单病种协议书
人民医院新农合单病种付费知情协议书
ⅩⅩ县人民医院新农合单病种付费知情协议书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：主要临床诊断：尊敬的病友、病友家属或病友的法定监护人、授权委托人：您好!首先感谢您(们)选择在我院就诊。
根据柳州市卫生局《关于印发柳州市新农合第一批实行按病种临床路径定额限额付费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）通知精神及国务院“十二五”工作规划，我院作为新农合单病种付费管理试点医院之一，已将您所患疾病列入单病种付费诊疗项目，为保证医患双方的权益，特制定本《单病种付费知情协议书》，请您认真阅读并签名。
甲方：ⅩⅩ县人民医院乙方（患者姓名）：甲方根据柳州市卫生局《关于印发柳州市新农合第一批实行按病种临床路径定额限额付费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，逐步缓解群众看病贵问题，开展单病种限价付费管理工作。
乙方因病于年月日入住甲方科。
根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为。
经甲乙双方沟通，决定按单病种限价付费管理。
1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，仅存在单一的一种需在本次住院过程中治疗的疾病，该疾病在本次整个住院中不存在任何需要诊疗的并发症、后遗症或其它合并病。
2．甲方核定，（病名）限价标准为人民币（大写），（小写）元。
限价费用不包括门诊诊疗费用、手术中出现的并发症及输血费用、特需服务费用、超标准床位费、乙方自行提出的要求或乙方不配合医嘱所产生的费用等。
3．单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种限定收费(即医院在治您本次住院的单病种时所需费用已由政府定价)，超出定价部分由甲方全部承担，乙方只需支付定价标准的自费部分(即：￥元)。
4.按规定，乙方本次住院治疗期间甲方将不再出具“费用清单”。
5．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价付费管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。
江苏省物价局、江苏省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种限价水平的通知-苏价费[2007]48号
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江苏省物价局、江苏省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种限价水平的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省物价局、江苏省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种限价水平的通知（苏价费〔2007〕48号）各省管医疗机构：根据《省卫生厅、省物价局印发＜关于开展单病种限价管理工作的指导意见＞的通知》（苏卫办[2006]63号，以下简称《指导意见》）的精神，在各单位上报的基础上，经审定，现将在宁省管医疗机构部分单病种限价水平下发你们，并就有关问题通知如下：一、请各医疗机构按照《指导意见》精神和本通知要求，结合本单位实际，选择相应的病种，认真组织实施。
二、各医疗机构所选病种的实际限价，应在省定的限价水平内，以单病种临床路径为依据，按低于本单位该病种前三年实际平均费用水平5%-10%测定。
具体限价水平报省物价局、省卫生厅备案后实施。
三、各医疗机构要认真贯彻落实省卫生厅《关于开展医疗机构间医学检查互认工作的指导意见》，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，在明确诊断后，对确定进入单病种限价诊疗的病人，严格按照临床路径提供诊疗服务。
四、临床路径规定的是二等病房床位，病人实际住院床位等级高于或低于二等病房床位的可多退少补。
五、各单位要进一步加强医患沟通，向患者提供主要的临床路径和限价水平，与患者签订“单病种限价协议书”。
患者出院时，按“单病种限价协议书”明确的限价水平提供诊疗结算票据。
六、各医疗单位要建立健全单病种限价内部管理制度，确保医疗质量和安全。
省卫生厅和省物价局将加强对单病种限价管理工作的监督检查，促进此项工作健康顺利开展。
