上地下管线及建（构）筑物资料移交单 （3）建设责任主体（建设、施工、监理）保证工程安全措施的实施方案 （4）施工单位开展安全教育培训及应急演练信息 （5）安全文明生产措施费支付、使用计划 （6）施工许可证复印件 （7）塔式起重机、施工升降机、物料提升机使用登记表 （8）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
报监表格(质量、安全监督登记表-开工核验表-报监需知)
江陵县建设工程质量、安全监督报监需知根据《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理导则》《湖北省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收及备案管理办法》等规定，凡江陵县内新建、改建、扩建工程，建设单位在申领施工许可证之前，必须携带相关资料到江陵县建设工程质量安全监督站办理质量、安全监督登记手续。
在相关资料提交齐全后，我站承诺在三个工作日内办理监督登记,发放质量、安全监督通知书及监督工作方案.对未办理质监手续先行施工的建设工程,本站将及时上报县住建局，依法对其进行行政处罚。
(质监手续原则上不再予以补办)一、质量报监所需资料：注明：以上资料由建设单位负责收集并提交.二、安全报监所需资料:注：以上资料由建设单位收集并提交.建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设(监理）、施工各一份、监督站存档一份.建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明.建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间:说明:1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交;4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质[2009］87号文; 建设、施工、监理单位组织机构及人员建设单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人: 联系电话：监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话:施工单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：设计单位项目设计负责人：联系电话：勘察单位项目负责人: 联系电话：检测单位建设单位：监理单位: 施工单位：联系人: 联系人：联系人：电话: 电话: 电话:年月日。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表[公司名称][公司地址][联系电话]工程施工安全监督申请表编号：【填写编号】日期：【填写日期】一、基本信息1. 项目名称：【填写项目名称】2. 建设单位：【填写建设单位】3. 施工单位：【填写施工单位】4. 监理单位：【填写监理单位】5. 工程地点：【填写工程地点】6. 工程概况：【填写工程概况】7. 工程时间计划：【填写工程时间计划】8. 工程预算：【填写工程预算】9. 联系人及联系方式：【填写联系人及联系方式】二、施工方案在此说明施工方案，并注明主要的施工工艺、设备、安全防护措施等。
三、安全生产责任制度阐述建设单位、施工单位和监理单位的安全生产责任制度，包括各个角色的职责和义务。
四、安全生产措施1. 安全管理组织机构：说明安全管理组织机构的设置、人员职责等情况。
2. 安全检查与监督：描述安全检查与监督的具体内容、频率和流程。
3. 安全教育培训：说明施工人员的安全教育培训计划和措施。
4. 安全技术保障措施：列举各种安全技术措施，如防火、防爆、防坍塌等。
五、安全风险评估对本工程的施工过程中可能存在的安全风险进行评估，并提出相应的风险防范措施。
六、施工安全监督要求根据相关规定和标准，说明对施工安全监督的要求，包括监督人员的资质、监督频次等。
七、申请说明请在此部分提供其他与工程施工安全监督相关的申请说明。
八、申请人信息1. 申请人姓名：【填写申请人姓名】2. 申请人职务：【填写申请人职务】3. 申请人联系方式：【填写申请人联系方式】以上是工程施工安全监督申请表，请按照要求填写完整，并提供相关的附件资料。
