内科学(第七版)消化系统疾病第十一章 慢性腹泻
第十一章慢性腹泻健康人每日解成形便一次，粪便量不超过200～300g。
腹泻指排便次数增多(>3次／日)，粪便量增加(>200g／d)，粪质稀薄(含水量>85％)。
腹泻超过3～6周或反复发作，即为慢性腹泻(chronic diarrhea)。
腹泻应与肠运动过快所致的排便次数增多和肛门括约肌松弛失禁区别。
【胃肠道水电解质生理学】在禁食期间，肠腔内含极少量液体。
但每日摄取三餐后，约有9L液体进入肠道，其中2L来自所摄取的食物和饮料，而其余为消化道分泌液。
通过小肠的食糜容量取决于摄取食物的性质，高渗性饮食所造成的容量比等渗或低渗者大得多。
在通过小肠的过程中，食糜转变为与血浆相同的渗透压，当到达末端回肠时，它已是等渗状态。
每日约有1～2L液体进入结肠，而结肠每日有吸收3～5L水分的能力，因此，每日粪中水分仅约100～200ml。
总之，肠道能处理大量来自于上消化道的分泌液和食物中的水和电解质，由于其巨大的吸收能力，正常粪中丢失很少。
【腹泻的病理生理】从病理生理角度分析，腹泻的发病机制主要有以下四种类型。
但在临床上，不少腹泻往往并非由某一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
(一)渗透性腹泻渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水分大量进入高渗状态的肠腔而致。
摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍均可致高渗性腹泻。
渗透性腹泻多由糖类吸收不良引起。
食物中的糖类在小肠上部几乎全部被消化成为各种单糖，然后由肠绒毛的吸收细胞迅速吸收。
在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，这些小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。
当肝胆胰疾病导致消化不良时，常伴有脂肪和蛋白质吸收不良亦可致腹泻。
常见的渗透性腹泻原因列于表4—11—1。
渗透性腹泻有两大特点：①禁食48小时后腹泻停止或显著减轻；②粪便渗透压差(stool osmotic gap)扩大。
所谓粪便渗透压差是指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差。
由于粪便在排出体外时，渗透压一般与血浆渗透压相等，因此，可用血浆渗透压代替粪便渗透压。
计算公式为：粪便渗透差=血浆渗透压-2×(粪[Na+]+粪[K+])，血浆渗透压取恒数即290mosm／L。
正常人的粪便渗透压差在50～125mosm／L之间，渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收的溶质构成，Na+浓度往往少于60mmol／L，因此粪便渗透压差>125mosm／L。
(二)分泌性腹泻是由于肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引起的腹泻。
肠吸收细胞的刷状缘含有许多微绒毛，使吸收面积大大增加。
小肠黏膜的隐窝细胞顶膜有Cl-传导通道，调节C1-的外流和分泌，其关键作用是分泌水和电解质至肠腔。
当肠细胞分泌功能增强、吸收减弱或二者并存时，均可引起水和电解质的净分泌增加而引起分泌性腹泻。
能引起分泌性腹泻的疾病很多，大致分为五类：1．异常的介质各种异常的介质可激活小肠、大肠细胞膜上的cAMP，胞内cAMP含量剧增，使细胞质钙离子含量增高，导致肠道分泌增加，大量水分、碳酸氢钠、氯化物和钾离子丧失。
这些介质包括细菌的肠毒素、摄取胺前体脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)肿瘤病理性分泌的胃肠多肽(血管活性肠肽、胃泌素、P物质、降钙素等)、前列腺素、5-羟色胺等。
