【综述】库欣病的外科手术和放射外科治疗策略
垂体瘤

垂体瘤垂体瘤(pituitary tumours)是一组由垂体前叶和后叶及颅咽管残余上皮细胞来源的肿瘤。
临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%,无症状的微腺瘤较常见。
以前叶的腺瘤占大多数,来自后叶者少见。
此外,鞍旁组织发生的肿瘤如脑膜瘤、胶质瘤、室管膜细胞瘤等可侵入鞍内,多种转移癌可累及垂体,须与原发性垂体瘤鉴别。
本病患者男性略多于女性,发病年龄大多在30~50岁之间。
【病因和发生机制】垂体瘤的病因及发病机制尚未完全阐明,其研究曾出现过两种学说,即垂体细胞自身缺陷学说和下丘脑调控失常学说。
现基本统一起来,认为垂体瘤的发展可分为两个阶段——起始阶段和促进阶段。
在起始阶段垂体细胞自身缺陷是起病的主要原因,在促进阶段下丘脑调控失常等因素发挥主要作用。
即某一垂体细胞发生突变,导致癌基因激活和(或)抑癌基因的失活,然后在内外因素的促进下单克隆的突变细胞不断增殖,逐渐发展为垂体瘤。
一、垂体瘤细胞自身内在缺陷现在运用分子生物学技术已弄清大多数有功能的及无功能腺瘤是单克隆源性的,源于某一个单个突变细胞的无限制增殖。
发生变异的原因为癌基因的激活和(或)抑癌基因的失活。
二、旁分泌与自分泌功能紊乱下丘脑的促垂体激素和垂体内的旁分泌或自分泌激素可能在垂体瘤形成的促进阶段起一定作用。
三、下丘脑调节功能紊乱下丘脑抑制因子的作用减弱对肿瘤的发生可能也有促进作用。
【分类和病理】垂体瘤的分类:①按内分泌功能分类:根据肿瘤细胞有无合成和分泌具有生物活性激素的功能,可分为功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤。
功能性垂体瘤又可按其分泌的激素不同而命名,如PRL瘤,GH瘤,ACTH瘤,TSH瘤,LH/FSH 瘤及混合瘤等。
②根据影像学检查特征分类:如根据垂体肿瘤的大小,可分为微腺瘤(直径<10mm) 和大腺瘤(直径>10mm);根据肿瘤扩展情况及发生部位可分为鞍内,鞍外和异位性垂体瘤;根据有无侵袭周围组织,可分为侵犯性和非侵犯性垂体瘤。
③按免疫组化和电镜持征分类,根据免疫组化结果在高倍镜下就可将不同腺瘤进行分类,必要时亦可根据其超微结构特征来协助分类。
血细胞、电解质等对库欣病的诊断和治疗价值探讨

i or i i ru (r pA )ad urmsi ru ( r pB ) h a fbod cl 1 kcts n e so g p g u t m sn o o n ne i o gop go .T edt o l e s(e oy , sn u a o l u e nu ohl, oiohs l poye adr l dcl ) e co t sd m, o si dc c )l e et pi es pi ,y hct n dbo e s , l t l e oi pt s m a a i r s n l m s e o l e ry s( u a u n l u el m vs n l r uebf e fr p a o yti bo rs a oc l dpe u ) f i l d adbodpesr e r ada e o r i ss l l dpes eadd t i b o r s e ,at gb o o s o n t e t n( oc o r u n i l o s sr s n o S cs vl i l aetbf eadae gr 1 ot, ots 6m nh , er so r i ) e l oel e a t ns e r t s e u e s nl pi o n f r u y( nh 3m n , ots 1ya t p ao w r r m h e p —e t n e
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国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识(更新版)》解读——药物篇

·4483··指南解读·【编者按】 库欣病的临床症状复杂多样,其诊断和治疗极具挑战性,需要准确诊断、选择恰当的治疗方案和长期管理以优化患者结局。
国际垂体协会于2020年10月召开了库欣病的临床共识研讨会,并于2021年12月在柳叶刀子刊Lancet Diabetes Endocrinology 上发表了2021年版《库欣病的诊断和管理共识(更新版)》,该共识是以2008年和2015年国际内分泌协会发布的库欣综合征临床指南为基础,更新了临床实践证据和建议,包括库欣病的诊断和鉴别诊断、并发症的管理、药物治疗等。
本刊特邀请四川大学华西医院内分泌代谢科谭惠文等学者基于该共识并结合国内临床实践,对库欣病的诊断和药物使用进行详细阐述,使广大全科及专科医生对库欣病的诊疗更加规范化。
国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识(更新版)》解读——药物篇唐宇1,谭惠文1,2*,李建薇1,2,余叶蓉1,2【摘要】 库欣病是内源性库欣综合征最常见的病因,是垂体促肾上腺皮质激素腺瘤导致高皮质醇血症的临床综合征。
