原发灶不明转移癌的诊断和治疗(治疗)
不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗
不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗张智显【摘要】不明原发灶颈部转移癌原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活质量.目前颈部转移癌原发灶的检测以传统检查方法为主,近年来全内镜检查随机活检、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术、激光介导荧光内镜和基因检测等技术提高了原发灶的检口率.根据淋巴结转移部位、病理类型、N分期等对不明原发灶颈部转移癌制订合理的治疗方案.现重点对不明原发灶颈部转移癌的传统和新近发展的诊治方法进行综述,以期对临床工作有所帮助.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2010(016)010【总页数】3页(P1491-1493)【关键词】颈部转移癌;不明原发灶;诊断;治疗【作者】张智显【作者单位】昆明医学院第二附属医院肿瘤科,昆明650101【正文语种】中文【中图分类】R937.91;R73-37大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶,但是 2%～9%的患者经过全面仔细检查后仍然无法发现原发灶[1],此类患者查寻原发灶的过程是费时、费力的,中位生存期却大约只有 8个月[2]。
对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。
转移癌虽容易明确诊断,但寻找原发灶则有困难。
原发灶隐匿的原因可能与以下因素有关:[3]①机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退;②原发灶太小,不能被目前的检查方法所发现;③原发灶位置隐匿,暂时不易被发现;④原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制;⑤原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未被切除;⑥转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌。
不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervicalmetastaticcarcinoma,UPCMC)的定义包括:①一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊断为癌;②没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;④没有原发肿瘤的临床和实验报告证据。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1)
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1)原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维颈部转移癌是指癌细胞从原发肿瘤转移到颈部淋巴结或其他组织器官，其中60%-80%的颈部转移癌来自于上颈部或头颈部的原发肿瘤，例如口腔、喉咙、喉咙头部、甲状腺、鼻窦、鼻咽、食管和肺等位置。
然而，对于一部分颈部转移癌病人，原发灶却难以明确，这为临床的诊疗带来了一定的挑战。
一、病理学检查颈部转移癌病人首先需要进行颈部淋巴结活检，确定是否存在淋巴结转移病灶。
如果确诊转移癌，石蜡切片、免疫组织化学和原位杂交等病理学检查方法能够进一步鉴定转移癌的类型、分级和特异性标志物，以了解该肿瘤来源和是否存在其他部位的原发灶。
二、图像学检查颈部转移癌病人应进行头颈部的全身性影像学检查，包括颈部彩色多普勒超声、颈部CT、胸部X线、胸部CT、骨扫描和经颅血管成像。