肠毒素可先在体外产生，然后被摄人(如食物中毒)，也可由细菌在体内产生。
肠毒素的作用通常不依赖细菌的存在，故症状可具自限性。
见于急性食物中毒或肠道感染，最典型的例子是霍乱。
血管活性肠肽瘤(VIP瘤)分泌大量VIP，促进空肠、回肠和结肠的水和Na+、K+、Cl-等电解质分泌增加，导致水样腹泻，该病也称胰性霍乱。
2．内源或外源性导泻物质如胆酸、脂肪酸、某些泻药等。
正常人的胆酸在肝内合成后，随胆汁进入肠腔，大部分在回肠被吸收而回到肝脏(肠肝循环)，每日由粪便排出的胆酸仅500mg左右。
在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，胆酸重吸收发生障碍而进入结肠，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。
过量脂肪酸对结肠的刺激也是分泌性腹泻的原因之一。
引起肠腔内脂肪酸增加的病理情况有短肠综合征及胰腺、小肠病变导致的脂肪吸收不良等。
番泻叶、酚酞等泻剂也可刺激结肠分泌而导泻。
3．肠道淋巴引流障碍广泛小肠淋巴瘤、肠结核、Crohn病等。
4．分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤。
5．先天性氯化物腹泻(Cl-：HCO交换机制缺陷)和先天性钠腹泻(Na+：H+交3换机制缺陷)等。
分泌性腹泻具有如下特点：①每日大便量超过1L(多达10L以上)；②大便为水样，无脓血；③血浆一粪质渗透差<50mmol／L H2O，这是由于粪便主要来自肠道过度分泌，其电解质组成和渗透压与血浆十分接近；④粪便的pH多为中性或碱性；⑤禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml／24h。
(三)渗出性腹泻是由于肠黏膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而大量渗出所致。
此时炎症渗出虽占重要地位，但因肠壁组织炎症及其他改变而导致肠分泌增加。
此外，吸收不良和运动加速等病理生理过程在腹泻发病中亦起很大作用。
渗出性腹泻可分为感染性和非感染性两类，前者的病原体可是细菌、病毒、寄生虫、真菌等。
后者导致黏膜坏死，渗出的疾病可为自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良等。
渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血。
结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。
小肠病变渗出物及血均匀地与粪混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现。
(四)胃肠动力失常部分药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道正常的运动功能，促进肠蠕动，使肠内容物过快地通过肠腔，与黏膜接触时间过短，从而影响消化与吸收，发生腹泻。
引起肠道运动加速的原因有：①药物：如西沙必利、晋萘洛尔等；②肠神经病变：如糖尿病；③促动力性激素：如甲状腺素、生长抑素、5-羟色胺、P物质、前列腺素等；④胃肠手术：如胃次全切除或全胃切除、回盲部切除可分别使幽门或回盲部的活瓣作用消失而致腹泻；胃结肠、小肠结肠瘘或吻合术后，也可引起腹泻。
由肠运动加速引起腹泻的常见疾病有：肠易激综合征、甲状腺功能亢进症、糖尿病、胃肠手术、甲状腺髓样癌、类癌综合征等。
单纯胃肠运动功能异常性腹泻的特点是粪便不带渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，腹痛可有可无。
腹泻的发生往往有以上几种机制混合作用，相互推动。
此外还有一些腹泻难以用以上机制解释，其病理生理尚待阐明。
