乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页
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乡村医生再注册执业申请审核表.doc
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页
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乡村医生再注册申请审批表
负责人签名：（公章）
年 月 日
县级卫生健康行
政部门业务审
核意见
业务科室负责人签名：
年 月 日
县级卫生健康行
政部门执业审
批意见
单位负责人签名：（公章）
年 月 日
新《乡村医生执业证书》编号
备注4Leabharlann 乡村医生执业再注册申请审批表
姓名
性别
男/女
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
民族
汉、回等
身份证号码
健康状况
健康、良好、其他
家庭地址
联系电话
专业学历
本科、大专、中专、无专业学历
毕业专业
临床医学、中医学、预防医学、康复医学、全科医学及其他
毕业时间
年 月
毕业学校
原乡村医生执业证书编号
首次注册时间
年
现执业村卫生室名称
现执业村卫生
室所在地
县（区）、乡（镇）/办事处
现执业村卫生室执业许可证登记号
联系电话
拟聘用村卫生室名称
拟聘用村卫生
室所在地
县（区）、乡（镇）/办事处
拟聘用村卫生室执业许可证登记号
联系电话
是否具有不予注册的情形
是（选填《条例》第十四条）/否
是否具有注销的情形
是（选填《条例》第十八条）/否
何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
乡村医生业务、培训时间及结果
培训时间
培训结果
年月
合格/不合格
年月
合格/不合格
年月
合格/不合格
乡村医生考核时间及结果
乡村医生执业注册申请审核表-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
乡村医生执业注册申请审核表-实用文件整理范本（2022年参考新模板）姓名：执业地点：乡村医生执业证书编码:填表时间:年月日姓名性别出生年月民族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码个人工作经历时间单位证明人申请执业地的村医疗卫生机构名称联系电话村医疗卫生机构地址邮政编码是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生资格证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历专业学历水平毕业学校取得学历时间年月开始从事乡村医生工作的时间年月是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时年月间是否参加卫生行政部门组织的乡村医生执业注册资格岗前培训培训地点是否取得卫生行政部门发放的《乡村医生岗前培训合格证》其它需要说明的问题：村医疗卫生机构执业登记号：村医疗卫生机构意见（印章）负责人签名：年月日拟聘用单位意见（乡镇卫生院）（印章）负责人签名：年月日卫生行政部门审批意见经审查，按照《乡村医生从业管理条例》第十三条规定，批准乡村医生执业注册。
（印章）负责人签名：年月日执业证书编码执业证书有效期自年月日至年月日备注一、填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面至“其它需要说明的问题”栏由申请人填写，余由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
二、乡村医生执业注册提交的资料1、乡村医生执业注册申请表（一式三份）；2、一寸免冠正面半身照片四张；3、乡村医生岗前培训合格证；4、申请人学历证书原件及复印件；5、市人民医院、市中医院出具的申请人6个月内的《健康体检表》；6、申请人身份证复印件；。
乡村医生执业再注册申请审核表(云南省)
乡村医生执业再注册申请审核表（云南省）附件1：云南省乡村医生执业再注册申请审核表姓名：执业地点：执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□填表时间：年月日云南省卫生厅监制填表说明一、本表供乡村医生申请《乡村医生执业证书》再注册时使用。
二、一律用钢笔填写，内容要真实、准确、具体，字迹要端正清楚。
三、乡村医生信息部分由本人填写，审核意见部分由有关部门填写并盖章。
四、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
五、“毕业学校”填写取得国家承认的医学专业的学校名称；“学历”指填表人所取得的国家承认的最高医学专业正规学历。
接受乡村医生教育，取得“云南省乡村医生中专水平证书”的学历一律填写“中专水平”。
六、“拟执业机构”、“拟执业机构登记号”指申请执业注册的村医疗卫生机构及执业许可证号码。
七、“提交证明材料”中：“名称”填写获得的证书名称；“发证机关”、“证书编号”、“发证时间”填写签发证书的机关或单位名称，以及相应的证书编号和发证时间。
八、乡（镇）卫生院主要审核填表人所填写的内容是否属实及是否同意申请人在拟聘用村医疗卫生机构继续执业。
九、卫生局审查包括审定申请人是否符合执业再注册条件，同时审查申请人有无不予再执业注册情况。