这些检查能够确定是否存在其他转移病灶，也能发现并排除原发肿瘤来源于肝、胃等其他部位的可能性。
三、全身评估颈部转移癌病人应接受一系列全身评估，包括甲状腺功能检查、全身电解质和功能性检查、免疫学和风湿学检查等，以排除恶性淋巴瘤和其他转移疾病的可能性。
还需要了解患者的年龄、身体状况和病史。
如存在烟酒过量等危险因素，应积极加强干预措施。
四、治疗策略对于颈部转移癌病人中原发灶不明者，治疗策略则需要根据患者的状态、转移病灶的位置和数量、患者的治疗意愿等因素进行综合考虑。
通常包括手术、放射治疗和化疗等综合治疗。
个体化治疗，根据患者情况进行最佳的治疗方案选择。
总之，颈部转移癌原发灶不明的病人需要进行病理学、影像学和全身评估等多方位的检查取证。
治疗方案需要个体化，结合多种治疗手段进行包括术后、放化疗等多方位的综合治疗，提高患者生活质量和疗效。
原发灶不明转移癌的临床诊断
原发灶不明转移癌的临床诊断陈金影;蔡虎;徐清华【摘要】原发灶不明转移癌是一类经病理学诊断确诊为转移性,但是无法明确原发位点的恶性肿瘤.在全球范围内,原发灶不明转移癌是最常见的十大恶性肿瘤之一,死亡率位列第4.原发灶不明转移癌的治疗以经验性化疗为主,患者预后普遍较差.明确肿瘤的原发部位,有助于临床医生制定针对性的治疗方案,缓解患者焦虑情绪,从而提高生存率和改善生存质量.目前临床用于原发灶不明转移癌的方法主要有临床评估、影像学检查和组织病理学检查.近年来,随着分子生物学和生物信息学技术的飞速发展,基因分子检测显示出巨大的潜力,并已逐渐应用于原发灶不明转移癌的临床诊断.本文就原发灶不明转移癌的临床诊断方法相关进展作一综述.【期刊名称】《分子诊断与治疗杂志》【年(卷),期】2017(009)001【总页数】6页(P67-72)【关键词】原发灶不明转移癌;分子诊断;基因检测【作者】陈金影;蔡虎;徐清华【作者单位】杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188;杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188;杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188【正文语种】中文原发灶不明转移癌（carcinomas of unknown primary，CUP）是指一类经病理学检查证实为转移性，但是经过详细检查和评估仍不能确定原发位点的恶性肿瘤。
大约有15％的癌症是由于转移灶的症状而被发现。
通过临床、影像和病理诊断可以明确大部分的原发位点，但仍有1/3的转移癌原发位点不明，即真正意义上的CUP［1］。
世界范围内，CUP大约占所有新发癌症的3％～5％，位列最常见的十大癌症之一，死亡率排名第4位。
CUP中位诊断年龄约为60岁，男性发病率略高于女性［2⁃4］。
瑞典的一项研究发现2.8％的CUP患者存在家族遗传性［5］。
CUP具有病史短，非特异性全身症状；80％的患者有腺上皮分化；约30％的患者出现3～4个器官累及；预后差等临床特征［6⁃7］。
恩度联合全身化疗治疗原发灶不明癌的临床观察
ａ ｎ ｄ ｇ ｅ ｎ ｄ ｅ ｒ ｏ ｎ ｂ ｉ ｏ ｌ ｏ ｙ ， ｇ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｆ ｅ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｕ ｔ ｃ ｏ ｍｅ ｏ ｆ ｎ ｏ ｎ －
２ ０ ０ ５ ， １ ３ １ （ １ ） ： ３ ９ ４９ ．
中华 医学会 儿 科 学分 会 血 液 学 组 ， 中 国抗 癌协 会 儿 科 专 业 委 员 会 ，
《 中华儿科杂志》 编辑委员会． 儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗建议 ［ Ｊ ］ ． 中
华 儿科 杂志 ， ２ ０ １ ｌ ， ４ ９ （ ３ ） ： １ ８ ６ － １ ９ ２ ．
Ｄ ａ ｖ ｉ ｄ Ｇ Ｐ ｏ ｐ ｌ ｏ ｃ ｋ ［ Ｍ］ ． ５ ｔ ｈ ｅ ｄ ． Ｐ ｈ ｉ ｌ ａ ｄ ｅ ｌ ｐ ｈ ｉ ａ ． Ｎ ｅ ｗ Ｙｏ ｒ ｋ ： Ｌ ｗｗ． Ｃ ｏ ｍ，
