原发灶不明癌诊治

流行病学
❖ 原发灶不明癌(CUP)约占所有恶性上皮肿瘤 3%-5%。
❖CUP分为预后良好组和预后不良组 ，预后不良组 中位生存时间8月，其最佳化疗方案尚未确定。
❖ CUP的诊断方法包括免疫组化检查、影像学技术 及基因芯片。
寻找原发灶困难及以下因素有关:
1.机体免疫机制控制了原发灶，原发灶自行消退； 2.原发灶太小，不能被目前的检查方法所发现； 3.原发灶位置隐匿，暂时不易被发现； 4. 转移癌的生物学特性及原发灶不同，使原发灶尚 未发现，患者就死于转移癌。
有特殊的症状或体征要进行骨ECT、头颅MRI、 内镜检查。
影像学检查
❖ 在所有原发灶不明癌的女性病人中，隐性乳腺癌所 占的比例不高(4%-8%)，女性腺癌患者应行乳 腺钼靶、MRI检查排除乳腺癌。
❖ 核素扫描一般不作为常规检查，但有助于评价疾病 的范围，对有骨骼疼痛的病人，骨骼核素扫描对分 期有价值。
❖ 但在NCCN指南中，并不推荐常规使用分子和基因分析技 术，认为尚需前瞻性临床研究来证实其能提高CUP患者 的预后。
临床评估
❖ 国家综合肿瘤中心和国家健康机构临床影像学指南推荐 ，在没有禁忌症的情况下，基线胸部、腹部、骨盆增强 电脑断层扫描（CT）是原发灶不明癌的检查标准。
❖ 目前，表现为孤立腋窝淋巴结腺癌病变的妇女如果乳房 X 光和超声的检查结果均为阴性，应进行乳房磁共振 成像（MRI）检查。MRI 检查没有发现乳腺肿块的患 者乳房切除术发现肿瘤的概率极低。
肿瘤标志物
❖ 常见有五种肿瘤标志物在诊断和治疗中有潜在价值： ❖ 人绒毛膜促性腺激素(ß-HCG)，及非精原细胞的生殖
细胞肿瘤有关，可用来诊断和随访; ❖ 甲胎蛋白(AFP)，及肝癌和非精原细胞的生殖细胞有
关; ❖ 前列腺特异性抗原(PSA)，及前列腺癌有关，腺癌或
有骨骼转移者PSA升高提示前列腺癌; ❖ 癌胚抗原(CEA)，CEA升高的UPC病人其原发灶大
免疫组化标志物更有利于 确定细胞类型和组织来源
❖ 细胞角蛋白CK7和CK20是最常用的标志物。 ❖ CK7主要存在于乳腺、胰腺、肺、胆道、甲状腺
、子宫内膜癌； ❖ CK20主要在胃肠、泌尿道上皮。 ❖ 84%的低分化转移性鳞癌表达CK5/CK6，而只
有21%的非鳞癌达 CK5/CK6。此外，35%的 膀胱上皮癌和胸膜间皮瘤也表达CK5和CK6。 ❖ GCDFP15和乳腺珠蛋白诊断乳腺癌。 ❖甲状腺转录因子 1 （TTF1）诊断肺癌（CK7阳 性，CK20阴性）。 ❖ TCDX2诊断结直肠癌（CK7阴性，CK20阳性） ❖ WT1和PAX8诊断卵巢癌。
原发灶不明癌的诊治
❖ 原发灶不明癌
定义
❖（ carcinoma of unknown primary origin ，CUP）是一类经详细检查后肿瘤原发部位仍 不清楚的异质性肿瘤。
❖ 原发灶不明癌一度被视为特殊类型的肿瘤，临床 多表现为快速进展和播散。
❖ 在这个治疗策略个体化的时代，原发灶不明癌既
❖ 有创检查如纤支镜，胃镜，肠镜等仅适用于有临床症状 且影像学和病理异常能够提示肿瘤来源的患者。无临床 症状，临床和病理学未见异常的患者不适合使用有创检 查以确定肿瘤来源。
临床评估
❖ 正电子发射断层摄影 (PET/CT)则是将 PET和 CT有机 结合，将肿瘤的糖代谢显像及能提供精准定位及精细解剖 信息的CT图像融合，不仅提高了CUP患者的原发灶的检 出率，还能发现更多的其他常规检查尚未发现的转移灶。
多集中在肺、胰腺、卵巢、胆管等; ❖ CA-125，常及女性卵巢癌有关，对原发灶不明的女
性恶性肿瘤病人而言，CA-125升高通常提示用于卵 巢癌的化疗方案可以用来治疗本病。
组织来源的分子谱
❖采用 DNA 微阵列或量化实时聚合酶链反应 （RT-PCR）分析已知肿瘤的基因发现，转 移肿瘤的分子特征及原发肿瘤一致。
对原发灶不明的转移癌的认知
❖现在认为，原发灶不明癌的特征及其假定 来源肿瘤相同，采用已知肿瘤的处理方案 治疗某些原发灶不明癌的亚型能够获益。
❖原发灶不明癌甚至可以作为根据患者基因 突变选择个性化治疗的标志。
临床检查
❖ CUP的初步评估包括详细的病史，完善的体格检 查、实验室检查及胸腹盆CT。
❖ 如常规检查未能发现原发灶，则需行进一步检查。 ❖ 18F-FDG-PET检查对某些患者有重要价值。如
❖ 在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者中，PET的作用尤 为重要，有文献报道约33%的患者能发现原发灶。
❖ 另一项Meta分析提示，在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP 患者中，CT能发现22%的原发灶，MRI 发现率为 36%，而PET-CT发现率为25-57%。
❖ Breuer等对PET-CT预测CUP患者预后中的作用进行了 研究，结果提示检查未发现恶性病变或病变为局限性的 CUP患者1年生存率明显优于病变广泛者，而SUV值的差 异及预后无显著性相关。
❖ 基于这样的前提，我们假设组织来源分子谱 分析可以用于原发灶不明癌。
❖ 组织来源分子谱分析在已知肿瘤中的作用已 得到证实，通过对不同类型的肿瘤样品进行 独立的盲法评估，准确度高达 90%。
分子和基因分析
❖ Tothill等使用包含79个基因片段的微阵列基因数据库， 运用分类技术来明确5种肿瘤类型。
❖ 对颈部肿块为乳头状腺癌的病人可行甲状腺扫描。
组织病理学
❖根据常规的光学显微镜结果，目前原发灶不明 癌主要分为4种亚型：
❖ 高中分化的腺癌(50%) ❖低分化癌和未分化癌 (30%) ❖鳞状细胞癌 ( 15%) ❖低分化的恶性肿瘤 ( 5%) ❖在极少数的情况下，原发灶不明癌表现为神经
内分泌癌或混合瘤，包括肉瘤，基底细胞和腺 鳞癌。
❖ Varadhachary等通过定时定量反转录聚合酶链反应 (qRT-PCR)测定10个基因的表达，进而明确CUP是否起 源于肺、结肠、胰腺、卵巢等，其准确率达的组织样本中，测定 了22000种基因表达，最终发明了包含9 2个基因的 qRT-PCR来确定CUP的原发灶，其准确性达80%以上。