由于高皮质醇血症的持续存在,库欣病患者可以出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、代谢障碍等临床表现。
对于库欣病,准确地诊断、恰当地治疗以及后续随访都极为重要。
国际垂体协会根据新近研究证据,于2021年12月发布了《库欣病的诊断和管理共识(更新版)》,对于库欣病的筛查和诊断流程、术后监测、药物和放射治疗、并发症管理均有更新。
本文重点对该共识中库欣病药物治疗部分进行解读,希望促进全科及专科医生对库欣病的规范化诊治。
【关键词】 库欣综合征;库欣病;诊疗指南; 药物疗法管理;垂体协会【中图分类号】 R 586.2 【文献标识码】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0469唐宇,谭惠文,李建薇,等. 国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识(更新版)》解读——药物篇[J]. 中国全科医学,2022,25(36):4483-4490. []TANG Y,TAN H W,LI J W,et al. Interpretation of Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease :a Guideline Update from the pituitary society——medical therapies[J]. Chinese General Practice,2022,25(36):4483-4490.Interpretation of Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease :a Guideline Update from the Pituitary Society ——Medical Therapies TANG Yu 1,TAN Huiwen 1,2*,LI Jianwei 1,2,YU Yerong 1,21.Department of Endocrinology and Metabolism ,West China Hospital ,Sichuan University ,Chengdu 610041,China2.Medical Center of Pituitary Adenomas and Related Diseases ,West China Hospital ,Sichuan University ,Chengdu 610041,China*Corresponding author :TAN Huiwen ,Associate chief physician ;E-mail :【Abstract 】 Cushing 's disease,the most common cause of endogenous Cushing 's syndrome,is hypercortisolemiacaused by adrenocorticotropic hormone-secreting pituitary adenoma. Patients may present clinical symptoms such as moon face,buffalo back,central obesity and metabolic disorders due to the persistence of hypercortisolemia. Accurate diagnosis,appropriate treatment and follow-up of Cushing 's disease are vitally important. Based on recent evidence,the Pituitary Society published the Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease :a Guideline Update in December 2021,with updates in screening and diagnosis procedures,postoperative monitoring,medical therapies and radiotherapy,and complication management. This article interprets the medical therapies recommended in the consensus,which will be helpful for general practitioners and specialists to standardize the diagnosis and treatment of Cushing 's disease.【Key words 】 Cushing syndrome;Cushing disease;Diagnostic and treatment guideline;Pituitary adenoma;Medication therapy management基金项目:四川大学华西医院学科卓越发展1·3·5工程临床研究孵化项目(2020HXFH034);四川省卫生健康委员会项目(20PJ046)1. 610041四川省成都市,四川大学华西医院内分泌代谢科2. 610041四川省成都市,四川大学华西医院垂体瘤及相关疾病诊疗中心*本文数字出版日期:2022-08-18扫描二维码查看原文·4484·E-mail:******************.cn临床实践指南)提到,如有证据倾向于明显的周期性高皮质醇血症,推荐选用阻断替代方案。