２ ０ ０ ６： ７ ２ ２－ ７ ４ ７ ．
Ｈ ｏ ｄ ｇ ｋ ｉ ｎ ｌ ｙ ｍｐ ｈ ｏ ｍ ａ ｉ ｎ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｈ ｏ ｏ ｄ ａ ｎ ｄ ａ ｄ ｏ ｌ ｅ ｓ ｃ ｅ ｎ ｃ ｅ ［ Ｊ ］ ． Ｂ ｒ Ｊ Ｈａ ｅ ｍａ ｔ ｏ ｌ ，
Ｍｉ ｃ ｈ ｅ ｌ ａ Ｐ ． Ｌｉ ｎ ｋ ａ ｎ ｄ Ｈｏ ｗａ ｒ ｄ Ｗｅ ｉ ｎ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ． Ｍａ ｌ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｔ Ｎｏ ｎ ． Ｈｏ ｄ ｇ ｋ ｉ ｎ ｌ ｙ ｍ—
ｐｈ ｏ ｍａ ｉ ｎ Ｐ ｒ ｉ ｎ ｃ ｉ ｐ ｌ ｅ ｎ ｄ ａ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ｏ ｆ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ Ｏｎ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ． Ｐ ｈｉ ｌ ｉ ｐ Ａ Ｐｉ ｚ ｚ ｏ ，
原发灶不明肿瘤的诊断技术现状及进展
doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2023.23.0770原发灶不明肿瘤的诊断技术现状及进展戚鹏1,2，孙益丰3,4，徐清华4,5，周晓燕1,2Current Status and Progress of Diagnostic Techniques for Cancer of Unknown Primary QI Peng 1,2, SUN Yifeng 3,4, XU Qinghua 4,5, ZHOU Xiaoyan 1,21. Department of Pathology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China;2. Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China;3. Shanghai Key Laboratory of Medical Epigenetics, Institutes of Biomedical Sciences, Fudan University, Shanghai 200032, China;4. Canhelp Genomics Co., Ltd., Hangzhou 311100, China;5. Xuzhou Engineering Research Center of Medical Genetics and Transformation, Department of Genetics, Xuzhou Medical University, Xuzhou 221004, China CorrespondingAuthor:ZHOUXiaoyan,E-mail:135****************戚鹏 医学博士，副研究员，中华医学会病理学分会技术学组委员，中国研究型医院学会超微与分子病理专业委员会技术组委员，中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会技术学组成员。
原发不明恶性肿瘤的诊治
MUO
IHC:（结合LM，临床） ❖ IPS（Immunopeoxidase Staining）应用最广
可用于福尔马林固定过的蜡块 针对
➢ 细胞成分/产物（酶类：PSA, NSE）
➢ 正常组织成分（Keratin, Desmin, Vimentin, Neurofilaments, CLA）
原发不明恶性肿瘤的诊治
MUO
原发不明恶性肿瘤 (Metastatic tumor of Unknown Origin,
MUO)
❖ 于转移部位出现症状或体征,
在转移部位经活检作出诊断,
经病史、体检及其他相应评价未能确证原发部位