【慢性腹泻的常见病因】(一)胃肠道疾病胃癌、萎缩性胃炎、胃切除术后、慢性菌痢、肠结核、肠易激综合征、肠道菌群失调、溃疡性结肠炎、Crohn病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、结肠息肉、结肠癌、回盲部切除术后、慢性阿米巴结肠炎、放射性肠炎、肠淋巴瘤、类癌、盲袢综合征、原发性小肠吸收不良、Whipple病。
在血吸虫病流行区，慢性腹泻常见于结肠血吸虫病。
(二)肝、胆道、胰腺疾病慢性肝炎、长期阻塞性黄疸、肝硬化、慢性胰腺炎、肝癌、胆管癌、胰腺癌、APUD瘤。
(三)全身性疾病甲状腺功能亢进症、糖尿病、尿毒症、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、混合性风湿免疫疾病、动脉粥样硬化、食物过敏、慢性肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退、腺垂体功能减退、烟酸缺乏。
【诊断】慢性腹泻的原发疾病或病因诊断须从病史、症状、体征、实验室检查中获得依据。
可从起病及病程、腹泻次数及粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症状和体征、缓解与加重的因素等方面收集l临床资料(详见诊断学)。
这些临床资料有助于初步区别腹泻源于小肠抑或结肠(表4—11—2)。
进一步的辅助检查有：(一)实验室检查1．粪便检查 对腹泻的诊断非常重要，为实验室的常规检查，一些腹泻经粪便检查就能作出病因诊断。
常用检查有大便隐血实验、涂片查白细胞、脂肪、寄生虫及虫卵，大便培养细菌等。
2．血液检查 测血红蛋白、白细胞及其分类(嗜酸性粒细胞)、血浆蛋白、电解质、血浆叶酸和维生素B 12浓度、肾功能及血气分析等对慢性腹泻的诊断很重要。
3．小肠吸收功能试验(1)粪脂测定：粪脂量超过正常时反映小肠吸收不良，可因小肠黏膜病变、小肠内细菌过度生长或胰腺外分泌不足等原因引起。
检测方法有：①苏丹Ⅲ染色：粪涂片用苏丹Ⅲ染色，在显微镜下观察红色脂肪滴，是最简单的定性检查方法。
②脂肪平衡试验：受试者每日饮食中摄人含80～100g 脂肪的饮食5天，用卡红(carmine)作指示剂，收集3天(72小时)粪便，用Van de Kamer 法测定。
脂肪吸收率计算公式为：脂肪吸收率(％)=饮食内脂肪粪脂肪饮食内脂肪-×100 24小时粪脂肪平均小于6g 或吸收率大于90％为正常；粪脂肪量大于6g 或吸收率小于90％提示脂肪吸收不良。
脂肪平衡试验被认为是脂肪吸收试验的“金标准法”。
此法必须保证每日摄入脂肪80～100g ，准确收集72小时粪标本，方能提供准确的未被吸收的粪脂肪量，它可以显示脂肪吸收不良的严重程度，但不能鉴别吸收不良发生的原因是消化、吸收抑或运输的问题。
此外，受试者饮食中摄入中链甘油三酯或矿物油，会使粪脂肪测定发生误差。
β-胡萝卜素为脂溶性维生素，它的吸收在一定程度上反映脂肪的吸收情况，鉴于测定粪脂的难度及复杂性，可通过测定血清β-胡萝卜素含量作为脂肪吸收不良的筛选试验。
(2)糖类吸收试验：1)右旋木糖(D—xylose)吸收试验：木糖是一种五碳糖，与其他单糖不同，它在小肠通过易化扩散而不完全吸收。
试验时，50％右旋木糖被小肠吸收，大约吸收的一半在体内代谢，剩下的在尿中排出。
即在肾功能正常情况下，口服一定量的右旋木糖后，测定尿中排出量，可以间接反映小肠吸收功能，正常时约25％摄入的右旋木糖由尿排出。
该实验的敏感性为91％，特异性为98％。
方法是禁食一夜后空腹排去尿液，口服5g右旋木糖，鼓励患者多饮水，以保持尿量。
收集5小时全部尿液，测定其中右旋木糖。
正常时，5小时尿中排出量应大于或等于1．2g。
该实验结果阳性反应空肠疾患或小肠细菌过度生长引起的吸收不良。
2)H2呼气试验：正常人对绝大多数可吸收的碳水化合物在到达结肠前可以完全吸收。
肠道细菌发酵代谢未被吸收的碳水化合物是人体呼气中氢气的唯一来源。
利用这一原理，可测定小肠对糖类的吸收不良。
当空腹时给一定量的双糖(如乳糖、蔗糖)或单糖(葡萄糖)，正常时在小肠中全部被消化吸收，吸收中无或仅有微量的氢气。