申请递交后，我们将尽快进行审核并进行施工安全监督工作。
注：本表一式两份，建设单位、施工单位和监理单位各一份，均需在申请时递交。
厦门市建设工程施工安全监督登记表
厦门市建设工程施工安全监督登记表1. 项目信息•项目名称：建设工程项目名称•项目地点：建设工程项目所在地•建设单位：建设工程的主体单位•监理单位：建设工程的监理单位•建设工期：工程计划的建设期限•安全监督负责人：负责监督协调施工过程中的安全工作的责任人2. 施工单位信息•施工单位名称：承担建设工程施工任务的单位的名称•施工单位地址：施工单位的注册地址•施工单位负责人：施工单位的负责人姓名及职务•施工单位安全负责人：施工单位的安全工作负责人姓名及职务•施工单位安全员：负责施工现场安全管理的人员姓名及证书编号3. 安全管理组织体系3.1 安全管理岗位设置岗位名称职责描述总监理工程负责协调施工现场各方面工作，确保工程施工安全师安全主任负责组织制定施工现场安全管理方案，负责统一指挥和协调施工现场安全工作安全员负责监督施工现场的安全施工，负责施工现场安全技术交底作业员根据安全技术交底的要求进行施工作业，负责施工现场个人安全防护3.2 安全管理制度•施工安全管理责任制度•安全施工技术交底制度•安全事故隐患排查制度•紧急疏散演练制度•施工现场临时用电安全管理制度3.3 安全教育培训计划•技术交底培训计划•安全警示教育培训计划•特种作业人员培训计划•新员工安全培训计划•疏散演练计划4. 安全管理措施4.1 施工现场安全防护措施•确保施工现场合理布局，明确分区•安装警示标志，设置安全警戒线•配备必要的防护设施和安全设备•安排专人负责施工现场安全监督和管理•做好施工现场卫生清洁工作4.2 施工现场安全设施•安全通道设施•消防设施•临时用电设施•围挡及警示标志设施•施工现场卫生设施4.3 施工现场安全整改措施•严格执行安全管理制度，及时进行隐患整改•加强安全巡查，及时发现和排除安全隐患•建立安全事件报告制度，及时报告和处理安全事故5. 安全防护装备•安全帽•防护眼镜•防护口罩•防护手套•防护鞋6. 安全考核与评估•安全检查记录表•安全考核评价表•安全事故处理报告表•安全预警报告表7. 安全目标和措施•实施现场管控，确保施工过程中的安全•加强员工安全意识培养和技能培训•加强施工现场的安全管理与监督8. 安全管理记录•安全事故登记表•安全警示教育记录•安全培训记录•安全整改通知单9. 安全风险评估•对施工现场安全风险进行评估，并制定相应的措施•对可能发生的安全事故进行评估，并制定相应的应对方案10. 安全考核与奖惩•按照相关部门的规定，对施工单位进行安全考核•根据施工现场的安全情况，进行奖惩措施以上是一份厦门市建设工程施工安全监督登记表的主要内容，通过对施工过程中的安全管理进行登记和记录，可以有效监督施工单位的安全工作，并及时采取措施防范施工过程中的安全风险和事故发生。
建筑工程施工安全监督注册表
建筑工程施工安全监督注册表工程名称工程地点申报单位填表日期年月日填报说明一、用钢笔、碳素笔填写，字迹清楚。
二、加盖印章时应使用公章，责任人签字时不得代签。
三、填写本表一式四份：建设、施工、监督、办理施工许可各一份。
四、需提供的书面资料：1、施工临时用电、高处作业防护的施工方案。
2、深基坑防护、建筑幕墙等危险性较大的专项施工安全方案。
3、建筑安全施工意外伤害保险合同（保险单）。
4、施工现场平面布置图。
安全施工基本情况登记表建筑安全防护用品及主要机械设备明细表施工安全防护、文明施工经费使用计划工程施工安全责任书一、工程安全管理目标1、杜绝四级以上重大安全事故，负伤事故频率≤%；2、杜绝火灾事故、重大机械（起重设备）事故；3、按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ159—99），每次检查均达到合格以上标准；二、文明时施工目标本工程安全文明施工创省（市）级（样板、优良、合格）文明工地。
三、安全责任落实目标、安全施工经费落实1、公司安全生产管理部门至少应组织对本工程检查次；2、项目部安全责任人员全过程到位并认真履行管理责任；3、建设方保证施工安全经费足额到位，施工方保证将安全生产经费专项用于本工程上，总额不少于万元；4、监理方保证按照相关安全监管职责认真担负监理责任；相关责任人签字：建设单位项目负责人施工单位项目经理监理公司总监年月日安全监管机构监督要点一、对各方责任主体安全生产行为的监督1、现场安全责任人员、特种作业人员的上岗证件及安全生产管理能力，操作水平的检查。