本通知自2007年3月1日起执行。
心内急性心肌梗塞单病种
嘉祥县人民医院心内科急性心肌梗塞单病种管理（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者□应给予氯吡格雷)□阿司匹林300mg嚼服，300mg qd□三天后改为100mg qd。
（二）实施左心室功能评价。
□入院后24小时内胸部X线胸片；□心脏超声评估左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。
□进行STEMI危险评分：3分：□年龄65岁~74岁□SBP<100mmHg2分：□年龄≥75岁□HR>100次/分□新发心衰1分：□高血压□糖尿病□胸痛□体重<67Kg□前壁ST段抬高□新发LBBB□从发病到治疗时间>4h计算患者评分：3分×( )+2分×( )+1分×( )=( )分根据评分预测30天病死率评分30天病死率□0分□0.8%□2分□2.2%□4分□7.3%□6分□16.1%□≥8分□35.9%（三）□再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1、□适合溶栓者（无禁忌证）到院30分钟内实施溶栓治疗□向家属告知病情□告知治疗方案□告知溶栓风险及可能出现的并发症□签治疗协议同意书□执行本院STEMI溶栓流程2、□需要急诊PCI患者，本院无条件实施，转上级院。
明确转院时间确保患者能获得规范的诊疗服务。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
□根据情况给予倍他乐克（五）住院期间使用□阿司匹林、□β-阻滞剂、□ACEI/ARB、□他汀类药物有明示（无禁忌症者症者）。
未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
（六）□检测LDL-C 要求急性心肌梗死患者均给予他汀类药物。
（七）住院期间为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育：□戒烟、□控制血压、□糖尿病者控制血糖；□坚持服用阿司匹林、□β-阻滞剂、□ACEI/ARB□他汀类药物二级预防。
□半月后适量运动。
（八）出院时继续使用：□阿司匹林、□β-阻滞剂、□ACEI/ARB、□他汀类药物未用者注明原因（九）住院天数/住院费用：住院费用：报销额：住院天数：（十）患者对服务满意度评价□满意□基本满意□不满意。
外科单病种收费标准与质量控制标准
外科单病种收费标准与质量控制标准腹股沟疝一、收费标准：2000元包括以下科室支出心电图：15元放射科：8元临检中心：170元手术室：850元药费按实际用药计算支出，剩余算外科收入。
1、辅助检查凝血四项：血常规、尿常规、心电图、胸腹透视、生化1+4+7、乙肝两对半、术后血常规。
2、药物治疗（1）青霉素皮试阴性NS250ml+青霉素400万单位，静点2/日，3天。
甲硝唑250ml，静点2/日，3天。
NS500ml+止血敏3.0，静点1/日，1天。
10%GS500ml+ATP40mg+COA100U+Vitc2.0，静点1/日，1天。
阿托品1支、苯巴比妥1支、杜冷丁1支、异丙嗪1支、NS10ml1支、青毒素1支、阿莫西林胶囊2盒。
（2）青霉素皮试阳性NS500ml+丁胺卡那0.4，静点1/日，3天。
甲硝唑250ml，静点2/日，3天。
NS500ml+止血敏3.0，静点1/日，1天。
10%GS500ml+ATP40mg+COA100U+Vitc2.0，静点1/日，1天。
阿托品1支、苯巴比妥1支、杜冷丁1支、异丙嗪1支、NS10ml1支、青毒素1支、左氧氟沙星分散片2盒。
3、治疗及护理如下普通病房1张床住院7天，备皮、导尿、换药、拆线、皮试、、抽血2次、护理6天（1级护理2天、2级护理4天）、主任查房2次。
二、质量控制标准术后出院时生命体征正常，伤口Ⅰ期愈合，无并发症。
单病种医患协议备注1、嵌顿疝除外。
2、疝气合并高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等合并其它疾病的除外。
3、切口延期愈合费用另收。
4、医保病人不在包干范围之内。
5、入住高间病房及出院带药不在包干范围之内。
6、住院期间出现非医源性并发症，应随时恢复到常规收费。
甲状腺腺瘤（囊腺瘤）摘除术一、费用标准：2000元包括以下科室支出心电图：15元放射科：8元功能科：50元病理科：100元临检中心：150元手术室：850元药费按实际用药计算支出，剩余算外科收入。
人寿单病种协议书