肾上腺外科疾病临床诊疗指南

肾上腺外科疾病临床诊疗指南第一节嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位嗜铬组织(如主动脉旁嗜铬体和膀胱等)的肿瘤,属于APUD系统的肿瘤。
该肿瘤持续或间歇地释放大量儿茶酚胺,引起持续性或阵发性高血压和多个器官的功能及代谢紊乱。
肿瘤90%位于肾上腺,10%为肾上腺外;单侧肿瘤约占90%,双侧占10%;单发肿瘤约占90%,多发占10%;良性肿瘤占90%,恶性占10%。
【诊断要点】1.高血压为最主要的表现,呈阵发性高血压或持续性高血压,或持续性高血压基础上阵发性发作,血压可达26.5—33.9/16.9—23.9kPa。
2.血压升高常伴心悸、气急、头痛、头晕、面色苍白、大汗淋漓、四肢发冷、视觉模糊等。
重者发生肺水肿、心力衰竭、脑出血,甚至死亡。
3.部分患者有血压升高的诱因,如外伤、妊娠、分娩、麻醉、手术等。
这类患者危险性较大.若处理不当,往往会引起死亡。
4.代谢紊乱引起血糖升高、发热、体重减轻和消化道症状。
5.位于膀胱的嗜铬细胞瘤,常在排尿时或排尿后出现头痛、头昏、心悸、出汗和血压升高,甚至晕厥。
其他肾上腺外的嗜铬细胞瘤,可能出现受累器官的相应症状。
6.血和尿儿茶酣胺水平升高,24小时尿儿茶酚胺>50mmol/L,尿VMA>85umol/L;症状发作时收集3小时尿检查对诊断帮助大。
7.酚妥拉明抑制试验:适用于高血压患者,血压高于22.6/14.6kPa时方可施行。
方法:平时血压平均值作为对照,开放静脉通道,酚妥拉明5mg快速注入静脉。
每30秒测1次血压、若2—3分钟内血压下降4.67/333kpa,并持续3—5分钟为阳性反应。
8.组胺激发试验:可适用于怀疑无症状嗜铬细胞瘤。
试验前2天停用一切镇静药,取组胺0.025一0.05mg,1—2分钟静椎,观察方法同酣妥拉明试验,血压升高6.67/4.0kPq持续5分钟为阳性。
9.B超检查可发现肾上腺.主动脉旁和膀胱等部位的肿瘤,为定位诊断提供线索。
肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识2017

3、抑制气道高反应性
GCs抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、 活化,减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏,快速降低细胞的抑制β2肾上腺素受体 敏感性。诱发气道高反应性的因素为:近期有上呼吸道感染,哮喘或慢性阻 塞性肺疾病史,浅麻醉下气管插管或拔管,术前使用β2肾上腺素受体抑制剂 等。
injury)。
1、围手术期的替代治疗
(1)原先使用GCs治疗的患者围手术期治疗
正常人每天分泌15~25mg皮质醇,应激时可增加到400mg,对垂体-肾上腺 皮质功能正常者,术中不需替代治疗。需补充治疗者仅限于皮质功能异常者。 原先因内科疾病需持续服用GCs的患者,原则上不停药,改为等效剂量的静脉制 剂麻醉诱导后补给,或根据内分泌科的会诊意见酌情处理。
在脓毒症患者,氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优于地塞米 松,当不需要血管活性药物时,应考虑停用GCs治疗。
7、防治脑水肿
GCs可减轻脑毛细血管通透性,抑制抗利尿激素的分泌, 增加肾血流量使肾小球滤过率增加,主要用于血管源性脑 水肿,减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状,减缓脑水肿 的发展。一般首剂采用大剂量甲泼尼龙30mg/kg,之后以 低剂量(20~40mg/24h)维持3~5d后停药。
6、脓毒血症和脓毒性休克
GCs不提高脓毒症患者的生存率,甚至增加其死亡率,不 推荐使用大剂量GCs但对病情严重的患者短时间使用小剂 GCs(甲泼尼龙40~80mg/24h或地塞米松5~15mg/24h)有可 能减轻病情或缓解症状。
脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性GCs分泌不足, 在适当补液和应用血管活性药物后血压仍不稳定,应考虑 静脉补给GCs。
5、过敏反应的治疗
GCs预防围术期过敏反应,包括预防输血过敏反应,其临 床获益尚未证实。GCs起效较慢,在严重过敏反应和过敏 性休克时不作为首选的抢救措施,但可作为肾上腺素和目 标导向的液体治疗补充。冲击剂量的GCs宜及早给予,如 甲泼尼龙10~20mg/kg·-1·d-1,分4次用药,也可使用等效 剂量的氢化可的松。
皮质醇增多症

谢谢!