2、安全经费使用、安全意外伤害保险情况的检查。
3、安全施工资料、监理资料的检查。
二、对工程实体安全管理情况的监督1、采取巡查方式，重点对深基坑防护、高处作业、临边防护、施工用电、文明施工等方面进行检查。
2、下达停工或局部停工通知，下达安全施工监督整改通知书，必要时复查整改情况。
3、记录安全生产不良行为，并采取相应惩罚措施。
4、对各个阶段或重点部位进行拍摄记录。
建设工程安全生产监督备案表》参考模板
建设工程安全监督备案申请表阜阳市建筑业管理处制本表说明一、按《建设工程安全生产管理条例》建设工程在领取施工许可证前建设单位应申请办理安全监督备案。
二、本表由建设单位填写一式两份，并提交以下备案资料：1．已备案的工程项目中标通知书（原件、复印件）；2．备案后的工程建设合同中已按规定列明安全防护、文明施工措施费用预付、支付计划（原件、复印件）；3．包含有安全生产责任体系、制度、机构及经施工企业审批、监理单位审查同意的专项安全施工方案的安全施工措施资料（复印件）；4．施工总承包企业、分包企业安全生产许可证、项目经理、现场专兼职安全员安全考核合格证（原件、复印件）。
5.施工单位为从业人员办理的意外伤害保险证明。
三、报资料核查符合要求，监理单位签发开工令后，施工单位方可开工建设。
四、以上备案资料核查原件，复印件应装订成册。
建设工程安全监督备案申请表阜阳市建筑工程开工条件审核表工程名称：建设单位：阜阳市建筑业管理处阜阳市建筑活动综合技术服务中心年月日建筑工程开工条件审核表（一）内业部分建筑工程开工条件审核表（二）现场部分--------下面红色部分是赠送的工作总结，不需要的朋友可以编辑删除！谢谢行政管理干部个人总结20XX年上半年，在公司的正确领导下，在各科室部门的大力支持下，我按照公司的工作部署和工作要求，严格执行公司的工作方针，围绕中心，突出重点，狠抓落实，注重实效，在自身工作岗位上认真履行职责，做好各项行政管理工作，较好地完成了工作任务，取得了一定的成绩。
现将20XX年上半年个人工作情况总结如下：一、抓好自身建设，全面提高素质我作为一名负责公司行政管理的干部，肩负着公司赋予的重要工作职责，知道自己责任重大，努力按照政治强、业务精、善管理的复合型高素质的要求对待自己，加强政治理论与业务知识学习，把它学深学透，领会在心里，运用到具体实际工作中，以此全面提高自己的政治、业务和管理素质。
在实际工作中，我做到公平公正、清正廉洁，爱岗敬业、履行职责，吃苦在前，享乐在后，全力实践“团结、务实、严谨、拼搏、奉献”的时代精神，提高工作效率与工作质量，为职工群众做好表率作用，促进公司整体工作发展。
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安全监督备案资料填报说明
1、管理人员一览表（表JD-1-2）：
表中“安全生产考核合格证书”栏中，总包、专业分包、劳务分包单位的企业法人为建安A证，项目经理为建安B证，项目安全负责人为建安C证。
表中“职业资格证书”栏，总包、专业分包项目负责人必须有相应建造师证，监理单位总监有注册监理工程师证，劳务分包项目负责人必须有施工队长证。
表中人员未取得相关证书的填“无”。
根据表中人员附技术职称、安全生产考核合格证书、职业资格证书等复印件加盖单位公章。
2、危险性较大的分部分项工程清单（表JD-1-3）：建设单位填写盖单位公章，并加盖骑缝章。
3、《施工安全监督工作计划变更信息表》（JD-3-2）：只在监督计划变更时填写。
4、《施工安全监督交底会议记录》（JD-4）：人员签字必须手签。
5、《危险性较大的分部分项工程专家论证报告》：留存原件或复印件加盖公章。
6、《恢复施工通知书》（表JD-6）：检查中责令停工整改时，施工单位提交整改报告后，填写《恢复施工通知书》留存。
7、整改报告：附整改前后照片，建设单位、监理单位、施工单位项目负责人签字，加盖单位公章，多页加盖骑缝章。
8、每台起重机械收集以下资料复印件盖公章：（1）登记编号；（2）安装和拆卸告知确认单；（3）使用登记表；（4）起重机械验收核查表。
