单病种诊疗协议书
人民医院新农合单病种付费知情协议书
ⅩⅩ县人民医院新农合单病种付费知情协议书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：主要临床诊断：尊敬的病友、病友家属或病友的法定监护人、授权委托人：您好!首先感谢您(们)选择在我院就诊。
根据柳州市卫生局《关于印发柳州市新农合第一批实行按病种临床路径定额限额付费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）通知精神及国务院“十二五”工作规划，我院作为新农合单病种付费管理试点医院之一，已将您所患疾病列入单病种付费诊疗项目，为保证医患双方的权益，特制定本《单病种付费知情协议书》，请您认真阅读并签名。
甲方：ⅩⅩ县人民医院乙方（患者姓名）：甲方根据柳州市卫生局《关于印发柳州市新农合第一批实行按病种临床路径定额限额付费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，逐步缓解群众看病贵问题，开展单病种限价付费管理工作。
乙方因病于年月日入住甲方科。
根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为。
经甲乙双方沟通，决定按单病种限价付费管理。
1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，仅存在单一的一种需在本次住院过程中治疗的疾病，该疾病在本次整个住院中不存在任何需要诊疗的并发症、后遗症或其它合并病。
2．甲方核定，（病名）限价标准为人民币（大写），（小写）元。
限价费用不包括门诊诊疗费用、手术中出现的并发症及输血费用、特需服务费用、超标准床位费、乙方自行提出的要求或乙方不配合医嘱所产生的费用等。
3．单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种限定收费(即医院在治您本次住院的单病种时所需费用已由政府定价)，超出定价部分由甲方全部承担，乙方只需支付定价标准的自费部分(即：￥元)。
4.按规定，乙方本次住院治疗期间甲方将不再出具“费用清单”。
5．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价付费管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。
单病种限价管理制度
宽城满族自治县医院单病种限价管理制度为推进医疗服务定价机制改革，规范医疗机构临床诊疗行为，控制医药费用不合理增长，按照《河北省物价局、河北省卫生厅＜关于印发部分病种收费标准及有关问题＞的通知》（冀价管【2012】72号）文件要求，我院实施单病种限价管理，具体规定如下：一、限价管理的单病种种类及收费标准（共计8个病种）。
1、结节性甲状腺肿（全麻），甲状腺全切术，限价：5670元2、结节性甲状腺肿（全麻），甲状腺部分切除术，限价：5346元。
3、急性单纯性阑尾炎，阑尾切除术，限价：3483元。
4、老年性白内障（单眼），白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术，限价：2592元，除外人工晶体。
5、老年性白内障（单眼），小瞳孔白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术，限价：2754元，除外人工晶体。
6、子宫平滑肌瘤，经腹全子宫切除术，限价：4698元。
7、子宫平滑肌瘤，经阴道全子宫切除术，限价：4698元。
8、子宫平滑肌瘤，经腹子宫次全切除术，限价：4698元。
二、医院成立单病种质量管理领导小组，负责日常的监管工作，定期组织相关科室和人员进行综合质量检查和考核，包括：进入单病种质量管理路径患者的医疗护理质量、出入院人数、平均住院天数、平均药品费用、材料支出费用比例、检查项目费用比例等指标，实行动态监控，进行效果评价，必要时对单病种管理路径进行修正。
三、各临床科室要成立科主任为负责人的单病种质量管理小组，负责本科室的单病种医疗质量和限价工作，保证医疗安全，切实保障患者权益。
由个案管理员负责单病种的登记、信息上报等工作。
四、单病种限价收费是指单病种患者住院诊疗过程中，患者确诊入院到出院时，一次性交纳单病种限价的费用。
本次住院医疗费用(门诊诊疗费用另行结算)未超过本院备案公示的限价标准，按限价标准结算;超过限价标准的，除路径规定的中止限价的情况外，超过部分由患者所在科室负担。
五、对进入单病种限价管理的患者严格按照单病种临床路径标准住院流程进行相关诊疗、护理工作，同时按照单病种质量管理制度进行管理，确保患者的医疗质量和医疗安全。
心内急性心肌梗塞单病种
嘉祥县人民医院心内科急性心肌梗塞单病种管理（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者□应给予氯吡格雷)□阿司匹林300mg嚼服，300mg qd□三天后改为100mg qd。
（二）实施左心室功能评价。
□入院后24小时内胸部X线胸片；□心脏超声评估左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。