祝:工作顺利!
影像学检查
1. 鞍区磁共振显像(MRI): 推荐对所有ACTH依赖性CS患者进行垂体增强MRI或垂体动态增 强MRI。该检查可显示60%库欣病患者的垂体腺瘤;对临床表现典型 及各项功能试验均支持库欣病诊断的患者,如检出垂体病灶(>6mm) 则可确诊,不需再做进一步检查。但在正常人群中MRI检出垂体瘤的 比例亦有10%,判断结果时需注意。MRI对垂体病变的敏感性较CT明 显增高。 2. 肾上腺影像学检查: 肾上腺影像学包括B超、CT、MRI检查,对诊断ACTH非依赖性 CS患者有很重要的意义。推荐首选双侧肾上腺CT薄层(2~3mm)增 强扫描,有条件的医院可行三维重建以更清晰地立体显示肾上腺病变 的形态。
2、地塞米松—CRH(下丘脑促皮质 素释放激素)联合试验:
试验前日晚23:00时口服1.5mg地塞米松,试验日14: 00始建立静脉通道,患者静卧最少30分钟, 15:00静脉 注射100ug CRH,14:00~17:00期间,每隔15分钟分 别取血测定ACTH和皮质醇水平。 垂体ACTH瘤病人不受地塞米松抑制,在注射CRH后 15~30min,血ACTH比基线升高35~50%,15~45 min皮 质醇升高14~20%。如结果阳性提示为库欣病; 异位ACTH综合征患者低弱反应,但偶有呈阳性反应者; 肾上腺性CS患者通常对CRH刺激无反应、其ACTH和皮 质醇水平不升高。
肾上腺性库欣的治疗
1. 肾上腺皮质腺瘤的治疗:首选手术 切除肿瘤,术后用肾上腺糖皮质激素短期 替代补充治疗,逐渐减量,最多服药半年, 甚至1年。 2. 肾上腺皮质腺癌的治疗:肾上腺皮 质癌的治疗包括手术、药物治疗和局部放 疗,但要根据肿瘤分期而进行不同治疗。
促肾上腺皮质激素瘤的治疗方法有哪些?

如对您有帮助,可购买打赏,谢谢促肾上腺皮质激素瘤的治疗方法有哪些?
