眼科诊疗、操作常规

眼科诊疗常规外眼和眼眶疾病眼睑疾病睑缘炎【诊断】１．鳞屑性：睑缘部充血，睫毛与睑缘处有灰白色鳞屑附着，严重者与溢出的皮脂混合形成黄色腊样痂皮，除去痂皮无溃疡灶，睫毛易脱，但可再生。

２．溃疡性：睑缘充血，睫毛根部布满黄色痂皮，睫毛可被胶粘成束。

除去痂皮见睫毛根部有小脓疱和溃疡灶。

睫毛脱落后不能再生。

３．眦角性：眦部睑缘皮肤充血，可伴有糜烂。

【治疗】１．去除致病因素。

２．局部用3%硼酸水或生理盐水清洗，除去鳞屑与痂皮。

３．涂黄降汞软膏或抗生素软膏。

４．眦角性可用0.25～0.5%硫酸锌眼水滴眼，再加维生素B2口服。

麦粒肿【诊断】１．急性起病。

２．眼睑红、肿、热、痛并形成硬结，如为外麦粒肿，硬结位于睫毛根睑缘处，压痛明显，２～３天后硬结渐变软，中央有脓点，溃破排脓后，疼痛骤减，红肿也渐渐消退。

炎症接近外眦角部，常可致球结膜水肿。

有时可伴畏寒发热及同侧耳前淋巴结肿大。

如为内麦粒肿，硬结位于睑结膜面，炎症较重，相应部位睑结膜充血明显。

可透见黄色脓点溃破后脓液排出。

如细菌毒素强烈，未能破溃，炎症扩散可形成眼睑脓肿或眼睑蜂窝织炎。

【治疗】１．早期热敷与理疗。

２．外麦粒肿脓肿形成应切开排脓，脓多则放引流条。

３．使用抗生素与清热解毒中药。

４．切开排脓外麦料肿采用平行睑缘皮肤切口，内麦粒肿采用垂直睑缘结膜面切口。

霰粒肿【诊断】１．缓慢增大的睑皮下圆形、表面光滑与睑板相应皮肤不粘连的无症状肿块。

２．肿块相应睑结膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽肿。

３．若合并感染，则原霰粒肿硬结突然红肿与压痛，相应睑结膜面充血肿胀，２～３天后睑结膜面出现脓点，穿破排脓，排脓后局部仍有硬结或在睑结膜面形成肉芽肿。

【治疗】１．较小的可按摩后，外涂鱼石脂膏。

２．绿豆大以上者可从睑结膜面手术刮除内容物与剪除囊壁。

如已近穿破皮肤面则从皮肤面平行睑缘切开，刮干净后再作间断缝合。

３．霰粒肿合并感染切开排脓后两周以上，再作霰粒肿刮除术。

４．如拒绝手术，可用皮质类固醇从睑结膜面直接注射于肿块内。

睑内翻【诊断】１．睑缘向内卷曲，睫毛倒向眼球。

２．严重者睑皮肤与角膜或球结膜接触，角膜可有上皮粗糙，荧光素点状着色，甚至角膜溃疡，混浊及新生血管。

【治疗】１．按不同病因进行治疗。

２．由睑结膜瘢痕收缩引起轻、中度睑内翻者，应作睑缘灰线切开术或五针一线法。

如因睑板肥厚所致者应作Hotz氏手术。

３．老年性下睑内翻根据皮肤松驰与痉挛程度作多余皮肤切除或部分眼轮匝肌切除。

４．先天性下睑内翻，轻者并无角膜上皮损伤者可暂不处理，重或角膜上皮有损伤者可作三针一线术或深层皮肤固定术矫正。

５．如为痉挛性则应先去除病因，无效才手术。

６．如因眼球明显萎缩或无眼球者，应安放义眼。

睑外翻【诊断】１．睑缘向外翻，夹角大于90度，睑缘位置离开眼球，甚至睑结膜外露。

２．如下泪小点也离开泪湖，则继发流泪。

外翻时间长，可继发外露的睑结膜充血、干燥、眼睑湿疹、角膜干燥甚至形成溃疡。

【治疗】１．去除睑外翻病因，如麻痹性和痉挛性外翻。

２．瘢痕性的应切除瘢痕、松解瘢痕的牵拉作用，皮肤缺损用植皮。

３．老年性睑外翻者建议患者向上擦泪，无效则用下泪点后睑结膜烧烙术或楔形切除一小块睑板矫正。

４．麻痹性的因病因一时无法去除角膜暴露者，可作上下睑缘暂时的缝合。

痉挛性病因治疗无效可行Snellen缝线术矫正。

泪器疾病急性泪囊炎【诊断】１．急性起病，起病前常有慢性泪囊炎史。

２．泪囊区红肿热痛，局部渐渐隆起形成脓肿，穿破皮肤排脓。

３．可伴有耳前淋巴结肿大、压痛、发热、畏寒与头痛。

【治疗】１．早期局部热敷、理疗，全身应用大量抗生素。

２．如局部出现波动感，则切开排脓放入引流条。

３．如急性炎症反复出现，瘘管长期不愈，在急性炎症消退后，可酌情行泪囊摘除术或泪囊鼻腔吻合术加瘘管切除术。