□进行STEMI危险评分：3分：□年龄65岁~74岁□SBP<100mmHg2分：□年龄≥75岁□HR>100次/分□新发心衰1分：□高血压□糖尿病□胸痛□体重<67Kg□前壁ST段抬高□新发LBBB□从发病到治疗时间>4h计算患者评分：3分×( )+2分×( )+1分×( )=( )分根据评分预测30天病死率评分30天病死率□0分□0.8%□2分□2.2%□4分□7.3%□6分□16.1%□≥8分□35.9%（三）□再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1、□适合溶栓者（无禁忌证）到院30分钟内实施溶栓治疗□向家属告知病情□告知治疗方案□告知溶栓风险及可能出现的并发症□签治疗协议同意书□执行本院STEMI溶栓流程2、□需要急诊PCI患者，本院无条件实施，转上级院。
明确转院时间确保患者能获得规范的诊疗服务。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
□根据情况给予倍他乐克（五）住院期间使用□阿司匹林、□β-阻滞剂、□ACEI/ARB、□他汀类药物有明示（无禁忌症者症者）。
未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
（六）□检测LDL-C 要求急性心肌梗死患者均给予他汀类药物。
（七）住院期间为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育：□戒烟、□控制血压、□糖尿病者控制血糖；□坚持服用阿司匹林、□β-阻滞剂、□ACEI/ARB□他汀类药物二级预防。
□半月后适量运动。
（八）出院时继续使用：□阿司匹林、□β-阻滞剂、□ACEI/ARB、□他汀类药物未用者注明原因（九）住院天数/住院费用：住院费用：报销额：住院天数：（十）患者对服务满意度评价□满意□基本满意□不满意。
外科单病种收费标准与质量控制标准
外科单病种收费标准与质量控制标准腹股沟疝一、收费标准：2000元包括以下科室支出心电图：15元放射科：8元临检中心：170元手术室：850元药费按实际用药计算支出，剩余算外科收入。
1、辅助检查凝血四项：血常规、尿常规、心电图、胸腹透视、生化1+4+7、乙肝两对半、术后血常规。
2、药物治疗（1）青霉素皮试阴性NS250ml+青霉素400万单位，静点2/日，3天。
甲硝唑250ml，静点2/日，3天。
NS500ml+止血敏3.0，静点1/日，1天。
10%GS500ml+ATP40mg+COA100U+Vitc2.0，静点1/日，1天。
阿托品1支、苯巴比妥1支、杜冷丁1支、异丙嗪1支、NS10ml1支、青毒素1支、阿莫西林胶囊2盒。
（2）青霉素皮试阳性NS500ml+丁胺卡那0.4，静点1/日，3天。
甲硝唑250ml，静点2/日，3天。
NS500ml+止血敏3.0，静点1/日，1天。
10%GS500ml+ATP40mg+COA100U+Vitc2.0，静点1/日，1天。
阿托品1支、苯巴比妥1支、杜冷丁1支、异丙嗪1支、NS10ml1支、青毒素1支、左氧氟沙星分散片2盒。
3、治疗及护理如下普通病房1张床住院7天，备皮、导尿、换药、拆线、皮试、、抽血2次、护理6天（1级护理2天、2级护理4天）、主任查房2次。
二、质量控制标准术后出院时生命体征正常，伤口Ⅰ期愈合，无并发症。
单病种医患协议备注1、嵌顿疝除外。
2、疝气合并高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等合并其它疾病的除外。
3、切口延期愈合费用另收。
4、医保病人不在包干范围之内。
5、入住高间病房及出院带药不在包干范围之内。
6、住院期间出现非医源性并发症，应随时恢复到常规收费。
甲状腺腺瘤（囊腺瘤）摘除术一、费用标准：2000元包括以下科室支出心电图：15元放射科：8元功能科：50元病理科：100元临检中心：150元手术室：850元药费按实际用药计算支出，剩余算外科收入。
广州市指定手术单病种就医及结算指引2019
广州市社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引一、定点医疗机构范围能提供门诊及住院医疗服务，并取得卫生行政部门准予开展相关治疗资格的本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），在信息系统维护可开展指定手术单病种范围并经市医保经办机构审核通过后，2017年6月1日起即开展指定手术单病种结算业务。
二、医疗费结算管理（一）结算方式参保人在定点医疗机构发生的出院时间为2017年6月1日及以后的符合指定手术单病种的医疗费用，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向我市医保经办机构申报，实行月度结算，不作年度清算。
1.与社会医疗保险参保人的结算待遇参保人进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用（不分门诊或住院）。
不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。
统筹基金支付范围内的指定手术单病种医疗费用不设甲类、乙类、全自费。
2.与定点医疗机构的结算方式指定手术单病种总医疗费用由市医保经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算，相关病种的限额标准另行制定。
