先诊疗后付费协议书模板
“先诊疗后付费”服务协议书
“先诊疗后付费”服务协议书甲方：乙方：性别：年龄：电话：住址：身份证号码：乙方因自愿来甲方就诊，经诊断需住院治疗且符合《剑河县“先诊疗后付费”诊疗工作实施方案》中所规定的条件，根据方案要求，由乙方将本人就诊合法凭证交给甲方保管，甲方即可根据新农合报销政策的规定提供相应的诊疗服务，乙方不再预支付押金，出院结算时按照新农合报销金额补交差额部分即可（大病或长期住院患者须分段结算）。
本协议适用于本年度参加剑河县新型农村合作医疗居民，但以下情况不执行该制度：1、因身份证与新农合参合信息不符等原因造成暂不能报销的；2、因交通事故、意外伤害等受伤致病的患者；3、因打架斗殴受伤的患者；4、因酗酒、自杀、自残致病的患者；5、未参加剑河县新型农村合作医疗的患者；6、其他自费医疗患者。
一、甲方的权利和义务：1、甲方应当根据乙方病程发展及医护操作常规为其提供科学合理的诊疗服务。
2、对因病情需要使用超出报销范围的治疗项目及药品的履行告知义务。
每天需向甲方提供住院费用一日清单，在使用《国家基本用药目录》外药品和重大检查项目时要实行告知制度，征得患者同意后方可使用。
3、甲方有权对乙方身份及相关证件等信息进行审验、留存、抵押。
4、甲方有权针对乙方的患病情况在超出新农合报销范围时，拒绝实行后付费政策。
5、对违反该协议恶意欠费的参合患者报上级相关主管部门批准，对其所拖欠的费用享有追缴的权利。
二、乙方的权利和义务：1、乙方享有先诊疗后付费的权利。
2、对本人所提供的相关信息和证件信息的真实性负责。
3、自觉遵守医患关系的法律法规，服从医院的管理规定。
4、结算时及时将差额部分交齐，凭结算清单及科室出院证领回本人相关证件。
5、其他需要告知的事项。
三、其他规定1、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
2、本协议自签订之日起生效。
甲方：（盖章）乙方：（签名）代表人：监护人（代理人）签名：年月日。
农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书
农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--西平县人民医院农村贫困患者“先诊疗、后付费”住院费用结算协议书甲方：西平县人民医院乙方：（患者）为深入贯彻落实国家卫计委《关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》有关要求，优化住院费用结算服务模式，切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，更好地为农村贫困群众提供优质、便捷的住院诊疗服务，经甲乙双方友好协商，签订本协议。
一、符合医保规定疾病住院条件的参保患者，在甲方住院治疗时，持城乡居民医保参保证、有效身份证明和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）办理住院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，乙方不再向甲方交纳住院押金，直接住院治疗。
在办理住院手续时，甲方住院收费处收存乙方城乡居民参保证、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）原件及有效身份证明复印件。
二、乙方住院期间，甲方为乙方提供日费用清单，以便乙方查询，如需使用自费药品（材料）需提前告知患者或者家属，并签订告知书。
三、当乙方住院时间长、医疗费用较高时，其住院费用实行分段结算办法：住院治疗费用每满5000元时，乙方应按城乡居民医保报销比例向甲方做一次结算，到住院处支付个人所需承担费用，如乙方不及时结算，甲方有权终止协议。
五、乙方出院时，住院费用按规定由基本医保基金、大病保险资金、大病补充保险等相关规定进行报销，余下应由乙方承担的自费费用应在办理出院手续时向甲方结清，否则甲方有权暂时扣押乙方相关证件。
六、对于恶意拖欠住院费用的，甲方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向县医保及农合经办机构、医疗救助基金管理部门和相关民政救助部门报告有关信息，暂停其医保待遇和相关民政救助待遇，直到所欠费用全部还清。
“先诊疗、后付费”协议书
农村贫困患者住院“先诊疗、后付费”协议书为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众看病难，看病贵的问题，更好的为群众提供优质、安全、价廉的医疗卫生服务，根据《农村贫困患者县域内住院先诊疗，后付费工作方案》，经医患双方同意签订如下协议：一、“先诊疗、后付费”服务范围：1、符合医保规定疾病住院条件的参保患者，持医保卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续者，可实行“先诊疗、后付费”。
通过信息联网，实现贫困患者身份精准识别者，可减少提供相关证明材料以方便群众。
2、打架斗殴、交通事故、自杀自残、名种外伤、计划生育、酗酒、吸毒、性病等县医保规定不予报销的疾病均不在“先诊疗、后付费”的治疗范围之内。
3、县医保规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在“先诊疗、后付费”的治疗范围之内。
二、患者办理住院时需向医院提交当年有效的医保卡、身份证原件，签订本“先诊疗、后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。
患者所交的有关证件在患者出院时缴纳完自己负担的费用后即可返还本人。
拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为止。
三、患者住院期间，医院每天提供住院费用一日清单。
患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，出现差错时及时纠正。
医护人员应在患者出院前1-3天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四、患者出院或转院结算时，只需缴纳医保大病保险等报销后自己应该承担的费用。
五、医患双方要严格遵守本协议。
对于恶意拖欠住院费用的，医院有权终止为其提供“先诊疗、后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告相关信息。
医保经办管理部门暂停其医保待遇，直到所欠费用全部还清。
也可以向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。
六、本协议一式两份，医患双方各持一份。
医疗机构签字：患者签字：亲属代签：同患者关系：年月日。
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书甲方（医疗机构）：名称：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________电话：_______________________乙方（患者）：姓名：_______________________身份证号码：_______________________住址：_______________________电话：_______________________就医时间：_______________________双方约定如下：第一条各方身份甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有合法的医疗执照和医疗资格证书。
乙方是一名患者，需在甲方进行诊疗。
第二条诊疗内容甲方将根据乙方的病情，提供必要的诊疗服务，包括但不限于检查、治疗和药品的开具等服务。
第三条履行方式及期限甲方将在医疗机构的开放时间内提供诊疗服务，以期达到治疗效果，乙方须遵守甲方的医疗规定和操作流程。
本协议自签字日期起生效，履行期限为双方约定的治疗期限。
第四条付费方式及期限乙方在治疗期限内需按照约定付费。
同时，甲方作为医疗机构也承担相应的经济压力，为此，双方认可先诊疗后付费的方式。
乙方需在治疗结束后3日内，完成甲方的治疗费用支付。
第五条违约责任如因乙方原因，导致治疗计划未能完成，造成甲方经济损失，则乙方需承担相应的违约责任。