慢性泪囊炎【诊断】１．长期流泪伴有鼻侧结膜粘性或脓性分泌物积聚。

２．压迫泪囊区有粘性或脓性分泌物从上下泪点溢出。

３．泪道冲洗有粘性或脓性分泌物溢出，无水到咽喉。

【治疗】１．冲洗与点抗生素眼药水仅作为减轻症状或术前准备，彻底治疗必须手术。

２．年龄大于60岁或伴有高血压、糖尿病、出血性疾病患者则做泪囊摘除术。

３．身体状况较好、鼻腔检查鼻粘膜无萎缩者可作泪囊鼻腔吻合术。

４．如冲洗时粘性或脓性分泌物很少，则应先作泪囊碘油造影，了解泪囊大小，如泪囊小于4×3mm，则不能吻合。

结膜疾病急性细菌性结膜炎【诊断】１．急性发病。

２．双眼同时发病或一眼先于另一眼发病。

３．自觉异物感、烧灼、刺痛、畏光。

４．检查见睑皮肤充血、肿胀，睑及穹隆结膜充血、水肿，球结膜为周边性充血，大量粘液性或脓性分泌物，严重时有假膜形成。

５．伴有角膜边缘浸润，形成新月形浅溃疡，称卡他性角膜溃疡。

【治疗】１．当结膜囊分泌物多时可用生理盐水或３％硼酸水冲洗，局部冷敷，切忌热敷及包患眼。

２．抗菌素眼药水点眼，睡前用抗菌素眼膏。

３．预防传染，做好消毒隔离。

急性病毒性结膜炎流行性角结膜炎【诊断】１．有与患者直接、间接接触的历史。

２．急性发病，单眼发病后常在２～７天内累及另眼。

３．眼睑红肿、结膜充血，水肿，刺激症明显，畏光流泪，异物感，刺痒，疼痛，分泌物为水样，睑结膜与穹隆结膜出现滤泡，以下睑为重，耳前淋巴结肿大。

４．结膜炎发病7～10天后角膜上皮细胞与上皮下点状混浊。

５．２～３周后炎症消退，角膜留有混浊点，持续数月或数年后才吸收。

【治疗】１．抗病毒滴眼液点眼，如４％盐酸吗啉双胍，0.5％无环鸟苷，病毒唑，羟苄唑等。

睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。

２．口服吗啉双胍、板兰根、维生素。

３．局部用重组干扰素眼液点眼。

４．预防传染，消毒隔离。

沙眼【诊断】１．多为急性发病，可治愈也可于数周后进入慢性期。

２．双眼发病。

３．急性期：畏光、流泪、异物感，有粘液性或粘液脓性分泌物。

眼睑红肿，结膜头增生及滤泡形成，可伴有点状角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。

４．慢性期症状轻，可有痒、异物感、干涩感，结膜轻充血、肥厚，血管走行模糊，滤泡大小不等、不整齐、不透明，病变以上睑结膜及上穹隆结膜为重。

５．反复感染后，结膜形成瘢痕，睑板下沟和睑板上缘有白色条纹或网状白线，最后大片白色瘢痕。

６．角膜血管翳从上缘开始，逐至四周，占据全角膜，影响视力。

７．活动期结膜刮片可找到包涵体。

８．分期。

（１）我国分期法:Ⅰ期－进行期：乳头滤泡、上穹隆结膜组织不清，有血管翳。

Ⅱ期－退行期：自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕，仍有活动病变存在。

Ⅲ期－结瘢期：活动病变完全消失，代之以瘢痕，不具传染性。

根据活动病变（乳头和滤泡）总量相当于上睑结膜的面积而分为：占1/3面积以下者为轻（＋），占1/3～2/3面积者为中（++），•占2/3以上者为重（+++）。

（２）国际分期法：Ⅰ期－浸润初期：睑与穹隆结膜充血肥厚，上睑尤甚；开始发生滤泡与沙眼血管翳。

Ⅱ期－活动期：乳头滤泡与血管翳。

Ⅲ期－瘢痕前期：同我国Ⅱ期。

Ⅳ期－瘢痕期：同我国Ⅲ期。

９．后遗症与并发症：睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、眼干燥症，慢性泪囊炎。

【治疗】１．局部用0.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、10～30%磺胺醋酰钠眼水、泰利必妥眼水点眼。