人寿单病种协议书甲方（保险公司）：地址：联系电话：乙方（投保人）：身份证号：地址：联系电话：鉴于甲方为一家合法注册并经营人寿保险业务的保险公司，乙方为具有完全民事行为能力的个人，甲乙双方本着平等自愿的原则，就乙方投保单病种保险事宜，经协商一致，订立本协议书。
第一条保险种类本保险为单病种保险，即针对特定疾病提供保障的保险。
第二条保险责任甲方对乙方投保的单病种保险承担以下保险责任：1. 若乙方在保险期间内被确诊患有本协议所列明的特定疾病，甲方将按照本协议约定支付保险金。
2. 保险金的支付标准及条件详见本协议附件。
第三条保险期间保险期间自乙方交纳首期保险费之日起至保险期满之日止。
第四条保险费乙方应按照本协议约定的保险费率及支付方式，向甲方支付保险费。
第五条投保人的权利和义务1. 乙方有权在保险期间内要求甲方按照本协议约定支付保险金。
2. 乙方应如实告知甲方有关投保事项的所有信息。
3. 乙方应及时支付保险费。
第六条保险人的义务甲方应按照本协议约定，及时、足额支付保险金。
第七条保险金的申请和支付1. 乙方在被确诊患有本协议所列明的特定疾病后，应向甲方提交保险金申请。
2. 甲方在收到乙方提交的完整申请材料后，将在约定的时间内完成审核并支付保险金。
第八条争议解决甲乙双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除1. 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 双方协商一致变更或解除本协议的，应以书面形式确认。
第十条其他1. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日附件：1. 特定疾病列表及保险金支付标准2. 保险费率及支付方式说明（注：以上内容为模板，具体条款应根据实际情况制定，并由法律专业人士审核。
疾病治疗合同协议书范本
疾病治疗合同协议书范本甲方（医疗机构）：乙方（患者）：鉴于乙方患有疾病，甲方同意为乙方提供治疗服务。
为确保双方的权利和义务，经甲乙双方充分协商，特订立本协议书。
一、诊断及治疗1. 经甲方诊断，乙方患有疾病。
2. 甲方同意为乙方提供治疗服务，治疗时间为____年__月__日至____年__月__日，共计__天。
3. 治疗目标：__。
二、治疗费用及支付办法1. 全程治疗费用为人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。
2. 乙方应按照甲方规定的支付办法支付治疗费用。
三、其他事项1. 乙方在治疗期间应遵守甲方的规章制度，配合甲方进行治疗。
2. 乙方在治疗期间的生活费、陪护人员的生活费、住宿费、输血费、营养药品费等由乙方自行承担。
3. 乙方如有特殊情况，需提前告知甲方，以便甲方及时调整治疗方案。
4. 治疗期间，乙方如需转院或终止治疗，应提前告知甲方，并按照甲方规定的程序办理相关手续。
四、违约责任1. 甲乙双方应严格按照本协议书约定履行各自的权利和义务。
如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。
2. 如甲方未按约定时间完成治疗，应按照乙方因此产生的额外费用向乙方支付赔偿金。
五、争议解决1. 本协议书签订后，甲乙双方应严格遵守约定，如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2. 本协议书签订地为甲方所在地。
六、附则1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（医疗机构）：乙方（患者）：签订日期：____年__月__日。
医患手术协议书
医患手术协议书协议书编号： MD-2021-03456日期： 2021年10月15日甲方（患者）：张三（男），身份证号：123456789012345678乙方（医院）：北京市人民医院背景在双方自愿的基础上，甲方作为患者将接受乙方医院的手术治疗。
本协议旨在明确双方的权益和责任，保障手术操作的安全和顺利进行。
双方应本着相互尊重和信任的原则，积极配合并共同达到手术治疗的预期效果。
手术信息手术名称：心脏搭桥手术手术日期： 2021年11月1日手术地点：北京市人民医院心脏外科手术室手术医生：李四，主刀医生手术风险：心脏搭桥手术属于高风险手术，可能存在出血、感染、血栓形成等风险。
医院将尽最大努力降低手术风险，并在手术前进行充分的风险评估和告知。
甲方责任1.提供真实、准确的个人信息，包括病史、过敏史等，以便医院制定个性化的治疗方案。
2.遵守医生的嘱咐，按时、按量服用相关的药物。
