四年级校方责任险样表
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校方责任险清单制式表
王陇辉 赵天磊 乔云飞 王巨龙 李嘉铖 周佳 夏鹏辉 王瑞博
男 男 男 男 男 男 男 男
10 10 10 10 11 11 11 11
宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡
陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县
东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学
王茜 王雅祺 宋天力 宋天羽 宋志英 王思帆 周亚驰 袁奥琪 李芳艳 王捷 赵嘉豪 朱玲娟 王少奇 赵磊 夏超
填报时间：2018年9月1日
性别
女 女 男 男 女 男 女 女 女 男 男 女 男 男 男
年龄 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11
所在区域 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 宝鸡 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县 陇县
学校完整名称 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学 东风镇兴中小学
24 25
夏浩宇 王文强
男 男
7 8
宝鸡 宝鸡
陇县 陇县
东风镇兴中小学 东风镇兴中小学
公办 公办
小学 小学
一年级 二年级
附件1
学生校方责任保险投保人员清单
2015年校方责任险册
李怡楠 黄翔 李昂基 王佳苗 孟宏淼
宋政文 孙嘉欢 拓慧茹 万思瑶 王博岩 王嘉浩 王鹏权 王少杰 王馨羚 王馨梓
王鑫洋
王永康 王志 徐佳萌 徐亚欣 杨伟博
杨信
余雪儿 张博文
4班
学生姓名
20160831
序号 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 小计 合计 65 学生姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
校（园）方责任保险学生名册
序号 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
三年级
学生姓名 序号 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
白晨玉 陈佳伟 陈文强 陈莹 丁嘉荞 范欣成 房明和 高博 高嘉宇 高茹艳 韩晶晶 韩睿羲 贺铭埔 胡悦 黄佳维 黄靖媛 雷若水 李瀚 李轩 廉明 林嘉琦 刘佳慧 刘思媛 刘曜铭 吕爱
门宇鑫 牛粒懿 牛翔汇 任嘉强 沈俊宇
史倩
张东宇 张皓栋 张嘉轩 张馨月 张绪亮 赵梓荣 周城旭 周海涛 周晋伊 周芮伊 周思汝 周志莹 朱家萱
宋政文 孙嘉欢 拓慧茹 万思瑶 王博岩 王嘉浩 王鹏权 王少杰 王馨羚 王馨梓
王鑫洋
王永康 王志 徐佳萌 徐亚欣 杨伟博
杨信
余雪儿 张博文
4班
学生姓名
20160831
序号 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 小计 合计 65 学生姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
校（园）方责任保险学生名册
序号 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
三年级
学生姓名 序号 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
