软组织疼痛诊治病历书写规范共22页
软组织损伤痛诊疗规范
软组织损伤痛诊疗规范一、概述软组织损伤是指各种急性外伤或慢性劳损以及自身疾病病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊等组织的病理损害，称为软组织损伤。
临床表现：疼痛，肿胀，畸形，功能障碍。
慢性疼痛涉及脊柱的软组织损伤，十分多见，尤其是颈部及腰部慢性劳损性损伤，损伤后所引起的肌纤维炎等更为多见。
此外因某种原因(寒冷、潮湿、急性扭伤及慢性劳损等)致腰背筋膜等组织出现水肿、渗出及纤维性变，并伴有一系列临床症状者称为腰背筋膜炎。
二、软组织损伤病因与分类病因：最常见的原因是慢性劳损，此外姿势不当和过度使用也是造成软组织损伤，比如网球肘、腱鞘炎、滑膜炎、滑囊炎等。
分类：按受损部位分为肌肉损伤（菱形肌损伤、冈上肌损伤、大圆肌损伤），肌腱炎（冈上肌肌腱炎），腱鞘炎（肱二头肌长头腱鞘炎、桡骨颈突狭窄性腱鞘炎），滑囊炎（喙突下滑囊，三角肌下滑囊炎），滑膜炎（肱桡滑膜炎），肌腱附着点炎症（网球肘，高尔夫球肘），韧带损伤（膝关节侧副韧带损伤、脊上韧带损伤、脊间韧带损伤），腰椎小关节滑膜嵌顿等。
以下以肩周炎为例简述软组织损伤。
肩关节周围炎肩关节周围炎简称肩周炎，又称冻结肩、五十肩、粘连性肩关节周围炎。
是临床最常见的肩部痛症之一。
是由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动障碍的一组疾病。
好发于40岁以上的患者，女多于男，左侧多于右侧。
疼痛评估疼痛程度评估1、主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
2、数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。
将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。
疼痛科病历书写模板
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
胸部软组织挫伤
胸部软组织挫伤 RUSER redacted on the night of December 17,2020首次病程记录1、病例特点：1）患者，毛福先，男,39岁，胸部损伤伴疼痛一天。
2、临床表现：患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛，咳嗽时加重，皮肤无裂伤，无出现，无呼吸困难，无昏迷不醒，无恶心呕吐，脸部及四肢未见伤痕，患者于日来我院就诊，门诊以“胸部软组织挫伤”收住我科，自入院以来，患者精神，饮食，睡眠稍差，二便正常。
3、查体：T ℃ P 84次／分 R 20次／分 Bp 110/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。
巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，D≈3mm，对光反射灵敏，外耳道无溢脓，鼻翼无煽动，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。
胸廓两侧对称，胸壁见一4CM长抓痕，未见出血，胸壁少量青紫，骨质未见明显异常，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率84次／分律齐，未闻及杂音。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，活动自如，双下肢不肿。
生理反射正常，神经病理征未引出。
4、辅助检查：详见报告单诊断依据：1.胸部损伤伴疼痛一天。
2.胸廓两侧对称，胸壁见一4CM长抓痕，未见出血，胸壁少量青紫，骨质见明显异常。
5、鉴别诊断：根据专科检查明确诊断。
入院诊断：1、胸部软组织挫伤。
6、诊疗计划：1、完善相关检查。
2、抗炎，营养及对症治疗。
3、请上级医师指导治疗医师签名：住院病历姓名：毛福先出生地：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三组性别：男民族：白族年龄：39岁职业：务农婚姻：已婚住址：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三组联系电话：电子邮件：入院时间：2013-12-05记录时间：病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：胸部损伤伴疼痛一天。
软伤病历格式
（第一页）中国软组织疼痛研究会XX（指市名）第X软组织疼痛医院椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病史记录姓名性别年龄职业工种住院号通讯地址：电话：工作单位名称：地址：邮编：电话：一、主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因素）、（二）病程（这次发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作过几次，每次的征象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于哪个部位；有无椎-基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？）、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。
以上五点病史要点应按次逐一询问清楚，并做好详细记录。
（第二页）二、体格检查：着重（一）心：（二）肺：（三）腹：（四）血压：（五）其它检查的阳性体征：头颈肩背臂痛的局部检查一、颈胸脊柱正坐位（有无侧凸、过度前凸、过度后凸或旋转等畸形？向何方侧凸？何处发痛？传导至何处？有无麻木、麻刺感，传导至何处？）：二、颈脊柱被动活动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转有无运动范围受限？哪种活动征象加重？活动时何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感加重，传导至何处？）：三、上肢情况（有无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍？有无肘、腕、指的关节功能障碍？有无肌肉萎缩、肌力特别是握力的肌肉减弱或消失？有无手臂感觉障碍如麻、胀、凉、增厚等以及皮肤色泽和脉搏等变化？）：四、局部检查：（一）肩关节及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。
软组织疼痛诊断)