呼气中氢气增多，说明小肠内有双糖或单糖吸收不良。
方法是患者禁食一夜后，口服20％葡萄糖溶液50ml(10g葡萄糖)，然后用气相色谱仪测定禁食时、30、60、120和180分钟的氢气浓度。
正常人口服葡萄糖后在小肠完全吸收，呼出的氢气无增加，若任一时段的氢气浓度比禁食时明显增加，则说明该糖吸收不良或细菌过生长。
内科常见症状——消化系统 腹泻
内科常见症状——消化系统腹泻
结肠炎等）
（1）其余肠道疾病如急性缺血性肠病、变态反应性肠炎，抗生素使用不当而发生的肠炎（2）急性中毒（食物、药物、毒物）（3）全身性感染如败血症、伤寒、钩体病等（4
）其他疾病如过敏性紫癜、肾上腺皮质功能减退危象、甲危等（5）服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等 （1）胃病如慢性萎缩性
胃炎、胃大部切除术后
胃酸缺乏（2）肠道肿瘤
（3）肝胆胰疾病（4）
内分泌及代谢障碍疾病
如甲亢、肾上腺皮质功
能减退、胃泌素瘤、血
管活性肠肽（VIP ）瘤、
糖尿病性肠病等（5）其
他系统疾病如SLE 、尿毒
症等（6）药物副作用如
利血平、甲状腺素、洋
地黄类、某些抗肿瘤药
和抗生素等（7）神经功
能紊乱如肠易激综合征
等
5.伴随症状
5.1伴发热：见于菌痢、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎、败血症等
5.2伴里急后重：提示病变位于直肠乙状结肠，见于菌痢、直肠炎、直肠肿瘤等
5.3伴明显消瘦：提示病变位于小肠，见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征等
5.4伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜等
5.5伴腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫病性肉芽肿等
5.6伴重度失水：多提示分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等
5.7伴关节痛或关节肿胀：见于Crohn病、溃疡性结肠炎、SLE、肠结核、Whipple病等。
临床执业医师内科学—慢性腹泻的诊断
慢性腹泻的诊断以病史和体格检查为基础，粪便检查（包括病原体检查）作为常规。
诊断未明确时进⾏X线钡剂造影检查和（或）结肠镜检查。
如仍不明确者则视不同情况进⾏⼀些特殊检查以求确诊。
当⾼度怀疑⼀些有特效疗法的疾病如肠结核、阿⽶巴肠病等⽽各种检查⽆法确诊，最后可进⾏诊断性治疗试验。
（⼀）病史和体格检查 病史和体格检查重点注意以下⽅⾯： 1.病史和⼀般资料包括：①年龄、性别；②接触史、服药史、⼿术史、家族史和既往病史等；③起病情况、演变过程、患病期限。
2.排便情况 （1）排便规律：注意排便次数、发⽣时间、诱发因素。
如每天排便⼗多次甚⾄数⼗次，量⼤和⽔样的粪便常为分泌性腹泻；排便频，但量⼩甚⾄只排脓⾎，常提⽰结肠的炎症或肿瘤。
半夜或清早为便意扰醒者多属器质性疾病，⽽肠道易激综合征多在起床排便之后，于早餐后⼜排便1～2次。
腹泻与便秘交替常见于肠结核、肠易激综合征、糖尿病⾃主神经病变者，亦见于结肠憩室炎、结肠癌。
禁⾷可⽌泻的常见于渗透性腹泻，如进⾷麦类⾷物加重者见于乳糜泻，进⾷⽜乳发⽣者可能为乳糖不耐受症。
进某些⾷物诱发者见于变态反应性腹泻。
禁⾷后腹泻仍剧，见于分泌性腹泻。
（2）粪便的量和性质：粪便量以分泌性腹泻量，每天达数升⾄⼗数升，⼩肠炎症和渗透性腹泻次之，结肠炎症量最少，每次甚⾄只a114，量脓⾎⽽不含粪质。
粪便性质的改变如分泌性腹泻⽔样、⼏乎如清⽔。
⼩肠病变为稀烂液体粪。
吸收不良综合征时，酸臭糊状便见于糖吸收不良、有油滴糊状便见于脂肪吸收不良、恶臭⼤便见于蛋⽩质吸收不良。
结肠病变粪便常是糊状甚⾄成形，炎症时粪便常带脓⾎⽽肿瘤可有⾎便，肠易惹综合征时可有⼤量粘液。