白晨玉 陈佳伟 陈文强 陈莹 丁嘉荞 范欣成 房明和 高博 高嘉宇 高茹艳 韩晶晶 韩睿羲 贺铭埔 胡悦 黄佳维 黄靖媛 雷若水 李瀚 李轩 廉明 林嘉琦 刘佳慧 刘思媛 刘曜铭 吕爱
门宇鑫 牛粒懿 牛翔汇 任嘉强 沈俊宇
史倩
张东宇 张皓栋 张嘉轩 张馨月 张绪亮 赵梓荣 周城旭 周海涛 周晋伊 周芮伊 周思汝 周志莹 朱家萱
校(园)方责任险理赔材料明细表
校（园）方责任保险理赔材料明细表
区县：出险学生班级：
出险学校名称：出险学生姓名：
序号
项目
单据数量
单据金额
备注
1
校（园）方责任保险出险/
索赔通知书
——
学校盖章
2
赔付意向及权益转让书
——
盖章
3
学籍卡复印件
——
学校盖章
4
幼儿在园证明
——
幼儿园盖章
5
投保人员清单
——
学校盖章
6
诊断证明
——
7
药品处方
——
药品明细
23
起诉书
——
24
法院判决书
——
25
案件收据或家长收条
26
付款委托书
——
盖章
27
其他
共计：
注释：①休假证明包括：医院开具的假条或建议的休假期限说明、申请人单位开具的休假证明
②地税机关开具的出险前12个月及当月的税收证明；如果申请人的收入未达到纳税标准或无固定收入，则参照北京市上一年度职工的人均工资计算。
8
病历
——医疗票据
11
交通费用原件
12
其他途径报销分割单原件
13
其他途径报销相应票据复印件
——
14
后期医疗费用证明
——
15
误工收入证明
——
16
休假证明
——
医院和单位证明①
17
税收证明
完税证明②
18
伤残鉴定报告
——
19
死亡鉴定报告
——
20
死亡证明
——
21
注销户口证明
——
22
火化证明
——
区县：出险学生班级：
出险学校名称：出险学生姓名：
序号
项目
单据数量
单据金额
备注
1
校（园）方责任保险出险/
索赔通知书
——
学校盖章
2
赔付意向及权益转让书
——
盖章
3
学籍卡复印件
——
学校盖章
4
幼儿在园证明
——
幼儿园盖章
5
投保人员清单
——
学校盖章
6
诊断证明
——
7
药品处方
——
药品明细
23
起诉书
——
24
法院判决书
——
25
案件收据或家长收条
26
付款委托书
——
盖章
27
其他
共计：
注释：①休假证明包括：医院开具的假条或建议的休假期限说明、申请人单位开具的休假证明
②地税机关开具的出险前12个月及当月的税收证明；如果申请人的收入未达到纳税标准或无固定收入，则参照北京市上一年度职工的人均工资计算。
8
病历
——医疗票据
11
交通费用原件
12
其他途径报销分割单原件
13
其他途径报销相应票据复印件
——
14
后期医疗费用证明
——
15
误工收入证明
——
16
休假证明
——
医院和单位证明①
17
税收证明
完税证明②
18
伤残鉴定报告
——
19
死亡鉴定报告
——
20
死亡证明
——
21
注销户口证明
——
22
火化证明
——
2019年秋季校方责任险三联样表
5.2019年春季已经投保了的学生及幼儿不再投保。 6.全面实施教职工校园方责任保险。学校要对所有岗位工种人 员进行投保（含临聘人员）投保人员年龄不得超出60周岁。7.投保 学生无身份证号码不予参保。
间不能有空号，辖区有民办小学、幼儿园的学区以学区为单位统一 编号登记。
3.保费缴至：开户行：中国工商银行西安北大街支行 户名：中 国人民财产保险股份有限公司陕西省分公司。专户帐号：9558 8537 0000 0107 392（缴费需在汇款单注明投保学校名称）
4.经办人持中国工商银行缴费回执单复印件（回单需注明投保 学校名称）、《定边县校（园）方责任险学生花名表一》、《定边 县教职员工校（园）方责任保险花名表二》、《定边县2019年春季 校（园）方责任险统计表三》各一份（纸质加盖学校公章）到安全 股备案、电子版发至定边教育安监群共享（定边安监群号： 274530607）
定边县2019年秋季校方责任险统计表（三）
学校(盖章)：
学校组织机构代码证号：
经办人：
总计 险种
投保人数