每日４～６次，四环素眼膏睡前用，治疗坚持３个月至半年。

２．口服药物：严重病例可口服螺旋霉素、强力霉素、四环素等（儿童与孕妇禁用）３．手术治疗：急性期患者，乳头增生严重的，可用利福平液棉签磨擦结膜及穹隆部至轻出血，滤泡多者行沙眼滤泡挤压术，术后继续点药。

角膜疾病匍行性角膜溃疡【诊断】１．明显的眼部刺激症状，眼痛、畏光、流泪，睁不开眼，视力下降。

２．眼睑痉挛、水肿，结膜充血，以睫状充血为主，可有脓性分泌物。

３．角膜溃疡多位于中央部，具有致密混浊的、潜行性进行性边缘。

４．前房积脓。

５．常有角膜外伤史、异物剔除史。

６．浸润灶涂片可找到细菌，培养可查找病原体及敏感药物。

【治疗】１．在抗生素治疗前，迅速从浸润灶刮取标本染色找细菌，细菌培养及药敏试验。

２．频繁地局部滴用有效抗生素，在未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗生素治疗，如头孢唑啉、妥布霉素、庆大霉素等。

每隔３０分钟１次。

病情较重时，可合并结膜下注射抗菌素。

３．根据实验室检查结果和药敏试验，调整选用有效抗菌药物，特别严重的病例，联合全身使用抗生素。

４．散瞳、热敷。

５．多种维生素。

绿脓杆菌性角膜溃疡【诊断】１．角膜外伤史，异物剔除术后或戴角膜接触镜者。

２．急性发病，患眼剧烈疼痛，畏光、流泪，视力下降。

３．角膜病变具有高度毁坏性，进展迅速，短期内角膜穿孔，整个眼球破坏。

（１）眼睑水肿，结膜混合性充血重。

（２）角膜中央部或旁中央部出现迅速扩散的，致密的实质层浸润与坏死性病变，常形成环形溃疡，扩展至全角膜，角膜迅速变薄，有大量带绿色的粘脓性分泌物附着于角膜溃疡表面。

（３）伴有前房积脓。

（４）溃疡浸润灶及角膜刮片做涂片及细菌培养可查到绿脓杆菌。

【治疗】１．紧急抢救治疗，局部用药可选用两种有效药物交替使用，频繁局部滴用有效抗生素。

２．常用药物为：1.4%妥布霉素眼液，1.4%庆大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，环丙沙星眼液等。

３．病情较重时，结膜下注射抗生素，全身使用抗生素。

４．根据实验室细菌培养及药物敏感试验结果，调整有效抗生素。

５．散瞳。

６．结膜囊冲洗。

７．全身支持疗法。

真菌性角膜溃疡【诊断】１．植物致角膜外伤如树枝、农作物致伤或牲畜皮毛接触，长期用激素和抗生素病史。

２．亚急性经过，病程长，抗生素治疗无效。

３．症状与细菌性角膜炎相似，但疼痛轻微，分泌物少。

４．角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，有干燥感和粗糙感，质地疏松而硬脆。

边界较清楚，有淡淡的羽毛状混浊或伪足样向周围伸展，病变区外可有卫星浸润灶，溃疡缘有时出现 Wessely免疫环，与病灶对应的角膜后壁有内皮斑块。

５．早期出现前房积脓，呈白色，粘稠或呈糊状粘附于溃疡处的角膜内皮面。

６．从浸润灶刮取标本涂片可找到真菌菌丝，培养可分离出致病真菌。

【治疗】１．疑为真菌性角膜炎的病例，常规从浸润灶刮取标本找真菌菌丝及培养真菌，鉴定种类。

２．抗真菌药治疗，可选用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素 B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片剂。

对严重病例，球结膜下注射及静脉滴注。

３．禁用激素。

４．明确诊断后需长期治疗。

５．当药物治疗不能控制炎症时，行穿透性角膜移植。

单疱病毒性角膜炎【诊断】1. 感冒、发热、疲劳为诱因。

2. 角膜浸润灶特点：实质层低密度灰白色混浊，深实质层病灶水肿增厚，可伴有后弹力层皱褶及KP。

3. 症状与活动性角膜炎相似，角膜知觉减退，角膜病变有：（1）上皮性角膜炎：1）点状或星状角膜炎。

2）树枝状角膜炎。

3）地图状角膜炎。