3.腹痛和腹块 腹痛轻微或缺如常见于分泌性腹泻；腹痛突出的以炎症性腹泻多见。
⼩肠病变的疼痛和压痛位于脐周或右下腹（回肠病变）；左下腹痛多见于结肠病变，直肠受累则多有⾥急后重。
腹块常是肿瘤或炎症性病变，其部位和性质可提⽰受累肠段和病变性质。
慢性腹泻
慢性腹泻腹泻(diarrhea)主要是指粪便水分增加，通常伴有大便次数增加。
正常人大便次数一般为每周3次至每日3次，每日粪便量一般少于200g，粪便含水量为60％～80％。
当粪便稀薄(含水量超过85％)，且次数增加(如每日超过3次)、排粪量增加(如每日超过200g)，可视为腹泻。
腹泻需与“假性腹泻”及大便失禁区别。
前者仅有大便次数增加而大便量及含水量不增加，通常见于胃肠运动功能失调或肛门直肠疾病；后者为不自主排便，一般由神经肌肉性疾病或盆底疾患所致。
@社区卫生教育腹泻可分为急性和慢性两种，前者病史短于2～3周，最长不超过6～8周；后者病史至少超过4周，超过6～8周则更肯定为属于慢性腹泻。
急性腹泻常见病因为肠道感染(病毒、细菌、寄生虫)、食物中毒，属传染病范畴，一般依据流行病学资料、临床表现，结合病原学检查，诊断并不困难，部分急性腹泻可由过敏因素，全身性疾病引起。
慢性腹泻病因及发病机制较复杂，多属内科范畴，本章只讨论慢性腹泻(chronicdiarrhea)。
【发病机制】正常人每天摄入的饮食和分泌到胃肠腔内的液体总量约9L，其中2L来自食物、7L来自唾液(1L)、胃液(2L)、胰液(2L)、胆汁(1L)和肠液(1L)。
而每天从空肠吸收水分约5～6L、回肠约2L，到达回盲部时仅剩1．5L，经过结肠进一步吸收，到达直肠液体只剩下0．1L左右。
肠道有很大吸收容量，肠道灌注试验表明，正常每24h小肠吸收容量可达12～18L，结肠可过4～5L。
在病理状态下，致进入回盲部的液体量超过结肠正常的吸收容量，或(及)结肠的吸收容量减少时，腹泻便会发生。
肠道对水和电解质的分泌和吸收对维持各段肠腔的容量和渗透压起重要作用。
水的分泌和吸收一般伴随和继发于电解质的分泌和吸收。
肠道对电解质的转运主要通过被动扩散(取决于肠腔内外两边的电化梯度)、主动转运(能量依赖性和载体介导性电解质转运)、溶剂牵拉作用(继发于水运动的溶质转运)3种机制来完成。
慢性腹泻的临床诊疗介绍
慢性腹泻 伴随症状
1.慢性腹泻的诊断
克罗恩病、肠结核、阿米巴痢疾 常出现右下腹压痛。
短肠综合征及小肠吸收不良常伴 营养不良，严重者可为恶病质。
不完全肠梗阻引起的腹泻可见肠 型、蠕动波以及肠鸣音亢进。
结肠癌可有腹部包块，直肠癌肛 诊可发现肿块。
慢性腹泻 体格检查
溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾 可有左下腹压痛。
➢脓血便见于渗出性腹泻，若脓血仅 附着于粪便表面提示直肠或乙状结 肠病变。
➢酸臭的糊状便见于糖吸收不良，有 油滴的糊状便见于脂肪吸收不良， 恶臭大便见于蛋白质消化不良。
慢性腹泻 粪便性状
➢蛋花汤样大便见于艰难梭菌等引起 的伪膜性肠炎。
➢洗肉水样大便见于某些急性出血性 肠炎或重症溃疡性结肠炎；果酱样 大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌。
➢起病急骤伴有发热，腹 泻频繁应考虑肠道感染性 疾病。
➢禁食情况下仍有腹泻， 提示为分泌性腹泻。
慢性腹泻 起病方式与病程
➢炎症性肠病、肠易激综合 征、吸收不良综合征等可慢 性起病，常间歇性发作。
➢禁食后腹泻停止者为渗透 性腹泻。
1.慢性腹泻的诊断
➢水样便见于各种分泌性腹泻，如大 肠杆菌、胃泌素、金黄色葡萄球菌 食物中毒。
随粪便排出 0.1-0.2L水分
进入结肠 1-2L
结肠吸收90%水分
前言
渗透性腹泻
1
发病 机制
分泌性腹泻
2
4
渗出性腹泻
3
动力性腹泻
前言
渗透性腹泻
➢机制：肠腔内大量不能被吸收的溶质使肠腔内渗透压
升高，大量液体被动进入肠腔。
➢特点：禁食或停药后腹泻减少或停止；粪便渗透压超
