员工职业健康体检及诊断申报表
职业健康检查评分表
1.未建立职业病危害项目申报制度，扣5分；
2.制度不符合自身实际的，扣3分；
3.存在职业病目录所列危害因素，未进行职业病危害申报，扣5分；（查公司营业执照、申报回执复印件，职业病危害因素清单及岗位分布和申报台账）
5
《职业病防治法》《职业病危害项目申报办法》
4
保证项目
职业病防治宣传
教育培训
1.未建立职业病防治宣传教育培训制度，扣5分；
2.制度不符合自身实际的，扣3分；
3.未在醒目位置设置公告栏，公布存在的职业病危害因素及作业岗位、健康危害、应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果及接触限值，扣2-5分；（查施工现场大门入口职业病防治公告栏）
4.存在职业病危害的场所，未在醒目位置设置图形、警示线、警示语句等警示标识和中文警示说明，扣2-5分；（查公告栏、警示标识设置图片（现场拍照后打印盖章），查工作场所职业病危害警示标识一览表，查对应场所警示标识的设置）
3.劳动者超过100人，无专职职业病防治管理人员，扣3分；劳动者不超过100人，无兼职职业病防治管理人员，扣3分；（查任命文件）
4.未将分包方纳入职业健康管理体系的，扣5分；（查管理机构图和分包合同）
20
《职业病防治法》《工作场所职业卫生监督管理规定》
2
职业病危害
警示与告知
1.未建立职业病危害警示与告知制度，扣5分；
4.职业病防护用品质量、规格、标准不符合相关要求的，扣2-5分；（查合格证、说明书、检验报告等）
10
《职业病防治法》《工作场所职业卫生监督管理规定》《用人单位劳动防护用品管理规范》
7
职业病危害监测及评价管理
1.未建立职业病危害监测及评价管理制度，扣5分；
职业健康检查表
职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。
职业病危害岗位作业人员体检管理规定
职业病危害岗位作业人员体检管理规定一、目的规范公司职业病危害岗位员工体检工作，保护员工和公司免于纠纷。
二、适用范围适用于在公司内所有职业病危害岗位的作业人员。
三、权责1、人力资源部1.1 为员工购买工伤社会保险，确保员工享受工伤社会保险待遇。
1.2 当新员工入厂确定其岗位是职业危害岗位时，需督促各制造厂安排其进行职业健康体检；1.3从事职业病危害岗位的作业人员离职，由各分厂提供职业健康体检报告或离职人员写的承诺书后，人力资源部方可办理离职手续。
2、安全质量环境部2.1 对员工职业病防护的宣教；内容包括:职业病预防、职业病鉴定、职业病防护和劳动防护用品的管理、使用、保养等方面的监督检查。
2.2 制定出相应的劳保用品管理制度及发放标准，定期监督各岗位员工劳保用品的使用，对不按要求穿戴劳保用品的员工进行警告或处罚。
2.3 对工厂内职业危害环境因素，请有国家资质的第三方进行检测、评价。
2.4 每年对职业危害岗位的员工，进行职业健康体检，并将体检结果及时告知员工本人，同时按国家规定向上级主管部门进行职业危害申报。
3、各制造厂3.1 各制造厂负责自行选购，职业健康防护劳保用品。
3.2职业病危害岗位的作业人员，入职、转岗、离职时，需由各分厂负责安排职业健康体检，并建立《员工职业健康档案》；同时把体检结果报公司人力资源部备案。
3.3 当有新、改、扩建项目可能产生职业病危害时需及时与安全质量环境部人员进行讨论、分析，确认产生职业病危害的类别及因素。
3.4 当员工体检出现异常或有职业禁忌时需为员工调换合适的工作岗位。
3.5 负责员工劳动防护用品的领取、发放、维护、检修使其处于正常状态，同时需监督员工严格按照岗位要求佩戴劳保用品。
3.6 每年对职业危害岗位工作的员工，进行职业健康体检时，避免作业人员刚下岗就参加体检，影响体检结果（体检员工因连续停工休息三天后再参加体检）。
四、定义4.1 职业病:是指企业劳动者在职业活动中，因接触噪声、粉尘、放射性物质和其它有毒、有害物质等因素而引起的疾病。
职业病申报流程
职业病申报流程职业病是指在工作过程中，由于接触某些有毒、有害、有放射性的物质、环境，以及工作方式、操作方法、工作环境等因素所引起的疾病。
职业病是给劳动者带来严重健康危害的一类疾病，申报职业病可以使患者获得相应的医疗保障和经济补偿。
本文就职业病申报的流程和注意事项进行详细描述。
一、申报条件、时限根据《职业病防治法》，职业病的申报应当符合以下条件：1、必须是在工作过程中患上的疾病；2、必须是与其所从事的工作有关的已列入国务院发布的职业病目录中的疾病；3、必须符合法定的申报时限。
职业病的申报时限是指发现或者被诊断患有可能是职业病的病人，应当在停止劳动后3年内申报。
二、申报流程职业病申报是一项复杂的过程，需要申报人提交多种材料和证明。
下面特别介绍职业病申报的详细流程：1、发现症状员工在工作时，如果出现身体不适的症状，例如呼吸道不适、皮肤过敏等，就应该及时进行病因调查，判断该症状是否是工作环境等因素引起的职业病。
他们也要认真关注其他患者的类似症状，如果发现其他员工也有类似病症，就应该及时向公司相关部门报告。
2、诊断证明诊断证明是职业病申报的必要材料之一。
患者需要前往医院进行体检和检查，以便确诊为职业病。
检查结果应该由医生出具证明并加盖医院公章。
3、职业病鉴定职业病鉴定是职业病申报的重要环节。
职业病鉴定可以确立病因和病因与工作环境相关性，属于法律上的诊断结论。
具体操作由该市、区、县卫生行政部门的职业病防治机构负责。
申请人需要准备好各种必要的材料，并填写好申请表格。
4、职业卫生监测报告职业健康监测也是职业病申报的必要环节之一。
职业健康监测的内容包括工作环境检测、接触职业有害因素情况、职业健康检查、职业病调查等方面。
职业卫生监测报告必须是经过授权的监测机构出具的专业报告。
5、经济补偿计算经济补偿计算是职业病申报的重要一环。
在计算经济补偿时，应该将申请人的基本工资、加班费、奖金、补贴、福利和保险等全部计入其中。