联系电话： 准
学生校 （园）方责
任险
教职工校 （园）方责
任险
学生险每生8元 教师险每人100元
保费小计
师生保 费总
计
投保办理流程： 1.各学校于9月12日前指定专人办结校（园）方责任险。 2.表一、表二投保序号为所在学校、学区投保师生流水号，中
间不能有空号，辖区有民办小学、幼儿园的学区以学区为单位统一 编号登记。
3.保费缴至：开户行：中国工商银行西安北大街支行 户名：中 国人民财产保险股份有限公司陕西省分公司。专户帐号：9558 8537 0000 0107 392（缴费需在汇款单注明投保学校名称）
4.经办人持中国工商银行缴费回执单复印件（回单需注明投保 学校名称）、《定边县校（园）方责任险学生花名表一》、《定边 县教职员工校（园）方责任保险花名表二》、《定边县2019年春季 校（园）方责任险统计表三》各一份（纸质加盖学校公章）到安全 股备案、电子版发至定边教育安监群共享（定边安监群号： 274530607）
定边县2019年秋季校方责任险统计表（三）
学校(盖章)：
学校组织机构代码证号：
经办人：
总计 险种
投保人数
联系电话： 准
学生校 （园）方责
任险
教职工校 （园）方责
任险
学生险每生8元 教师险每人100元
保费小计
师生保 费总
计
投保办理流程： 1.各学校于9月12日前指定专人办结校（园）方责任险。 2.表一、表二投保序号为所在学校、学区投保师生流水号，中
校园责任险(样表)
中小学（含特殊教育学校）、中等职业学校校方责任保险学生花名册
市 学校名称（盖章）： 县（市、区） 硅厂小学 学校校方责任险学生花名册 专业 一 年级 班 填姓名 性别 序号 姓名 性别 序号 姓名 性别 序号 姓名 性别 1 李陈豪 男 26 廖丹华 女 51 杨婷 女 2 陈诗妮 女 27 覃如惠 女 52 唐芳艳 女 3 陈翔宇 男 28 陈校苹 女 53 唐文昶 男 4 黄宇轩 男 29 唐语轩 女 54 唐珍枝 女 5 韦家超 男 30 叶显浩 男 55 刘兴晨 男 6 刘静龙 男 31 张一诺 女 7 李馨欢 女 32 韦丽莎 女 8 蔡冠宇 男 33 罗思婷 女 9 虞尚达 男 34 张相波 男 10 刘承志 男 35 廖睿鑫 女 11 林心园 女 36 覃嘉玲 女 12 梁紫丹 女 37 王秋助 男 13 陈和兴 男 38 吴玉慧 女 14 肖晗芯 女 39 张鑫融 男 15 黄春燕 女 40 王 浩 男 16 黄朝颖 男 41 贾服鑫 男 17 林陈欣 女 42 麻海跃 男 18 陈星林 男 43 蒋金凤 女 19 陈佳珊 女 44 覃建荣 男 20 王香怡 女 45 蓝逸雪 女 21 林欣妍 女 46 朱熠 女 22 林予希 女 47 蒋建涛 男 23 文勤勇 男 48 黄莉颖 女 24 彭启程 男 49 唐双丽 女 25 袁佳敏 女 50 唐瑞鸿 男 注：①九年义务教育阶段由县（市、区）教育局盖章；②非义务教育阶段由学校盖章。
市 学校名称（盖章）： 县（市、区） 硅厂小学 学校校方责任险学生花名册 专业 一 年级 班 填姓名 性别 序号 姓名 性别 序号 姓名 性别 序号 姓名 性别 1 李陈豪 男 26 廖丹华 女 51 杨婷 女 2 陈诗妮 女 27 覃如惠 女 52 唐芳艳 女 3 陈翔宇 男 28 陈校苹 女 53 唐文昶 男 4 黄宇轩 男 29 唐语轩 女 54 唐珍枝 女 5 韦家超 男 30 叶显浩 男 55 刘兴晨 男 6 刘静龙 男 31 张一诺 女 7 李馨欢 女 32 韦丽莎 女 8 蔡冠宇 男 33 罗思婷 女 9 虞尚达 男 34 张相波 男 10 刘承志 男 35 廖睿鑫 女 11 林心园 女 36 覃嘉玲 女 12 梁紫丹 女 37 王秋助 男 13 陈和兴 男 38 吴玉慧 女 14 肖晗芯 女 39 张鑫融 男 15 黄春燕 女 40 王 浩 男 16 黄朝颖 男 41 贾服鑫 男 17 林陈欣 女 42 麻海跃 男 18 陈星林 男 43 蒋金凤 女 19 陈佳珊 女 44 覃建荣 男 20 王香怡 女 45 蓝逸雪 女 21 林欣妍 女 46 朱熠 女 22 林予希 女 47 蒋建涛 男 23 文勤勇 男 48 黄莉颖 女 24 彭启程 男 49 唐双丽 女 25 袁佳敏 女 50 唐瑞鸿 男 注：①九年义务教育阶段由县（市、区）教育局盖章；②非义务教育阶段由学校盖章。