导语:很多人对于促肾上腺皮质激素瘤不是很了解,大多数患者主要表现为突然变的能吃起来,而且身体也会发生很多不用程度的变化,比如面部,体毛等
很多人对于促肾上腺皮质激素瘤不是很了解,大多数患者主要表现为突然变的能吃起来,而且身体也会发生很多不用程度的变化,比如面部,体毛等都会发生改变,还有背部的变化,晚期的一般对呼吸系统也会产生严重的影响,对生命也是很有危险的,目前,治疗这种病的方法也有很多,让我们一起来了解一下促肾上腺皮质激素瘤的治疗方法有哪些。
1、手术治疗:一旦库欣病诊断成立,要达到治愈而不造成永久性肾上腺功能和垂体功能不足,理想的首选治疗方法是经蝶显微外科切除垂体ACTH腺瘤,由于ACTH微腺瘤多埋藏于垂体腺内,因此主张术中“米”形切开垂体,这样既可防止遗漏,又利于病变周围垂体组织的显露。
除切除肿瘤外,还应作瘤周垂体组织的大部切除(青春期和要求生育的成年人),或次全切除术(不要求生育的成年人),瘤周垂体组织切除可以提高手术疗效。
如果探查中未发现病变,应作次全垂体切除术,而不轻易行全垂体切除。
2、放射治疗库欣病垂体放疗的有效率为40%~50%,儿童优于成年人。
目前多用于辅助治疗。
3、药物治疗可分为作用于肾上腺和中枢两类药物:前者如氨基导眠能、甲吡酮、双氯苯二氯乙烷、密妥坦、酮康唑、依托米脂等:后者包括塞庚啶、溴隐停、二甲麦角新碱、麦角腈等。
以上药物仅可暂时缓解症状,一旦停药,可迅速复发,且只有部分患者服药后有效。
药物治疗尚有一定的副作用,不能长期应用,故仅用于手术后和放疗
预防疾病常识分享,对您有帮助可购买打赏。
主管护师资格考试试题之外科护理学第四十三章 肾上腺疾病外科治疗病人的护理

第四十三章肾上腺疾病外科治疗病人的护理基础知识一、A11、下述各项Cushing综合征肾上腺皮质的病理改变中,最常见者为A、肿瘤B、腺癌C、双侧增生D、单侧增生E、增生伴腺瘤2、皮质醇增多症(库欣综合征)最常见的病因是A、肾上腺皮质腺瘤B、肾上腺皮质腺癌C、垂体ACTH分泌过多D、异位ACTH综合征E、医源性皮质醇增多症3、嗜铬细胞瘤大多数发生在A、肾上腺髓质B、肾上腺皮质C、肾盂D、肾实质E、肾单位4、大剂量地塞米松抑制试验皮质醇抑制超过50%,可考虑为A、原发性醛固酮增多症B、肾上腺髓质增生症C、儿茶酚胺增多症D、原醛症E、库欣病5、原发性醛固酮增多症时,实验室检查不可能的是A、高血钠B、低血钾C、低肾素D、尿钾高E、酸中毒6、原发性醛固酮增多症最常见的病因是A、特发性醛固酮增多症B、肾上腺皮质球状带腺瘤C、双侧肾上腺皮质增生D、分泌醛固酮的肾上腺癌E、糖皮质激素可抑制原发性醛固酮增多症二、A21、女性,26岁,肥胖、头痛伴闭经1年半,查体:BP180/110mmHg,向心性肥胖。
满月脸,皮肤薄。
有痤疮,腹壁有宽大紫纹。
下肢胫前可凹陷性浮肿。
为明确库欣综合征,拟检查A、血浆皮质醇B、尿游离皮质醇C、血皮质醇昼夜节律D、小剂量地塞米松抑制试验E、大剂量地塞米松抑制试验三、B1、A.酚妥拉明抑制试验B.胰高糖素激发试验C.B超D.放射性核素131Ⅰ-间位碘苄胍肾上腺髓质显像E.腔静脉分段采血测儿茶酚胺<1> 、对多发异位或转移的嗜铬细胞瘤和髓质增生诊断意义较大的辅助检查是A B C D E<2> 、临床可疑但儿茶酚胺不增高的血压正常者,诊断儿茶酚胺症可采用A B C D E<3> 、临床可疑但儿茶酚胺不增高的高血压者,诊断儿茶酚胺症可采用A B C D E<4> 、用于发现嗜铬细胞瘤或肾上腺体增大的辅助检查是A B C D E<5> 、对体积较小的肿瘤及肾上腺外嗜铬细胞瘤的定位有诊断意义的辅助检查是A B C D E答案部分一、A11、【正确答案】 A【答案解析】凡是能引起促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增加或皮质醇分泌增多的疾病均会引起皮质醇症。