过血浆渗透压；便中含大量未经消化的食物或药物。
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内科学疾病部分：腹泻>>>
病因：
量血吸虫尾蚴者，常有畏寒、发热、腹胀、 咳嗽、腹痛与腹泻等症状，腹泻并不严重， 每天3～5次不等，可为稀便或带有黏液。 末梢血中嗜酸性细胞增高。如果患者是反 复多次感染，则常伴有肝脾肿大等表现。
③梨形鞭毛虫感染：大便每天3～5次， 多为稀水样便或稀便，少有黏液。粪便中 找到鞭毛虫即可确
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症状及病史：
者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、 肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗 恩病、非特异性溃疡性结肠炎急性发作期、 败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。
(2)伴明显消瘦者可见于胃肠道恶性 肿瘤及吸收不良综合征。
(3)伴皮疹或皮下出血者见于败血症、 伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜
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别名： 痢疾，泻肚子。
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身体部位： 腹部。
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科室： 消化内科。
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简介：
正常人一般每日排便一次，个别人每日排 便2～3次或每2～3日一次，粪便的性状正 常，每日排出粪便的平均重量为150～ 200g，含水分为60%～75%。腹泻 (diarrhea)是一种常见症状，是指排便次 数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄， 水分增加，每日排便量超过200g，或含未 。显微镜下发现大便中含大量红细胞、 白细胞，大便培养可发现痢疾杆菌。
②沙门菌属感染：多有不洁饮食史， 常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便 或水样便为主，少有脓血，大便每天3～5 次不等。大便培养可发现致病菌(沙门菌 或伤寒杆菌等)。
中内科学之泄泻PPT课件
不分，混杂而下
泄泻。
脾胃虚 清浊
第十一节 泄泻 病因病机
肾阳虚衰
❖ 久病 损伤肾阳，或年老体衰 足 脾失温煦 运化失常
肾阳不 泄泻。
第十一节 泄泻
辨证论治
第十一节 泄泻 辨证论治
辨治要点
❖ 一般粪便清稀的多虚寒；粪便黄褐秽臭，肛 门灼热的多属热；病势急骤，腹部胀痛拒按， 泻后痛减的多属实；病程长，腹痛隐隐而喜 按的多属虚。
二、食滞胃肠
❖ [证候] 腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后 痛减，脘腹痞满，不思饮食，舌苔垢浊或厚 腻，脉滑。
❖ [治法] 消食导滞。 ❖ [方药] 保和丸为主方。 ❖ [针灸治疗] 可选用中脘、璇机、天枢、足三
里、气海、曲池穴，用泻法。
第十一节 泄泻 辨证论治
三、肝气乘脾
❖ [证候] 腹痛即泻，泻后痛不减，每与情志有 关，或兼嗳气食少，胸胁痞闷，舌质淡红， 少苔，脉弦。
感谢观看
❖ [治法] 抑肝扶脾。 ❖ [方药] 痛泻要方加减。 ❖ [针灸治疗] 可选用中脘、天枢、阴陵泉、肝
俞、行间、合谷穴，宜补泻兼施。
第十一节 泄泻 辨证论治
四、脾胃虚弱