3.配合医院进行检查、实验室化验等相关操作。
4.在手术前遵循医院的术前准备指导，包括禁食、禁药等。
5.积极配合医院进行术前身体检查，如心电图、胸片、心脏超声等。
乙方责任1.提供专业、安全的手术治疗。
2.在手术前进行充分的手术解释和风险告知，确保患者理解手术的风险和效果。
3.根据甲方的病情和手术需求，制定个性化的手术方案。
4.为患者提供必要的术前准备指导，告知禁食、禁药等事项。
5.在手术过程中，严格遵守手术操作规范，最大限度降低手术风险。
6.术后提供必要的康复和护理指导。
手术费用与支付方式1.手术费用：本次手术的费用为人民币50,000元，包含手术费、麻醉费、材料费、床位费等。
2.甲方将在手术前缴纳手术费用的一部分，具体数额由医院根据病情和手术方案决定。
3.若手术过程中发现有其他需要额外费用的情况，医院将及时告知甲方并与其商议解决办法。
4.手术费用支付方式：甲方可以选择现金、刷卡或选择与医院达成分期付款协议。
其他注意事项1.甲方在手术前应确保自身病情稳定，如发现身体不适或疾病加重，请及时通知医院。
人寿单病种协议书
人寿单病种协议书尊敬的投保人：感谢您选择我们公司的人寿保险服务。
为了更好地满足客户的需求，我们特别为您定制了《人寿单病种协议书》，旨在为您提供全面、可靠的保险保障。
第一条保险范围根据本协议，投保对象包括任何签订本协议并支付保费的合法申请人。
本协议所涵盖的病种为（具体列举疾病名称或描述），病种范围参照附表一。
第二条保险金额根据您在投保时所选择的保险计划以及个人需求，我们将为您提供适宜的保险金额。
保险金额以实际投保时约定为准，详情请参见个人保险合同。
第三条保险责任1. 本公司对于投保人在合同有效期内由于合同约定病种导致的医疗费用及住院费用负责承担，同时按照约定赔付给您或您的指定受益人。
2. 保险责任以保险合同为准，投保人应仔细阅读并了解合同条款，特别是免责条款、赔付比例等内容，如有疑问请及时与本公司联系。
第四条理赔程序1. 在保险事故发生后，投保人或受益人应立即通知本公司，提供相关的申报资料和证明文件。
2. 本公司将在收到完整的理赔申请后的15个工作日内，进行审核并向投保人或受益人发放理赔款项。
第五条保险费用1. 投保人应依据合同约定支付保险费用。
保险费用支付方式包括一次性支付、分期支付等方式，具体以个人保险合同为准。
2. 若投保人未按时足额支付保险费用，本公司有权单方面解除保险合同，不承担相关保险责任。
第六条合同解除1. 投保人有权在合同有效期内随时解除本协议，但需提前书面通知本公司。
2. 本公司在合同有效期内未收到投保人书面通知的情况下，不得解除本协议。
第七条法律适用本协议适用中华人民共和国的法律。
任何因本协议引起的争议应当友好协商解决，如协商不成，各方有权依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第八条其他约定1. 本协议生效日期为投保成功后的次日起，有效期为合同所约定的期限。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订相关补充协议。
特此确认，投保人签名：日期：（本协议一式两份，投保人和保险公司各执一份，具体保险条件以投保人个人保险合同为准。
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新农合按病种付费协议书
患者姓名性别年龄参合证卡号
身份证号码联系电话
临床诊断
治疗科室床位号住院号
经审查，该患者符合按病种付费治疗范围，并愿意按病种付费。
双方愿意遵守以下约定：
1、患者办理入院手续时，只需交纳定额标准费用中应由患者自负费用部分，余款由我院新农合补齐。
2、患者该病种治愈后，应及时办理出院手续。
不得以其他疾病未愈为由，继续占床要求治疗。
3、对没有按临床路径治疗完毕（如自动出院、转院等），中途退出主要治疗或医药费用未达到定额标准50%的，按原补偿方案进行补偿。
对于因合并严重并发症者，经科主任同意，报院农合办审批后退出按病种付费，按普通住院疾病结算。
4、各临床科室应严格按照按病种付费临床路径收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。
严禁将定额范围之内的医疗费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者的负担。
5、患者应提供必要的相关材料和手续，以方便我院与市合管办结算。
6、本协议由医院、患者签字后附病历存档。
主管医生签名：患者或家属签名：
科主任签名：经办人签名：
临汝镇卫生院新农合办公室
年月日。