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【综述】库欣病的外科手术和放射外科治疗策略《Journal of Neurooncology》杂志 2019年11月 1日在线发表美国弗吉尼亚大学的Bunevicius A , Laws ER , Vance ML , Iuliano S , Sheehan J .撰写的综述《库欣病的外科手术和放射外科治疗策略。
Surgical and radiosurgical treatment strategies for Cushing's disease.》(doi: 10.1007/s11060-019-03325-6. )库欣病(CD)是一种罕见的疾病,应予以充分诊治,以优化长期预后。
库欣病的治疗是多学科的,通常包括手术切除、辅助立体定向放射外科手术(SRS)和药物治疗。
本文中,作者回顾外科和放射外科治疗分泌ACTH的垂体腺瘤的策略。
作者综合文献复习手术及SRS治疗分泌ACTH垂体腺瘤的缓解率、复发率、并发症发生率。
作者发现,手术切除在ACTH垂体腺瘤的治疗中起着主要的作用,通常可使69 - 90%的患者内分泌得到迅速缓解。
术后最常见的并发症包括一定程度的新手术垂体功能减退、尿崩症和脑脊液漏。
严重的并发症,如血管和神经结构的损伤,是非常罕见的。
外科医生的经验和充分的术前成像对手术的安全和成功非常重要。
切除后的内分泌复发率在9%到30%。
SRS治疗常用于未完全切除的腺瘤。
SRS治疗后的内分泌缓解在35 - 72%。
SRS治疗最常见的并发症是新的垂体前叶激素缺乏。
伽玛刀放射外科(GKRS)治疗后的复发率在18 - 24%。
作者认为,经蝶入路切除垂体分泌ACTH腺瘤是一种安全、有效的治疗方法。
放射外科治疗更常用于治疗残留和复发的腺瘤和持续性库欣病。
长期内分泌和影像学随访很重要,因为延迟复发和垂体功能低下并不少见。
引言库欣病(CD)是由分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)垂体腺瘤引起的罕见和挑战性疾病。
Harvey·Cushing医生在1932年首次对该病进行了全面的描述。
在以人群为基础的研究中,新诊断的库欣病的发病率估计约为每年每百万人0.7-2.4例。
一项针对美国保险数据库的研究报告称,库欣病的发病率为每百万人7.6例。
然而,在有控制不良的2型糖尿病和动脉性高血压的肥胖症患者中,库欣病的患病率要高得多(范围在2 - 5%),这表明在控制不良的代谢综合征患者中,库欣病往往未得到确诊。
库欣病最常见的潜在病因是分泌ACTH的垂体腺瘤,占所有库欣病患者的70 - 85%。
异位性非垂体分泌ACTH,常与小细胞肺癌和支气管类癌相关,是库欣综合征较少见的病因,据推测,相当于20%的库欣病患者与此相关。
库欣病的临床表现常常是多样性的,而这种表现最常归因于ACTH诱导的不受控制的皮质醇增多症。
库欣病的躯体和精神性疾病并发的病症包括向心性肥胖、糖尿病、高脂血症、动脉性高血压、月经紊乱、骨质疏松、骨折、情绪变化和认知功能加速下降等。
由分泌ACTH的垂体大腺瘤引起的视交叉受压和视觉功能障碍并不常见。
与一般人群相比,未得到控制的库欣病预后差,死亡率增加2至5倍。
因此,及时、充分地控制皮质醇超量分泌对患者的最佳预后至关重要。