❖ [证候] 大便时溏时泄，夹有不消化食物，反 复发作，腹胀或隐痛，食后脘闷不舒，神疲 倦怠，面色萎黄，舌质淡，苔白，脉缓或弱。
❖ [治法] 健脾益气，化湿止泻。 ❖ [方药] 参苓白术散加减。 ❖ [针灸治疗] 可选用脾俞、胃俞、中脘、天枢、
❖ 病变过程中可出现虚实兼挟，寒热互见。
第十一节 泄泻
辨治要点
❖ 实证治以祛邪为主，如风寒宜疏解，暑热宜 清化，食滞宜消导，湿盛宜分利。
❖ 虚证治以扶正为主，如中阳虚衰宜温补，中 气下陷宜升提，久泄不止宜固涩。
治疗篇 消化系统疾病 慢性腹泻
慢性腹泻—辨证论治(1)
脾胃虚弱
❖ 证候：面色萎黄，困倦乏力，脘腹胀满，不思饮 食，泄势缓慢，时泄时止，粪便中常夹未消化食 物，舌质淡，脉缓弱
❖ 治法：健脾和胃，益气化湿 ❖ 方药：参苓白术散(党参、白术、茯苓、甘草、砂
仁、薏苡仁、山药、扁豆、莲肉、陈皮、桔梗) ❖ 中成药：参苓白术散(丸) 人参健脾丸
❖ 性凉，味甘、淡
❖ 功能主治：健脾 渗湿，除痹止泻。 用于水肿、脚气、 小便不利、湿痹 拘挛、脾虚泄 泻。
薏苡仁
山药
❖ 山药味甘、性平，入肺、脾、肾经；不燥不腻
❖ 具有健脾补肺、益胃补肾、固肾益精、聪耳明目、 助五脏、强筋骨、长志安神、延年益寿的功效
主治 ❖脾胃虚弱、倦怠无力、 ❖食欲不振、久泄久痢、 ❖肺气虚燥、痰喘咳嗽、 ❖肾气亏耗、腰膝酸软、 ❖下肢痿弱、消渴尿频、 ❖遗精早泄、带下白浊、 ❖皮肤赤肿、肥胖等病症。
❖ 资源分布：分布于云南西部和西南部， 广东，广西有栽培。 采收和储藏：秋末冬初果实成熟时，选 晴天采摘。采收的成熟果实，晒干或烘 干即市辖区化材诃子。采收未木质化的 幼果，放入水中烫2-3min后，取出晒 干即为藏青果。
【性味】酸、涩，平；有毒 【归经】 归肺、大肠、肾经 【功能】敛肺、涩肠、止痛 【主治】镇痛、止咳、止泻药，用于肺 虚久咳不止、胸腹筋骨各种疼痛、久痢 常泻不止；也用于肾虚引起的遗精、滑 精等症 【化学成分】内含吗啡、可待因、那可
【功能主治】温中行气，涩肠止泻。 用于脾胃虚寒，久泻不止，脘腹 胀痛，食少呕吐
【产地】 资源分布：分布马来西亚、 印度尼西亚、巴西等地。我国台 湾、广东、云南等地已引种试种
Байду номын сангаас 诃子
❖ 味苦；酸；涩；性平
慢性腹泻PPT课件
伴随症状
（1）胃肠道症状：腹痛，多见于炎症性腹泻；（小肠性腹 泻的腹痛常在脐周，便后多不缓解，而结肠疾病多在下腹， 便后常可缓解或减轻） ； （2）全身症状：是否伴有发热（IBD、TB、amebiasis, lymphoma），营养不良和消瘦(吸收不良、肿瘤、甲亢）、 失水、休克、贫血及出血倾向等。 （3）胃肠道外症状：是否有闭经、多饮多尿多汗、关节炎、 手震颤、皮肤病变、眼部症状、肢体麻木及运动障碍等。
肠内水失平衡－腹泻
分泌＞吸收
吸收
分泌
慢性腹泻流行病学
• 西方人群患病率
• 7-14%老年人发病，其中包括功能性肠病 • 4-5%患者为不伴有腹痛的大便次数增多 （Gastroenterology，1992；102：895-901）
• 据印尼和Bangla-desh医院资料表明慢性腹泻的 发生率0.8%-1% （sutoto，1982）
• （一）内分泌疾病 • 1. 糖尿病 并发腹泻是糖尿病胃肠道症状之一，约 0.l%～7% 的糖尿病患者并发腹泻，常发生于胰岛素 依赖型糖尿病（IDDMI 型）患者。典型者为水样便， 多发生于餐后或夜间，呈间断性或复发性，顽固性， 发作时可持续数小时、数周、数月不等，亦可与便 秘交替出现。糖尿病腹泻的病因尚不明确。
腹泻的病理生理分类
• 渗透性腹泻 osmotic diarrhea • 渗出性腹泻 exudative diarrhea • 分泌性腹泻 secretory diarrhea • 肠运动紊乱 motility disturbances
腹泻病理生理
渗透性腹泻 肠腔内有大量高渗食物或药物 体液中水大量进入高渗的肠腔 特点：禁食后腹泻停止
体格检查