具体经济补偿计算标准，可以根据不同的企业规定及国家有关政策确定。
职业健康检查评估表
文件查验
2.工作场所职业病危害因素申报情况
一般申报
是否按照有关规定及时、如实将本单位的职业病危害因素向安全生产监督管理部门申报如下材料：职业病危害项目申报表（留档）；职业病危害项目申报回执。（申报、有回执2分）
听取陈述
文件查验
高毒申报
使用或变更所使用的高毒物品品种的是否依照有关规定向相关管理部门申报或重新申报如下材料：职业病危害项目申报表（留档）；职业病危害项目申报回执。
职业卫生现场检查表
检查项目
检查内容
检查标准
检查方法
检查情况
1.职业卫生管理制度、机构设置、管理人员配备情况
规章制度
是否建立如下职业卫生管理和应急救援相关制度：
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病危害防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
听取陈述
文件查验
3.人员职业健康监护情况
监护档案
是否为从业人员按如下要求建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。档案内容应包括：劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；历次职业健康检查结果及处理情况；职业病诊疗资料；需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。（建立职业健康监护档案2分，内容符合要求2分）
现场检测
文件查验
5.建设项目职业病危害预防措施及落实情况
建设前
建设项目职业病危害预评价报告是否报送建设项目所在地安全生产监督管理部门备案，包括：建设项目概况；建设项目可能产生的职业病危害因素及其对劳动者健康危害程度的分析和评价；建设项目职业病危害的类型分析；对建设项目拟采取的职业病防护设施的技术分析和评价；职业卫生管理机构设置和职业卫生管理人员配置及有关制度建设的建议；对建设项目职业病防护措施的建议；职业病危害预评价的结论。（新建、改建、扩建进行职业病危害预评价报告报送建设项目所在地安全生产监督管理部门备案4分）
职业病记录表格
目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________全部见安环处目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品表1-1附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等3、职业病防护设施表1-2附：产品合格证明等4、建设项目职业病危害管理资料包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人签名：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人签名：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件周继发2、职业卫生管理机构或组织安环处3、职业卫生目标管理和责任制安全环保管理制度 9页4、职业卫生管理制度表2-1 周继5、职业安全卫生操作规程表2-2 安环处6、职业病危害事故应急救援预案安环处使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生管理制度清单负责人签名：干皓敏日期：2009年 1 月 10日四川金象化工产业集团股份有限公司职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程;负责人签名：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华附：职业病危害控制实施表,表3-12、职业病防治经费表3-2 全公司王学智+工伤保险附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票3、职业病危害防护设施维护和检修记录表3-3 王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录表3-4 王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录表3-5 安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料表3-6 政府未检查、未处罚包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料四川金象化工产业集团股份有限公司_ _年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人签名：日期：年月日_ 2009 _年度职业病防治经费一览表负责人签名：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表_ _年度个人防护用品的发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位,使用说明和产品合格证明负责人签名：日期：年月日四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生检查和处理记录表四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表目录1、职业病危害因素信息卡附：毒物信息卡MSDS2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训表4-1附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料4、职业病危害告知包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生宣传培训一览表车间名称：培训讲师：培训日期：负责人签名：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料用人单位自身监测3、职业病危害检测与评价报告书包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档4、职业病危害因素检测与评价结果的报告注：于每年9月30日前报告职业病危害因素检测与评价结果的报告卫生局、卫生监督所：我厂委托机构已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称,于年月日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价,现将结果上报见检测评价报告书;对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位,我们已采取相应的治理措施应详细列举具体措施,治理后的效果我厂将委托机构重新检测评价后上报;附：检测评价报告书厂盖章年月日台帐之六职工健康监护档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、接触职业病危害作业工人健康检查结果表6-1附：工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表2、职业病病例诊疗、康复和定期检查表6-2、表6-3附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等3、职业病和疑似职业病人的报告注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告4、职业病危害事故处理和报告记录表6-4表6-1 年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表体检类别：岗前、岗中、离岗、应急负责人签名：日期：年月日表6-2 职业病病例一览表负责人签名：日期：年月日表6-3 疑似职业病病例一览表负责人签名：日期：年月日职业病和疑似职业病人的报告卫生局、卫生监督所：我厂于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在XXXX机构进行了职业健康检查体检机构具有相应资质,体检结果发现：疑似职业病人人;经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病人诊断机构有相应资质,现上报见名单;对发现的疑似职业病人和职业病人,我厂已按照处理意见妥善处理;附：1、疑似职业病人名单及处理情况2、职业病人名单及处理情况厂盖章年月日表6-4 职业中毒事故报告与处理记录表。
职业卫生全套表格
附表一用人单位基本情况汇总一览表企业名称组织机构代码□□□□□□□□-□注册地址工作场所地址法定代表人联系电话所属行业登记注册类型企业规模从业人员数(人)接触职业病危害因素人数(人)合同告知职业病危害人数(人)女职工人数（人）外协工人数（人）农民工人数（人）建立职业健康监护档案人数(人)职业病危害作业岗位数(个)设置警示标识岗位数(个)应职业卫生培训人数(人)实际职业卫生培训人数(人)专职职业卫生管理人数(人)兼职职业卫生管理人数(人)应职业病危害预评价项目数(个)实际职业病危害预评价项目数(个)应职业病危害控制效果评价项目数(个)实际职业病危害控制效果评价项目数(个)职业病危害申报□已申报□未申报应职业健康检查人数(人)实际职业健康检查人数(人)岗前在岗离岗岗前在岗离岗主要负责人职业卫生培训□已培训□未培训新发职业病病例数(人)累计职业病病例数(人)合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病职业病危害因素接触人数(人)检测点数（个)达标点数(个) 1.粉尘(小计)FC(1)矽尘FC1…………2.化学毒物(小计)HX(1)铅HX1…………3.物理因素(小计)WL(1)高温WL1…………4.生物因素(小计)SW(1)炭疽杆菌SW1…………填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；— 1 —6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
职业病体检申请报告
职业病体检申请报告
申请人基本信息：
姓名：XXX
性别：女
年龄：36岁
职业：工人
所在单位：XXXX有限公司
职业病史：
从事数控机床操作工作已有10年，平时主要工作内容是对机床进行操作和维护保养。
最近几年来，由于工作忙碌，身体状况逐渐出现不适症状，表现为头疼、头昏、心慌、乏力等。
经过体检和医生诊断，初步判断为职业病引起的身体不适。
申请体检项目：
1.职业病病原检测
2.职业病体检
3.慢性中毒检测
4.胸部CT检查
5.心脑血管功能检查
6.身体惯用性检查
理由说明：
由于长期从事数控机床操作工作，长时间处在噪音、辐射和粉尘等有害环境中，有可能导致职业病的发生，为了保障自己的身
体健康，必须进行职业病体检。
同时，由于身体症状较为明显，需要进行相关项目检查，以确定病因和确诊，选择合适的治疗方案，一旦确定患上职业病，也可以及时采取措施防止病情进一步发展。
申请人声明：
本人申请职业病体检，并保证所提供的信息真实有效，如信息不实，愿意承担一切相关责任。
申请人签名：
申请日期：2021年5月20日
联系电话：XXXX-XXXXXXX
以上为职业病体检申请报告的格式，请审阅后核实相关事宜。
如有不妥之处，敬请谅解。