研究表明,皮质醇增多血症持续时间越长,垂体腺瘤切除后内分泌缓解率越低,以及先前治疗和未达到治愈的垂体腺瘤切除术的次数越多,与库欣病患者并发症发生率和死亡率的风险越高相关。
另一方面,成功和充分地治疗皮质醇增多症与更好的预后、改善不良代谢和心血管状况、改善与健康相关的生活质量、认知功能、情绪症状和逆转与皮质醇增多症相关的脑的结构改变相关。
库欣病的诊治具有挑战性,需要神经外科、神经内分泌科、放射肿瘤科、神经内科、介入放射科和普内科等等多学科的专业知识。
根据内分泌学会和欧洲内分泌学会的要求,库欣病治疗的目标是使皮质醇浓度正常化,其他治疗的目的是减少库欣病症状和并存疾病[co-morbidities]。
内分泌缓解通常定义为清晨血清皮质醇浓度或24小时尿游离皮质醇浓度正常。
库欣病治疗方案包括降低循环皮质醇浓度或其对皮质醇受体部位有作用的药物治疗、手术切除、放射治疗和双侧肾上腺切除术(BAL)。
手术切除在分泌ACTH垂体腺瘤的治疗中起着重要作用,还可以立即控制皮质醇增多症和对神经结构减压。
然而,尽管手术技术的发展和经验的积累,多达35%的库欣病患者未能实现垂体腺瘤的全切除,并经历了肿瘤的进展和/或复发。
在这些患者中,有时尝试再次切除残留的和/或复发性产生ACTH 的垂体腺瘤。
然而,与首次手术相比,再次手术的成功率更低,并发症风险更大。
立体定向放射外科(SRS)是一种微创的影像引导治疗方法,通常用于切除未完全全切除的垂体腺瘤或持续性库欣病。
库欣病的药物治疗方法包括抑制ACTH分泌、阻断肾上腺皮质醇合成和抑制糖皮质激素受体。
药物治疗通常是为手术或放射治疗作准备,以及为不愿或不能接受手术切除的病人保留的。
由于其长期疗效有限,潜在的高治疗成本和累积的不良事件的风险,因此很少用于单独治疗。
双侧肾上腺切除术(BAL)只用于对所有其他治疗方法都不敏感并与皮质醇增多症的立即控制相关的库欣病患者。
然而,双侧肾上腺切除术(BAL)有时与垂体腺瘤增大(即Nelson综合征)相关。
这篇综述的目的是讨论外科和放射外科治疗分泌ACTH垂体腺瘤的策略。
库欣病是一种相对少见的疾病,应及时有效地诊断和治疗,以优化长期良好的预后。
经蝶窦切除分泌ACTH的垂体腺瘤是大多数库欣病患者的主要治疗方法。
这是一种非常有效和安全的方法,在有经验的人手中,可以以最低的并发症发生率获得高的缓解率。
然而,由于肿瘤的侵袭性生长,完全切除腺瘤有时是不可能的。
放射外科广泛而有效地用于辅助治疗残留和难治性的库欣病。
方法作者对手术以及SRS治疗促肾上腺皮质激素垂体腺瘤的治疗的缓解率、复发率和并发症发生进行了全面的文献综述。
我们只考虑发表于2000年之后的原创性稿件。
手术手术切除在分泌ACTH垂体腺瘤的肿瘤治疗中起着重要的作用。
切除手术的主要优势在于(i)有可能缓解和加速库欣病的恢复;(ii)对使视觉通路受压的大腺瘤减瘤切除;(iii)获取组织病理以进行评估和研究。
垂体腺瘤的切除术通常是通过蝶窦入路完成的,能最直接的进入蝶鞍区域。
在全身麻醉下进行行以下操作。
手术显微镜和/或内窥镜用于观察。
开颅手术保留针对不能安全经蝶窦入路完全切除的肿瘤。
阻碍垂体腺瘤全切除的主要因素包括,(1)术前影像上肿瘤显像不充分;(2)肿瘤向外扩张,有海绵窦浸润;(3)神经外科医生经验有限。
术前神经影像学显示垂体腺瘤对手术计划和术中引导至关重要,以成功进行手术。
钆剂增强T1加权1.5T或3T MRI是所使用的标准的神经影像学。
然而,大多数分泌ACTH的腺瘤是微腺瘤(即,直径不足1厘米),因此可能在63%的库欣病患者中看不到。