9、中止监督时：详见京建法【2015】9号文第十四条，建设单位提交的中止施工安全监督的申请，提交后填写并留存《中止施工安全监督告知书》（表JD-7)。
10、恢复监督时：详见京建法【2015】9号文第十六条，建设单位提交的恢复施工安全监督的申请、复工条件验收报告，查验后填写并留存《恢复施工安全监督告知书》（表JD-8)。
11、终止监督时：详见京建法【2015】9号文第十七条、第二十条，建设单位提交的终止施工安全监督的申请、工程施工结束证明，查验后填写并留存《终止施工安全监督告知书》（表JD-9）。
- 1 -
12、安全生产标准化考评：详见京建法【2015】9号文第十七条和京建法【2015】15号文第十四条、第十五条、第十六条，施工单位提交建设工程安全生产标准化自评材料（包括京建法【2015】15号文第十四条中第（一）至（六）项内容），查验自评材料后填写《工程项目安全生产标准化考评结果告知书》（以15号文为准）。
完工后竣工验收前，未提交项目自评材料的，视同考核不合格。
13、表JD-6、表JD-7、表JD-8、表JD-9、表JD-10均为一式两份，双方各留存一份。
14、地上地下管线及建（构）筑物资料移交单：无相关管线的表中填“施工区域内无地上地下管线”。
15、建设责任主体（建设、施工、监理）保证工程安全措施的实施方案：内容包括工程项目安全管理组织机构、相应人员安全生产岗位职责、工作制度等。
16、表JD-3-1中“施工单位近一年内发生安全生产事故情况”：以每月市住建委通报或事故通报为依据。
（该表格为安全监督档案的资料，请认真填写。
1、需要填写的表格为《办理施工安全监督手续用表（完整）》和《施工安全监督工作计划书》。
2、请认真阅读《工程项目施工安全监督档案资料目录》（需要报送的资料目录）、《安全监督备案资料填报说明》（根据《工程项目施工安全监督档案资料目录》中各种文件的注意事项）和《施工安全管理办法》（查询《工程项目施工安全监督档案资料目录》中各种表格是否需要填报，何时需要填报以及其他要求），根据要求填写。
3、《施工安全监督工作计划书》中需要填写的内容为红色字体部分，其他部分请不要填写。
4、请按照《工程项目施工安全监督档案资料目录》所列顺序排列文件，并装牛皮纸档案袋报送，打印《工程项目施工安全监督档案资料目录》并填写“工程名称”、“施工单位”贴至牛皮纸档案袋封面，并用铅笔勾选《工程项目施工安全监督档案资料目录》已有文件序号。
5、《工程项目施工安全监督档案资料目录》所列部分文件为随着工程进度应报送的文件，请根据项目的具体情况及时报送。
如起重机械相关资料需要随着塔吊等起重机械的安装使用及时报送相关资料。
）
- 2 -
附件1
办理施工安全监督手续用表（表JD-1）
工程概况表（表JD-1-1）
- 3 -
建设、施工、监理、主要分包单位企业及工程项目主要管理人员一览表（表JD-1-2）
注：由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。
- 4 -
建设、施工、监理、主要分包单位企业及工程项目主要管理人员一览表（表JD-1-2）
注：由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。
- 5 -
危险性较大的分部分项工程清单
施工安全监督告知书（表JD-2）
施工安全监督交底会议记录（表JD-4）
恢复施工通知书（表JD-6）
中止施工安全监督告知书（表JD-7）
恢复施工安全监督告知书（表JD-8）
表JD-8-1 超过一定规模的危险性较大分部分项
工程施工告知单
表JD-8-2 危险性较大的分部分项工程专家论证报告
总承包单位(盖章)：年月日
表JD-9 施工现场起重机械验收核查表
章。
工程复工报审表
注：本表由施工的单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
终止施工安全监督告知书（表JD-11）
工程项目安全生产标准化考评结果告知书
（编号：）
（施工单位）：
根据《北京市建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的
工程安全生产标准化考评结果为：。
（以下为考评结果为不合格的填写）
考评为不合格的理由及责任单位：
考评主体（盖章）：
年月日
注：本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。