校方责任险表格)
附件1
中小学（含特殊教育学校）、
中等职业学校校方责任保险学生花名册市县（市、区）学校校方责任险学生花名册
学校名称（盖章）：专业年级班填表时间：年月日
注：①九年义务教育阶段由县（市、区）教育局盖章；②非义务教育阶段由学校盖章。
附件2
校（园）方责任险投保单投保单编号：
盖章。
附件3
____市_____县（市、区）校方责任
保险投保学校在校人数明细统计表
填制单位（盖章）：_____________ 填表时间：年月日
育学校；直属学校；社会力量举办的小学、中学、高中、中等职业学校、技工学校、特殊教育学校。
附件4
投保学校机构代码
育学校；直属学校；社会力量举办的小学、中学、高中、中等职业学校、技工学校、特殊教育学校。
2011秋校方责任险学生花名册
21
二年级
王金政
男
7
22
二年级
王春赟
女
7
23
二年级
王雅倩
女
7
24
二年级
薛玉珠
女
7
25
二年级
王恒卓
男
7
26
二年级
王嘉怡
女
7
27
二年级
郭佳幸
女
7
28
二年级
29
二年级
30
二年级
31
二年级
32
二年级
33
二年级
34
二年级
35
二年级
36
二年级
37
二年级
38
二年级
39
二年级
40
二年级
果园小学校方责任险学生花名册
序号
男
10
3
五年级
李婷婷
女
10
4
五年级
李潇颖
女
10
5
五年级
荆佳
女
10
6
五年级
潘佳
女
10
7
五年级
刘义
男
10
8
五年级
荆闪闪
女
10
9
五年级
潘康
男
10
10
五年级
李乾
男
10
11
五年级
潘喜龙
男
10
12
五年级
刘云涛
男
10
13
五年级
荆炳熙
男
10
14
五年级
李志远
男
10
15
五年级
二年级
王金政
男
7
22
二年级
王春赟
女
7
23
二年级
王雅倩
女
7
24
二年级
薛玉珠
女
7
25
二年级
王恒卓
男
7
26
二年级
王嘉怡
女
7
27
二年级
郭佳幸
女
7
28
二年级
29
二年级
30
二年级
31
二年级
32
二年级
33
二年级
34
二年级
35
二年级
36
二年级
37
二年级
38
二年级
39
二年级
40
二年级
果园小学校方责任险学生花名册
序号
男
10
3
五年级
李婷婷
女
10
4
五年级
李潇颖
女
10
5
五年级
荆佳
女
10
6
五年级
潘佳
女
10
7
五年级
刘义
男
10
8
五年级
荆闪闪
女
10
9
五年级
潘康
男
10
10
五年级
李乾
男
10
11
五年级
潘喜龙
男
10
12
五年级
刘云涛
男
10
13
五年级
荆炳熙
男
10
14
五年级
李志远
男
10
15
五年级
校方责任保险和校方无过失责任保险表格--96班
投保 险 种 承保保险 公司
学校性质 学校类型 备 注
学生姓名
附表1：
学校责任保险投保信息表
填表人： 学校名称 校长姓名 学校责任险 人 序号 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
关罗鸣 马梦瑶 高自起 吴亿豪 柴智洋 周梓阳 王亚雯 张驰翔 董凯豪 陈文凯 贾可杨 郭梓晴 王东亮 郭亭雨 耿浩拯 王凯航 董逸涵 李冰阳