第六条法律效力与可执行性本协议为双方自愿签订，双方行为情况在此协议约定下得到认可和保护。
本协议的效力、履行和解释适用于中华人民共和国法律。
如本协议的任何条款被认定为无效或不能执行，则不影响其他条款的效力和可执行性。
此协议权利义务清晰、经乙方确认无异议后生效。
甲方（盖章）：__________ 乙方：____________签署日期：_______________ 签署日期：_______________。
患者先诊后付承诺书
患者先诊后付承诺书
本人（患者姓名），身份证号码：______________________，联系电话：______________________，因健康需要，自愿到贵院（医院名称）接受医疗服务。
为保障医疗服务的顺利进行，我在此郑重承诺如下：
1. 我已充分了解并同意贵院提供的医疗服务流程，包括但不限于诊疗、检查、用药等。
2. 我承诺在接受医疗服务期间，将遵守医院的规章制度，配合医护人
员的诊疗安排。
3. 我理解医疗服务可能涉及的费用，并同意在诊疗结束后按照贵院规
定支付相应的医疗费用。
4. 如遇特殊情况无法即时支付医疗费用，我将及时与医院财务部门沟通，并在约定的时间内完成支付。
5. 我承诺不因个人原因无故拖延支付医疗费用，也不会因不满医疗服
务而拒绝支付。
6. 我同意贵院在必要时可采取法律手段追讨未支付的医疗费用。
7. 我承诺在诊疗过程中，如实告知个人健康信息，如有隐瞒或提供虚
假信息，愿意承担由此引起的一切后果。
8. 本承诺书一式两份，患者及医院各执一份，具有同等法律效力。
患者签字：_____________________
日期：____年____月____日
医院盖章：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。
）。
先看病后付费住院费用结算及授权协议书7篇
先看病后付费住院费用结算及授权协议书7篇篇1甲方（医疗机构）：XXXX医院地址：XXXX法定代表人：XXXX乙方（患者）：XXXX性别：XXXX年龄：XXXX身份证号码：XXXX住址：XXXX鉴于乙方因疾病需要住院治疗，但目前无法全额支付住院费用，甲方同意给予乙方先看病后付费的特殊待遇。
为了明确双方的权利和义务，特此签订本协议。
第一条协议目的本协议旨在明确甲方与乙方在先看病后付费住院费用结算及授权方面的权利和义务，确保双方的合法权益得到保障。
第二条住院治疗及费用1. 乙方因疾病需要在甲方医院住院治疗，治疗期间产生的所有费用由甲方先行垫付。
2. 乙方应如实向甲方提供其医疗费用情况，不得隐瞒或虚报。
3. 乙方应积极配合甲方的治疗安排，遵守医院规章制度，按时完成各项检查和治疗。
第三条费用结算及支付方式1. 乙方应在出院后尽快与甲方结算医疗费用，结算期限不得超过出院后一个月。
2. 乙方可选择以下方式支付医疗费用：（1）一次性结清全部费用；（2）分期支付，具体分期次数和每期支付金额由双方协商确定。
3. 若乙方未按时结算费用，甲方有权按照医院规定收取滞纳金。
第四条授权事项1. 甲方授权乙方在住院期间使用甲方的医疗设施和服务，但乙方应合理使用，不得浪费或滥用。
2. 乙方授权甲方在出院后向其追讨医疗费用，包括但不限于通过法律途径追讨。
3. 双方应妥善保管对方的个人信息和资料，不得擅自泄露或使用。
第五条违约责任1. 若甲方未履行协议约定的义务，乙方有权要求甲方履行或采取补救措施。
2. 若乙方未履行协议约定的义务，甲方有权要求乙方履行或采取补救措施，并有权按照医院规定收取滞纳金。
3. 若双方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。
第六条争议解决1. 本协议的履行过程中发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 若协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第七条其他事项1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。
先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书模板
“先诊疗，后付费〃住院治疗费用结算协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者或其家属）：联系电话：
为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。
一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。
在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。
二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单，以备乙方查询。
三、乙方出院前1——2天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。
四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。
否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。
五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保
部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。
乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。
同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字：
年月日。
“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书
邵阳县精准扶贫对象“先诊疗、后付费”协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方（医院）：邵阳县第二人民医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其城乡居民基本医疗保险卡（证）或社会保障卡、建档立卡扶贫手册或贫困证明（证件）和有效居民身份证或户口本的复印件材料。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前2天内将甲方住院期间发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗金额、自付费用金额书面告知甲方。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件资料。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属将不再享受“先诊疗，后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：联系电话：
患者家属身份证号码：
签订协议人身份证号码：
乙方签字（章）：邵阳县第二人民医院
年月日。
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“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书（模板）
甲方（患者）：
乙方（医院）：
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保或新农合证件、身份证、户口本等作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询；如需使用自费药品（材料）需提前告知患者或其家属，并签订告知书。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作押。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受医保、新农合政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字（章）：年月日年月日。