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膝内侧副韧带损伤
膝内侧副韧带钙化
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治疗方法上一页下一页首页踝关节骨关节病（足球踝）距骨剥脱性骨软骨炎
跖管综合征踝部滑囊炎
距后三角骨损伤踝韧带损伤踝部损伤性腱鞘炎。
完整病历书写范文
完整病历书写范文患者基本情况：患者，男，60岁，已婚，中国籍，农民。
主诉左侧肩部疼痛1个月。
现病史：患者于一个月前无明显诱因出现左侧肩部疼痛，开始为轻度隐痛，之后逐渐加重，时常伴有夜间疼痛和肩关节活动受限。
未服用任何药物治疗。
近期疼痛加重，影响生活和工作，因此前来就诊。
患者无其他不适症状。
既往史：患者过去健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性病史，无过敏史，无手术史。
家族史：患者的父亲、母亲、兄弟姐妹均无类似疾病史。
个人史：患者平时从事耕种工作，生活饮食规律。
体格检查：一般情况：患者精神状态良好，自主语言流利，形态端正，面色微红。
生命体征：血压136/82 mmHg，心率82次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%，体温36.5℃。
体格检查：左肩部软组织肿胀，触痛明显。
活动范围受限，特别是向外旋转时明显受限，肩部无红肿、皮肤无破损。
辅助检查：肩部X线平片显示左侧肩关节周围骨质增生，肩袖肌肌腱钙化。
结论：根据患者的主诉、身体症状及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为左肩袖肌腱钙化症。
治疗建议：1. 非手术治疗：对于症状轻微的患者，可以通过物理治疗和药物治疗缓解疼痛。
建议患者进行热敷、理疗、按摩等物理治疗，同时服用镇痛药和消炎药以减轻疼痛和炎症。
2. 手术治疗：对于症状严重、非手术治疗无效的患者，可以进行手术治疗。
可以选择肩袖部分切除术、针刺抽吸术、钙化物碎化术等手术方式。
随访计划：患者将定期回诊随访，观察治疗效果及疾病进展情况，并按医嘱进一步治疗。
建议患者注意休息、避免劳累、加强体育锻炼，保持良好的生活习惯和心态，促进康复恢复。
软伤病历格式
（第一页）中国软组织疼痛研究会XX（指市名）第X软组织疼痛医院椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病史记录姓名性别年龄职业工种住院号通讯地址：电话：工作单位名称：地址：邮编：电话：一、主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因素）、（二）病程（这次发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作过几次，每次的征象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于哪个部位；有无椎-基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？）、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。
以上五点病史要点应按次逐一询问清楚，并做好详细记录。
（第二页）二、体格检查：着重（一）心：（二）肺：（三）腹：（四）血压：（五）其它检查的阳性体征：头颈肩背臂痛的局部检查一、颈胸脊柱正坐位（有无侧凸、过度前凸、过度后凸或旋转等畸形？向何方侧凸？何处发痛？传导至何处？有无麻木、麻刺感，传导至何处？）：二、颈脊柱被动活动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转有无运动范围受限？哪种活动征象加重？活动时何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感加重，传导至何处？）：三、上肢情况（有无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍？有无肘、腕、指的关节功能障碍？有无肌肉萎缩、肌力特别是握力的肌肉减弱或消失？有无手臂感觉障碍如麻、胀、凉、增厚等以及皮肤色泽和脉搏等变化？）：四、局部检查：（一）肩关节及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。
病历书写规范(2020版)
间隔时间视病情和诊疗情 况确定，但每周至少两次， 内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。
主治医师日常查房记录
每周至少一次，内容包 括查房医师的姓名、专 业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。
科主任或副主任医师以上专业技术 职务任职资格医师查房的记录
主治医师首次查房记录
上级医师查房记录
指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当 前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
（4）疑难病例讨论记录
指由科主任或具有副主任医师及以 上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗 效不确切病例讨论的记录。疑难病 例讨论记录： 讨论结论记入病历（主要指后续的 诊疗方案） 原始记录科室保存： 内容包括： 讨论日期、主持人、参加人员姓名 及专业技术职务、具体讨论意见及 主持人小结意见等。
手术病人应具备的病程记录有： ①术前术者查看病人的记录 ②麻醉术前访视记录 ③手术前一天的病程记录 ④术后首次病程记录 ⑤麻醉术后访视记录 ⑥手术后连续三天的病程记录 ⑦术后三天内手术者或我院主治医师查房记录
（3）上级医师查房记录
应当于患者入院48小时内 完成，内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断 依据与鉴别诊断的分析、 及诊疗计划等。
主诉
指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。不超过20字。
现病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2.入院记录的要求及内容
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进修医务人员、试用期（轮科）医 务人员书写的病历，应当经过在我 院注册的医务人员审阅、修改录、各类病例 讨论记录和手术相关记录上级医师查 房记录、会诊申请单、转科（转院） 记录、抢救记录、出院（死亡）记录、 死亡讨论等重要记录必须有我院主治 及以上医师签名。