请在相应“□”内打“√”。
“符合执业再注册条件”指：1、2021年经县级卫生行政部批准注册取得《乡村医生执业证书》；2、从事乡村医生工作期间行医规范、完成年度培训、职业道德考核合格；3、具备从事乡村医生工作的健康条件；4、持有《乡村医生执业证书》在有效期内，但中止乡村医生执业活动未满2年的；或乡村医生被解聘后县级卫生行政部门拟重新聘用的人员，已到县级卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织，接受了3至6个月的培训。
十、经审核同意再注册，县级卫生部门负责按规定在“乡村医生执业证书编号”栏和封面的“□”内填写乡村医生执业证书编号。
2姓名出生日期毕业学校性别民族政治面貌身份证号码学历所学专业贴照片处从事乡年月执业机村医生日构名称时间执业机构地点执业机构登记号州（市）县（市、区）乡村姓名提交证明材料 1、乡村医生执业证书发证机关证书编号发证时间 2、身体健康状况本人确认以上信息真实无误，符合执业再注册条件，现申请乡村医生执业再注册申请人（签名）：年月日以上由乡村医生本人填写3村民委员会审核意见负责人签名：乡镇卫生院审核意见负责人签名：（公章）年月日乡村医生执业注册申请受理意见：（公章）年月日县（市、区）卫生局审查意见：符合执业再注册条件□受理□不受理□1 □2 □3 □4 经办人签名：经办人签名：年月日年月日县（市、区）卫生局审批意见：乡村医生执业证书编号：□□□□□□□□□□□□□□ 负责人签名：（公章）年月日 4相关证件（原件或复印件）粘贴处申请人身份证明（复印件）原乡村医生执业证书（原件）体检表（原件）医疗机构执业许可证（复印件）接受3至6个月医疗、预防、保健培训的证明（原件）（符合再注册条件1--3项的不要求）5感谢您的阅读，祝您生活愉快。
乡村医生执业再注册具体申请审批表
现执业机构
名 称
登 记 号
联系电话拟聘Βιβλιοθήκη 机构名 称登 记 号
联系电话
何时何地获
得何种奖励
何时何地因何种因素受过何种惩罚或处分
乡村医生考核
时间及成果
业务培训
时间及内容
本人确认以上信息无误，因原《乡村医生执业证书》有效期满，现申请乡村医生再注册。
申请人（签名）： 年 月 日
（以上由乡村医生本人填写）
7、如填写内容较多，可另加附页。
乡村医生执业再注册申请审批表
乡村医生姓名：
现执业村卫生室名称：
原乡医执业证书编码：
填表时间：年月日
河南省卫生计生委监制
姓名
性别
出生年月
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
民族
联系电话
毕业学校
专业学历
家庭地址
毕业专业
身份证号码
健康状况
乡医执业证书编号（原）：
获取时间
执业（助理）医师资格证书：有 无
获取时间
执业（助理）医师注册证书：有 无
村医疗卫生机构聘任意见
负责人签名： （公章）
年 月 日
执业地乡镇
卫生院意见
负责人签名： （公章）
年 月 日
县级卫生行政部门业务审核意 见
业务科室负责人签名：
年 月 日
县级卫生行政部门执业审批意 见
单位负责人签名： （公章）
年 月 日
备 注
新《乡村医生执业证书》编号：
填 表 说 明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、内容要具体、真实，笔迹要端正清晰。
3、表内旳年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
乡村医生执业注册申请审核表
乡村医生执业注册申请审核表姓名：执业机构名称：类别：资格证书编码：执业证书编码：填表时间：年月日山西省卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《乡村医生资格证书》且在岗的乡村医生申请执业再注册使用。
此表一式两份，分别由县级卫生行政部门和乡镇卫生院留存。
2、本表一律用碳素或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由相关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由县级卫生行政部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、本表中申请执业类别应选填基本医疗或基本公共卫生。
6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。
姓名性别出生年月民族相片学历所学专业家庭地址详细地址身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机邮编构地址申请执业类别获得乡村医生资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作简历时间单位技术职务证明人健康状况其他需要说明的问题申请人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果印章负责人：年月日执业机构意见类别：印章负责人：年月日乡镇卫生院意见类别：印章负责人：年月日县级卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：类别：印章负责人：年月日备注。
福建省乡村医生执业注册申请审核表
福建省乡村医生执业再注册申请审核表姓名性别
出生年月民族
学历政治面貌
毕业学校（培训机构）
专业
（培训证书）
昭
八
、
、
家庭住址及
邮政编码
身份证号码