410482200111015926 410482200202135923 410482200202249082 410482200207169495 410482200208169462 41048220021026600X 410482200303285912 41048220030606594X 410482200306115919 410482200306295948 410482200309139385 410482200310305918 410482200311085961 410482200311299054 410482200401225921 41048220050415592X 410482200206299116 410185200303131545
填表时间： 学校地址 学校电话 负责 性别
女 女 女 男 女 女 男 女 男 女 女 男 女 男 女 女 男 女
年
月
日
学校邮箱 手机
职务 班级 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 身 份 证 号
校方责任险
每个学生每
次赔偿限额 （万元）
第一档550
12003000第二档440
10002000第三档
3308001500二、教职员工责任险承保方案
教职员工累计及每次都是500万
每个学校每年累计
赔偿限额（万元）
注：使用《平安教职员工校方责任保险条款》
一、校方责任险承保方案
档次 保费金额（元/生·年）每个学校每次事故赔偿限额（万元）
档次保费/年/人/元每个学生赔偿限额每个学校每次事故
赔偿限额每个学校年累计赔偿限额
第一档85012003000第二档5308001500注：幼儿园使用《平安校方责任险条款》；高校使用《平安高等教育校方责任保险条款》
三、幼儿园及高校校方责任险方案。
校方责任险赔付统计表
2010-2011年度州直学校校方责任保险理赔情况 年度州直学校校方责任保险理赔情况 索赔金额（ 赔付金额（ 序号 学校 伤者姓名 出险时间 出险经过 报案人 索赔金额 元） 赔付金额 元） 备注 1 州交通学校 田彦臣 2010-9-15 在学校被同学砍伤，身故 张老师 30000 30000 2 吉大师范附小 杨正旭 2010-9-21 在上体育课时摔伤 黄校长 427.9 427.9 3 吉大师范附小 朱捷 2010-12-1 在上体育课时摔伤 黄校长 498.5 468.5 4 吉大师范附小 梁程通 2010-12-1 在上体育课时摔伤 黄校长 489.6 459.6 5 吉大师范附小 刘静远 2011-5-12 在上体育课时摔伤 黄校长 19099.69 15017.97 6 吉大师范附小 彭宇轩 2011-5-26 在上体育课时摔伤 黄校长 400 0 未交资料 合计 50915.69 46373.97 太平洋产险湘西中支 制表人：李成举 2011-8-3
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年龄
所在区域 商洛
学校完整名称
学校性质
学校类型
所在班级
校园方责任险投保人员清单
填报人： 序号 姓名 1 杨春 白莹莹 王凯 白皓楠 陈鹏飞 卢怡轩 杨雨彤 谢旭阳 杨宇航 李佳怡 李思彤 卢世奥 张姝宝 李明昭 冀紫怡 白佳毅 张姝童 冀西晨 胡佳 陈佳宜 杨卓帆 白蕊 王旭然 杨鑫 白浩妍
填表人电话：
年龄
所在区域 商洛
学校完整名称
学校性质
学校类型
所在班级
性别 男 女 男 男 男 男 女 男 男 女 女 男 女 男 女 女 男 男 女 女 男 女 女 男 女
年龄
所在区域 商洛
学校完整名称
学校性质
学校类型
所在班级
校园方责任险投保人员清单
填报人： 序号 姓名 1 吴夏华
师帅成 吴亚婷 秦奥雨 陈知非 杨欣静 董玉婷 何佳楠
填表人电话：
性别
男 男 女 女 男 女 女 女
校园方责任险投保人员清单
填报人： 序号 姓名 1 李白羽 崔明 李乐乐 康佳佳 冀浩翔 王静宇 王斌 李晏菲 石晨 杨忆颖 杨阳 冀嘉恒 李紫轩 王欣妍 张志蓉 杨轩 白思雨 白：
性别 男 男 男 女 男 女 男 女 男 女 女 男 男 女 女 男 女 男 男 男 女 男 男 男 女