• 一般情况（严重程度，营养状况） • 皮肤（潮红，皮疹，皮肤划痕征） • 甲状腺（质地） • 胸部（喘息） • 心脏（杂音） • 腹部（肝大，包块，腹水，压痛） • 肛门直肠（括约肌功能） • 四肢（水肿）
慢性腹泻病
慢性腹泻病：根据患儿急性起病，主要表现为腹泻，大便次数增多，性状改变，病史长达4年，故诊断为慢性腹泻病。
病因分析如下：1、感染性腹泻病：（1）细菌性肠炎：患儿间断腹泻，腹泻重时伴腹痛，应注意细菌感染可能，但患儿无发热，大便为稀便，不含粘液、脓血，每次腹泻未用抗生素治疗能好转，病史长，但患儿一般状况可，考虑本病可能性不大。
（2）病毒性肠炎：患儿大便为稀水样，不含粘液、脓血，应注意病毒感染可能，但患儿病史4年，普通病毒性肠炎难以解释，本病不支持。
（3）真菌性肠炎：患儿无院外长期应用抗生素病史，患儿便中无豆渣样改变，本病不支持。
2、非感染性腹泻：（1）过敏性胃肠病：本病为进食某种食物后，数小时至24小时内发生恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便含有黏液或带血丝，可同时伴有过敏性皮炎。
此患儿每次腹泻前无明显诱因及规律性，无过敏史，本病可能性不大，进一步查血清IgE协诊。
（2）小肠吸收障碍性疾病：如乳糖酶缺乏，葡萄糖－半乳糖吸收不良，均可出现稀水样便，大便多无或偶见少量白细胞，此患儿1岁时发病，目前体格、智力发育尚可，本病可能性不大。
（3）炎性肠病：患儿间断腹泻4年，腹泻重时伴有腹痛，应注意炎性肠病，进一步查溃疡性结肠炎抗体、消化道造影协诊，必要时做结肠镜检查协诊。
3、其它：患儿1岁发病，病史4年，应注意免疫力低下所致腹泻，需查IG系列、CD系列协诊。
1.思密达、培菲康保护胃肠粘膜、调整肠道菌群治疗。
2.能量合剂、脂维他营养支持治疗。
3.完善各项检查，明确慢性腹泻原因；4.请示上级医师拟定下一步诊疗方案；5.向家长交待病情：患儿腹泻时间较长,病因尚未完全明确，需进一步行各项检查，费用较高，可能最终病因不明；住院治疗，可能发生交叉感染,家长表示理解并签字。
慢性腹泻解答
慢性腹泻(功能性腹泻)病因症状腹泻是指肠管蠕动增快而引起排便次数增多(在正常情况下，成人每天解1－2 次成形的褐黄色大便)，粪便稀薄，或有脓血、粘液相杂者。
如果仅是排便次数增多，粪便仍然成形者，称为假性腹泻。
起病急，病程在2个月以内者称为急性腹泻，多由急性肠道传染病、细菌性食物中毒、肠道变态反应、饮食不当等所致；起病缓慢，常有反复发作，病程超过2个月者称为慢性腹泻，常由慢性腹泻可在多种疾病中出现。
这里指的是肠功能紊乱引起的腹泻、包括结肠过敏、情绪性、消化不良引起的腹泻。
症状表现有腹痛胀气，排气排便后疼痛或消失，稀便与硬便交替出现。
中医将伴有腹部觉冷，四肢不热，不耐寒冷刺激以及天亮时即腹痛而泻的称作脾肾虚寒腹泻；将伴有胃口不好，消化不良，腹胀并有下垂感，四肢沉重无力的称作脾胃气虚腹泻；将精神郁怒即痛泻，泻后疼痛减轻的称作肝旺克脾腹泻。
慢性腹泻病程迁延，反复发作，可达数月、数年不愈。
自疗注意事项(1)寻找引起腹泻的原因，尽力避免之。
(2)情绪安定，有利于肠胃功能的调整。
(3)饮食宜易消化、少渣宰，并忌食生冷食物。
(4)忌吃生大蒜。
大蒜的辛辣会刺激肠壁，加剧腹泻。
(5)红枣、淮山药、栗子、扁豆、糯米、莲子肉有健脾厚肠止泻作用，不妨多吃点。
苹果能止泻，煮熟后也可多吃。
(6)减少房事，使脾肾精气得以滋养。
自治疗法1.成药自疗法(1)脾肾双补丸，每次6-9克，每日3次，温水吞服。
用于脾肾虚寒者。
(2)补脾益肠丸，每次6克，每日3次，温水吞服。
用于脾气虚者。
(3)逍遥丸，每次9克，每日3次，湿水吞服。
用于肝旺克脾者。
2.验方自疗法(1)厚朴、五味子、石榴皮、乌梅、黄芪各10克，鸡内金5克。
每日一帖，分2次煎服。
(2)柴胡15克、白芍20克、枳实10克、甘草6克、法半夏15克、陈皮12克、茯苓30克。
每日1帖，分2次煎服。
用于大便秘结与泄泻交替出现、夹带粘液多者。
(3)赤石脂、禹余粮、浮小麦、大枣各30克，甘草10克。