❖ 发生率：5%-10%
· 美国 SEER（1973-1987） 2% · 国际：（其他7国） 2.3%-7.8%
细胞学
➢ 提供确诊：诊断5%-15%（尤胸、腹水） ➢ 确定类型常有困难
➢ 难以确诊应开放活检
❖ 重作开放活检
要求：争取配合，部位适当，量足质好
多部位中选取最少病残部位
➢ 外周淋巴结 ➢ 骨髓 ➢ 细胞渗液 ➢ 可疑皮肤病变
MUO
LM：确定恶性肿瘤，并分为四类
❖ 差分化肿瘤 (Poorly Differentiated Neoplasms, PDN)
进一步IPS、EM，仍难定按PDC
MUO：差分化癌/ 腺癌
临床评价：
* 胸、腹CT
* 血清：HCG、AFP
特殊病理
* IPS
* EM
亚型及治疗
* PET scan * 其他：按症状/体征
* MG
亚型
治疗
预后
1. 不典型生殖细胞肿瘤(由染色 按生殖细胞肿瘤治疗 CR: 40%-50% 体12证实)
ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗
ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗原发灶不明癌症（cancers of unknown primary site，CUPs）是一类转移性肿瘤的统称，该类肿瘤无法通过常规诊断方法确定原发性癌灶的位置。
原发性不明癌症约占所有恶性肿瘤的 3%~5%。
目前尚未发现该类型肿瘤所共有的生物学特征。
不过，最新证据已经表明：即使在原发性肿瘤静息的情况下，肿瘤细胞本身的转移性特质、循环肿瘤细胞的位置特异性转化、转移部位的致癌性诱导等多种因素均可能促使肿瘤的转移性扩散。
诊断原发灶不明癌症的诊断需要借助病理学评估。
根据病理学特征，可以讲原发灶不明癌症分类为：（1）高度和中度分化腺癌、（2）低度分化癌（包括低度分化腺癌）、（3）鳞状细胞癌、（4）未分化肿瘤、（5）神经内分泌分化性癌。
免疫组织化学主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织、排除化疗敏感性和可治愈性肿瘤（例如淋巴瘤和生殖细胞肿瘤）肿瘤标记物检查：某些生殖细胞肿瘤会分泌特殊的胎儿蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG），可做为诊断及治疗的参考依据，同时也是完成治疗后追踪的重要检查之一。
（图 1）。
如果检查结果确诊是癌或腺癌，建议男性患者进行前列腺特异性抗原（PSA）免疫学染色或伴有腋窝淋巴结转移女性患者进行雌激素和孕激素受体免疫学染色，以排除激素敏感性肿瘤并进行特殊治疗。
角蛋白（keratins）CK7 和 CK20 染色可能会提供原发性癌灶的位置信息，嗜铬粒蛋白 A CgA （chromogranin A）和突触小泡蛋白（synaptophysin）染色主要用于判断神经内分泌分化（表 1）。
CK7，卵巢、肺和乳腺癌阳性，胃结肠、前列腺阴性。
CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性癌阳性。
鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜癌和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。
KI-67，(细胞增殖标志指数)数值越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。
原发灶不明的颈部转移癌11472 共34页
采用双颈对穿放疗（面积较大）—颈部再转移 者少
治疗总结
放疗缺点：
对腺癌、高分化鳞癌，放疗敏感性差 肿瘤较大或已固定时，局部控制率小 放疗后有口干、咽喉干燥等后遗症
治疗总结
手术的优点：
对中小病变（直径<6cm）、未固定、位于中下颈 者根治机会较大
淋巴干
二、淋巴系统概述
淋巴干：共9条，
左右颈干、左右 锁骨下干、左右 支气管纵隔干、 左右腰干和1条 肠干
二、淋巴系统概述
淋巴导管： 全身淋巴汇成二条
淋巴导管
胸导管 右淋巴导管
二、淋巴系统概述
胸导管：长约30-40cm
起始部为乳糜池 主动脉裂孔