现执业机构名
称及登记号
现执业机构地
址及邮政编码
执业机构地址:
上次获得乡村医生执业证书时间、执业地点、证书编码乡村医生执业证书时间：注册地点: ［乡村医生执业证书复印件（A4纸）附后］
上次执业注册的机构和时间
填表说明
1、本表供乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、相片”一律用近期2寸免冠正面半身照。
5、乡村医再注册的执业证书编码，要与原执业证书编码一致。
福建省乡村医生执业再注册申请审核表
福建省乡村医生执业再注册申请审核表姓名李××性别男照片出生年月××××民族汉学历中专政治面貌清白毕业学校（培训机构）××学校专业（培训证书）××家庭住址及邮政编码××街道（镇）××路××号3500××身份证号码35×××××××××××××××现执业机构名称及登记号×××××卫生所350111××××××现执业机构地址及邮政编码执业机构地址：××街道（镇）××路××3500××上次获得乡村医生执业证书时间、执业地点、证书编码乡村医生执业证书时间：××注册地点：××[乡村医生执业证书复印件（A4纸）附后]350111××××××上次执业注册的机构和时间××××××何时何地因何种原因受过何种奖励或处罚无填表说明附后。
个人工作经历时间单位证明人××××××××××××××××再注册的理由到期再注册注销注册的原因、时间个人业务总结身体和健康状况良好拟再执业机构名称及登记号×××××卫生所350111××××××拟再执业机构地址及邮编码再执业机构地址:××街道（镇）××路××3500××申请人签字：李××××年××月××日考核结果考核年度2019年度2021年度2023年度等级意见：考核合格考核组织（所属卫生院）机构：（公章）负责人签字：年月日培训年度及结果培训年度2019年2020年2021年2022年2023年结果意见：考核合格培训组织机构：（公章）负责人签字：年月日拟再执业机构意见同意注册（公章）负责人签字：××××年××月×日拟再执业机构所在地乡镇卫生院意见同意注册（公章）负责人签字：××××年××月×日县级卫生行政部门审批意见同意在下列机构中再注册执业：执业机构：机构登记号：机构地址：机构邮编：（公章）负责人签字：年月日乡村医生执业证书有效期年月日至年月日备注填表说明1、本表供乡村医生执业再注册使用。
乡村医生再注册执业申请审核表
......... ..... ...... -ff爲咖厂彳........................... 乡村医生再注册执业申请审核表姓名： __________________________乡村医生资格证书编码： ___________________________乡村医生执业证书编码： __________________________填表时间：年月日广东省卫生厅监制...................................... ............... ............... A咖厂彳..........................................填表说明1本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
................................................................................. A 谄诚..........................乡村医生执业注册健康体检表身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页................................................................................. A Vk中厂彳.................................《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页1。
乡村医生执业再注册申请审批表.docx
乡村医生执业再注册申请审批表乡村医生姓名：现执业村卫生室名称：原乡医执业证书编码：填表时间：年月日河南省卫生计生委监制姓名性别出生年月民族联系电话毕业学校专业学历家庭地址毕业专业身份证号码乡医执业证书编号（原）：执业（助理）医师资格证书：有无执业（助理）医师注册证书：有无名称现执业机构登记号联系电话名称拟聘用机构登记号联系电话何时何地获得何种奖励何时何地因何种原因受过何种处罚或处分乡村医生考核时间及结果业务培训时间及内容近期二寸免冠正面半身彩色照片健康状况获取时间获取时间获取时间本人确认以上信息无误，因原《乡村医生执业证书》有效期满，现申请乡村医生再注册。
申请人（签名）：年月日（以上由乡村医生本人填写）村医疗卫生机构聘用意见负责人签名：（公章）年月日执业地乡镇卫生院意见负责人签名：（公章）年月日县级卫生行政部门业务审核意见业务科室负责人签名：年月日县级卫生行政部门执业审批意见单位负责人签名：（公章）年月日备注新《乡村医生执业证书》编号：填表说明1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“专业学历”应填写国家承认的最高学历，非医学专业学历按无专业学历填写。
5、“乡村医生考核”是指县级卫生行政部门组织的两年一次的业务考评和职业道德评定。
6、“业务培训”是指由各级卫生行政部门组织的乡村医生专业技术培训。
7、如填写内容较多，可另加附页。