定点医疗机构申报的指定手术单病种总医疗费用等于或低于限额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。
3.零星报销参保人在本市定点医疗机构发生指定手术单病种规定范围的医疗费用，如因系统等特殊问题未予及时记账的，定点医疗机构应尽量予以补记账；如确需零星报销的，定点医疗机构应在就医自费结算时通过医保信息系统上传相关医疗费用明细数据，并提供无法记账的证明材料给参保人办理零星报销，相关医疗费用计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。
（二）其他结算规则1.一个住院结算周期（90天）内，参保人指定手术单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。
参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展指定手术单病种治疗的，则第1结算周期发生的医疗费用以指定手术单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。
单病种管理(临床路径)
什么是单病种管理(临床路径)单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理。
它是针对某种疾病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导，诊断，检查，用药，治疗，护理，饮食指导，教育，出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化诊疗护理流程(临床路径表)，其功能是运用图表的形式来提供有时间的，有序的，有效的医院服务，以控制诊疗质量和经费，是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。
简单的说：单病种管理(又称临床路径)是由医生护士与其他人员对一特定的疾病，做最适当的有顺序和时间性的计划安排，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。
临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。
而当前"单病种限价收费"是指对单一病种从确诊入院，检查治疗到治愈出院整个过程限定最高的医疗费用，是单病种管理(临床路径)目的之一。
单病种管理(临床路径)的管理思想通过规范医疗过程，减少同一病种的不同病人，不同医生的医疗差异，它把病人病情和诊疗过程可以以图表的方式直观地表现出来，医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况，进而保证提高医疗服务质量。
因而临床路径运用于医院管理所体现出的特点在于：(1)完整性：它是在对绝大多数同种疾病或状态下病人的有效的临床诊疗过程的归纳统一的基础上，由提供医疗照护的有关专家成员共同研究制定的最佳处置方式；(2)合作性：以病人为中心设计出标准的诊疗流程，规范了各级，各类医务人员的诊疗流程，整合和强调部门间的横向联系与沟通；(3)时效性：强调各项处置活动及治疗的时间性，减少住院日；(4)满意度：通过向病人及家属做宣传教工作，极大地改善了医患关系，促进了医院和患者之间的良好沟通，增加了病人及家属满意度；通过标准的诊疗流程，医院内各部门，各专业人员沟通合作加强，减少并发症发生率，工作人员满意度也相应提高；(5)差异性：它承认个案差异和例外情况存在，这包括病人生理，心理，社会等因素的综合影响，通过总结个案差异，能及时发现医院管理系统存在的问题，有利于工作改进；(6)标准性：由于是由有关专家共同研究制定设计出的标准诊疗流程，可以成为绩效评定的一些标准；(7)效益性：通过标准的诊疗流程，减少了住院时因医护人员治疗程序不同而导致的差异，规范出合理的住院日和住院费用，降低了医疗成本，被认为是一种最受人欢迎的质量效益型医疗管理模式。
2024年单病种管理实施细则（二篇）
2024年单病种管理实施细则各科室：为更好地保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进我院因病施治、合理检查与合理用药，减轻参保人员医药费用负担，控制费用过快增长，确保基金的安全运行，根据我院与市医保中心签定的《____市基本医疗保险定点医疗机构单病种医疗服务协议》，特制定单病种实施细则：一、加强对基本医疗保险单病种结算管理的宣传，使参保人员在就医中了解和掌握单病种就医流程和结算方式。
二、对参保人员所患疾病属于单病种结算病种范围且住院治疗的，必须按照单病种结算方式时行医疗结算。
三、对参保人员因患单病种住院治疗的，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的，不得按单病种包干方式进行结算。
四、临床科室严格按照单病种诊断标准和诊疗原则进行出入院管理，限价管理的单病种：脑梗塞、疝气管理措施。
建立单病种管理实施办法及相关制度。
充分尊重患者的知情权和自愿选择权。
在诊治前，应将单病种限价管理的原则和具体要求、治疗方案、医疗风险、限价标准、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施、中止限价的情况等事项，及时向患者(或家属)告知，并与患者(或家属)签订《单病种限价诊疗协议书》，明确“患者治愈出院时，医疗费用未超过限价标准的，应按实际发生额度结算。