左静脉角
收集左半头颈部、左上肢、 左半胸部、腹部、盆部和双 下肢等处的淋巴
原发灶不明的颈部转移癌
刘玉忠
一、诊断定义及标准
1、以往无恶性肿瘤发生及治疗史 2、经病理证实为颈部转移癌 3、在治疗前、中、后尚未发现原发肿瘤病
灶
二、淋巴系统概述
1、全身淋巴系统复习 淋巴系统：淋巴管道、
淋巴器官和淋巴组织
二、淋巴系统概述
淋巴管道：
毛细淋巴管 淋巴管
淋巴导管
但因分裂繁殖时间的长短不一，不一定破坏了 淋巴结→下一站（有时近处淋巴结镜下已有转 移，但临床上无肿大，但远处已有转移瘤）
六、原发灶不明的颈转移癌临床概况
1、颈转移癌
男〉女 = 2.2：1 好发于30-50岁（1979年40-59岁占72%）
本病发生率占头颈部转移癌的2-10%
129例锁骨上区以外颈转移癌其原发灶分布
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隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可 诊断为原发不明转移肿瘤。
肠道相关
3
原发灶不明的可能原因
肿瘤播散方式特殊
原发肿瘤过于微小
原发灶自发消退
原发灶 不明
检测手段尚不够充分
原发灶已去除
病理采样不足
肠道相关
4
临床特征
肺、肝、骨 肺、肝、骨 肺、骨、肝、软组织、脑 骨、脑、肝、肺 脑、骨、肝、肾上腺
锁骨下、气管旁、锁骨上、食管 肝、肺、骨 旁
贲门左或右，胃大小弯、幽门上 肝、肺、骨 下
肠系膜上或下、腹肠膜道相后关
肝、肺、骨、脑
14
常见原发肿瘤的转移部位
原发肿瘤 肝癌 胰腺癌 肾癌
膀胱癌 卵巢癌 子宫内膜癌 绒毛膜癌 子宫颈癌 睾丸癌 前列腺癌 黑色素瘤
• 颏下淋巴结——口底、舌前部或口唇
• 颈中部结节——甲状腺、鼻咽
• 腋窝淋巴结——乳腺
• 腹股沟淋巴结——下肢、阴道、肛管或 淋巴瘤
肠道相关
12
根据Cபைடு நூலகம்P部位应检查的器官
CUPS部位 上颈部淋巴结
下颈部 锁骨上淋巴结 腋窝 脐周包块 腹股沟包块
应检查的部位
头颈部（鼻咽、口咽）、 甲状腺、肺
头颈部
征为主要表现） 肝肿大、腹部包块：50%、 淋巴结肿大：15-25%（锁骨上及颈 下部淋巴结） 骨、肺、胸膜转移引起的相应症状：
10- 20% 中枢神经系统症状：约10% 非特异症状：厌食﹑体重下降﹑疲劳﹑发
热
肠道相关
9
某些症状提示可能原发肿瘤
部位
皮肤 头颈 肺 胃肠道
生殖泌尿道
肢体 淋巴结
症状
提示可能肿瘤
甲状腺、肺、胃肠道
乳腺、肺、胃肠道
胃肠道、卵巢、子宫
肛门、直肠、前列腺、 外阴、睾丸
肠道相关
13
常见原发肿瘤的转移部位
原发肿瘤
鼻咽癌
头颈部癌 甲状腺癌 乳腺癌 非小细胞肺癌 小细胞肺癌
食管癌
胃癌
大肠癌
淋巴结转移
血行转移
一侧或双侧颈深上、颈后三角 骨、肺、肝
颌下、颏下、颈上部 颈部 腋下、锁骨上、内乳区 肺门、纵隔、锁骨上 肺门、纵隔、锁骨上
3. 某些职业患癌危险增加
4. 体检别忽视盆腔、乳腺、直肠和生殖器检查
5. 副癌综合征有助于提示原发肿瘤部位：
如：高血压、血糖、CUSHING综合征、血皮质醇增高—高度怀 疑小细胞未分化癌等
肠道相关
18
影像学诊断意义
• 胸部CT和腹部CT应常规进行，对于女 性患者必要时行盆腔CT检查。
• CT检查可初步判定转移范围，指导活组 织检查取材部位等。
尿潴留、尿频
膀胱癌和前列腺癌
阴道出血
子宫内膜、宫颈和阴道癌
女性腹腔积液
卵巢癌
睾丸肿块
睾丸癌
肿块或疼痛
肉瘤
肠道相关
10
多个淋巴结肿大、发热盗汗、体重下 淋巴瘤
降
临床特征和预后 肿瘤转移的一般规律
诊断要点 治疗
肠道相关
11
淋巴结引流区域和原发部位
• 左锁骨上内侧淋巴结提示——腹腔原发 肿瘤
• 颈部斜角肌旁淋巴结——同侧肺癌
• 磁共振成像扫描对于孤立腋窝淋巴结转 移和可疑隐匿性乳腺癌具有重要的临床 意义。
肠道相关
19
PET对CUP的诊断价值
肠道相关
6
预后
• 预后较差 • 中位生存期约6-9个月。 • 1年生存率约为25%. • 5年生存率低于10%. • 对于一般状态较差、多个脏器受累的病
人，中位生存期约为1个月，87%的患者 在3个月内死亡 .
肠道相关
7
转移情况
• 转移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴结多见 • 转移数目：单个（40%） ≥3个（30%） • 通过长期随访和尸检，大约1/3的病例可发现原
原发灶不明转移癌的诊断和治疗
程颖 吉林省肿瘤医院
肠道相关
1
主要内容
临床特征和预后 肿瘤转移的一般规律
诊断要点 治疗
肠道相关
2
定义
常用名称： Cancer of Unknown Primary site, CUP Metastatic tumor of Unknown Origin, MUO （NCCN指南中-Occult Primary )
肝、肺、骨、皮肤 肺、骨 肺、肝、骨 肺、阴道、脑、肝 肺、肝、骨 肺、肝 骨 肺、脑、骨、肝
肺、脑、肝
区域淋巴结
肺、脑
肠道相关
15
临床特征和预后 肿瘤转移的一般规律
诊断要点 治疗
肠道相关
16
诊断目的和步骤
全面的体格 检查（包括盆腔 和直肠的检查）
常规、生
化、肿瘤标 志物
影像学及 内窥镜等
目的：
形成溃疡的痣和曾行痣切除
黑色素瘤
免疫功能低下持久不愈的溃疡
皮肤鳞癌
粘膜白斑或红斑
口腔鳞癌
顽固性咽喉溃疡
扁桃体癌和喉癌
咳血或咳嗽
肺癌
面颈部水肿、颈及胸壁静脉曲张
肺癌、淋巴瘤
吞咽困难
食管癌
呕血、柏油便、上腹部痛、呕吐
胃癌
黄疸
胆管癌或胰腺癌
下胸背痛
胰腺癌
便血、大便形状改变
结直肠癌
血尿
泌尿道肿瘤
发热和腰痛
肾细胞癌
发灶。尸检发现的原发灶常位于肺（30%）、 胰腺（20%）、大肠、肾和乳腺。 • 转移方式不典型： 例：Virchow淋巴结转移―原发灶多位于膈上
胰腺原发―骨转移比通常多3倍，并且比
肝转移常见 肺原发―骨转移比通常少10倍
前列腺原发―骨转移比通常少见
肠道相关
8
临床表现
主要症状：（ 以出现转移灶的部位引起症状和体
明确原发部位 评估可通过治疗 有较好预后的亚 组人群 明确转移范围 以便选择治疗 方式
*病理：首选活检，以利于常规病理﹑免 疫组化﹑电镜﹑基因分析
根据临床表现 及病理结果的
特殊检查
肠道相关
病理学 检查
17
诊断注意事项
1. 注意既往手术史（如痣切除术、良性肿瘤切除 术）
2. 家族中多个成员患同一肿瘤如乳腺癌、卵巢癌 和结直肠癌等
• 发病率约占所有恶性 肿瘤的5%-10%
• 6%（8万~ 9万/年， USA）
男女比例：5：4 发病年龄：
中位年龄65岁 10% < 50岁 原发灶情况： 25% —生存中发现 70% —尸检中发现
肠道相关
5
临床特征
• 病程较短，大多 < 3个月 • 病情发展快 • 转移症状明显，原发症状大多缺乏 • 转移方式不典型 • 大多对系统治疗不敏感
软组织肉瘤 骨肉瘤
淋巴结转移 肝门、胰周、腹膜后、左锁骨上 腹膜后，锁骨上 肾蒂、腹膜后
血行转移 肝内、肺、骨、脑 肝、肺、骨、脑 肺、脑、骨、肝
盆腔 盆腔、腹膜后、腹股沟、锁骨上 盆腔 盆腔、腹膜后 盆腔、腹股沟、纵隔、锁骨上 肾蒂、腹膜后、纵隔、锁骨上 盆腔、锁骨上 颈部、腋下、腹股沟
区域淋巴结