超过核定限价标准的，超过部分由医疗机构负担。
”具体责任：内科疾病“脑梗塞”诊疗实施、合理检查、合理用药等相关实施细则由张长____要负责；外科疾病“疝气”诊疗实施、合理检查、合理用药等相关实施细则由刘伟主要负责；费用预警控制由新合经办人罗小林负责联络，与科室协调；护理服务：制定单病种管理的优质护理措施由田吉美主要负责。
单病种医院领导管理委员会：组长：张量才副组长：朱品光张长江成员：刘伟贺正平钱兴贵江树文科室管理小组：内科组长：张长江成员：钱兴贵江树文外科组长：刘伟成员：钱兴贵潘桃职能部门定期监督检查“四合理情况、服务情况、费用控制情况”等负责统计通报，存在问题以及整改措施。
通用范文(正式版)医疗保险单病种服务协议
医疗保险单病种服务协议1. 引言本医疗保险单病种服务协议（简称“协议”）是为保障被保险人权益，明确医疗保险服务范围和责任而订立的合同。
依照《保险法》、《医疗保险法》等相关法律法规，甲方为保险公司，乙方为被保险人，双方经过平等协商，达成协议。
2. 服务内容根据本协议约定，甲方承诺向乙方提供医疗保险服务，包括但不限于：1.乙方在合同约定的服务期限内发生了协议约定的疾病，甲方负责支付乙方的医疗费用；2.乙方在合同约定的服务期限内发生了协议约定的手术，甲方负责支付乙方的手术费用；3.乙方在合同约定的服务期限内发生了协议约定的治疗，甲方负责支付乙方的治疗费用；4.乙方在合同约定的服务期限内发生了协议约定的药物费用，甲方负责支付乙方的药物费用。
3. 服务范围本协议约定的服务范围包括但不限于病种：1.癌症：包括各种类型的恶性肿瘤，如肺癌、胃癌、乳腺癌等；2.心脑血管疾病：包括心梗、脑中风等；3.骨科疾病：包括骨折、骨质疏松等；4.内分泌疾病：包括糖尿病、甲状腺疾病等；5.眼科疾病：包括白内障、青光眼等；6.妇科疾病：包括子宫肌瘤、卵巢囊肿等；7.儿科疾病：包括发热、呼吸道感染等；8.泌尿系统疾病：包括尿路感染、肾炎等；9.消化系统疾病：包括胃炎、胃溃疡等；10.呼吸系统疾病：包括哮喘、慢性支气管炎等。
4. 服务费用乙方在享受医疗保险服务时，需要支付一定的服务费用。
具体费用标准如下：1.每次就医时，乙方需要向医疗机构支付自费部分的费用；2.乙方需要根据医疗保险合同中的约定，按时缴纳医疗保险费用。
5. 申请理赔乙方在享受医疗保险服务后，如需申请理赔，应按步骤进行：1.乙方在收到医疗机构出具的医疗费用清单后，将其提供给甲方；2.甲方收到乙方提供的医疗费用清单后，将进行审核；3.审核通过后，甲方将在规定时间内将相应的款项支付给乙方。
6. 协议的解除和终止1.本协议生效后，除非双方达成书面协议，否则不能解除或终止；2.在下列情况下，本协议可以被解除或终止：–乙方赔偿了相应的赔偿金；–双方按照法律法规的规定解除或终止。
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璧山区中医院
单病种诊疗服务协议书
甲方：璧山区中医院
乙方（患者）：
为规范医疗机构临床诊疗行为，控制医药费用不合理增长，减轻患者负担，根据《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局、重庆市物价局重庆市卫生和计划生育委员会、关于印发重庆市医疗保险单病种结算暂行办法的通知》（渝人社发〔2014〕167号）的精神及规定制定本服务协议，服务协议相关内容如下：
1、乙方所患疾病的第一诊断（或主要诊断）必须符合单病种医保定额结算的规定。
2、甲方为乙方提供所规定的单病种临床路径下的诊疗服务。
3、单病种医疗费用包括乙方住院期间所发生的各项医药费用支出，即从乙方确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范，达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材，凡纳入按病种收费管理的病例，甲方不得在病种费用外另行收费（血液和血液制品、用血补偿金及明确规定的除外内容按规定收取费用，其费用按医疗保险规定报销后由乙方自付）。
4、乙方要求进行的不在确诊病种临床路径内或与确诊病种无关的检查、治疗所发生的诊疗费用，均不计入按病种收费标准，由乙方全额承担。
5、乙方在治疗过程中出现严重并发症等符合退出单病种临床路径条件的，严格按国家和我市临床路径管理的规定履行退出程序，发生的诊疗费用按现有的政策规定另行计算。
6、发生以下费用，不纳入单病种医保定额标准，由乙方负担：①床位费超标部分、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的服务设施的费用；②特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上的费用。
7、甲方在执行单病种医保定额结算过程中，不再执行中医药和中医医疗机构优惠政策，直接按规定比例报销，并且不再收取药事服务费，乙方则不再支付起付线（具体报销及自付标准参见第9条）。
10、本协议一式两份，一份由甲方（医院）存档备案，一份由乙方（患者）保留。
甲方：璧山县区中医院
乙方（患者）：
年月日
第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表
说明：本表交医院医保管理部门留存备查。