在这些挑战性的情况下,双侧岩下窦或海绵窦采血用于排除异位来源的ACTH分泌,测定垂体腺瘤的偏侧性,后续用于指导手术入路。
当术中发现肿瘤时,选择性腺瘤切除术是常被尝试的,而在术中不能可靠地鉴别肿瘤时,进行(MRI 异常或岩下静脉窦取样同侧)次全垂体切除。
经岩下静脉窦采血诊断的MRI阴性的结果能进行类似的成功手术,且长期缓解率可与术前磁共振成像上可见腺瘤的患者媲美。
然而,,由于岩下窦采血的侵袭性和并发症的风险,应该只由经验丰富的介入放射科医生进行。
当常规磁共振成像提供阴性或可疑的结果时,新的MRI序列和代谢成像技术正在开发以实现更精确的识别分泌ACTH的微腺瘤。
一项对16例经临床和生化证实的库欣病患者进行研究中,在1.5 T MRI上有阴性或不确定的表现,使用超高场强的7.0 T MRI。
凭借观察者间一致性,可提高病变的检出率。
然而,有限的扫描的实用性和经验用以解释超高场强的MRI结果,仍然限制着在临床实践中更广泛地采用这种成像方式。
与皮质醇增多症相关的症状通常占库欣病临床表现的主导地位;因此,对腺瘤大体全切除是至关重要的,因为任何肿瘤残留会妨碍库欣病的治愈,有据可查,分泌ACTH的垂体腺瘤通常侵袭海绵窦和周围的硬脑膜,限制全切除的可能性。
在一项对连续的87例接受对产生ACTH垂体腺瘤经蝶窦切除术的病人的研究中,组织学检查发现前蝶鞍硬膜和其他硬膜部位有可疑的肿瘤侵袭,30例(34%)经组织学证实硬膜侵袭,其中最常见的是在海绵窦侧壁侵袭硬脑膜部位。
在对大多数病例的术前MRI检查中,硬脑膜侵袭被低估。
高比率(45%)显微镜下证实的硬膜侵袭也在另一组40例库欣病患者中被记录到。
大腺瘤更容易发生硬脑膜侵袭。
术前成像上海绵窦侵袭的诊断仍然具有挑战性。
在一项研究中,海绵窦最特殊的MRI征象是颈内动脉海绵窦段被实质性包裹,以及颈动脉沟静脉分隔(carotid sulcus venous compartment)的闭塞。
Knosp评分常用来描述垂体腺瘤的鞍旁扩展。
一个放射影像组学发现,使用从T2加权和对比增强T1加权采集的图像特点,可高精度预测(AUC = 0.871)Knosp II级和III级垂体腺瘤的海绵窦侵袭。
虽然硬脑膜侵袭是常见的,但也是经常难以在术前可靠预测,因此,应在术中预测和识别。
病人的硬脑膜和海绵窦受到侵袭阻碍着浸润性腺瘤完全排除,应该在最大限度安全手术干预后辅助SRS治疗。
有经验的外科医生和治疗团队对成功的治疗预后相当重要(图1)。
经蝶窦手术文献的系统综述显示报告的缓解率在病例数负荷>6/年的中心较高,在每年进行少于25次手术的中心并发症发生率最高。
美国的一项研究使用在1996年至2000年间全国范围内的住院病人样本,在由825名外科医生进行的5497例经蝶窦垂体肿瘤手术中发现,较小型的医院和其中的外科医生会遇到较高的住院死亡率和住院并发症率。
理想的情况下,库欣病患者应该被转诊到有经验的中心,有专门的垂体外科医生可以提供全方位的外科手术,放射外科手术和药物治疗的选择。
图1术前脑MRI显示垂体大腺瘤;b术后脑MRI检查。
29岁女性,有3年月经紊乱,体重增加,和多囊卵巢综合征。
她有多毛症,腹部有紫纹,背部和面部有痤疮,容易挫伤,疲劳,焦虑和头部脱发。
实验室检查显示深夜唾液皮质醇和24小时尿游离皮质醇升高。
脑部MRI 扫描显示垂体大腺瘤(a)。
患者行三维内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体大腺瘤。
术后血清皮质醇下降到2.8μg / dL,她出现肾上腺功能不全的症状和体征。
患者开始静脉注射氢化可的松40 mg/20 mg,随后改为口服氢化可的松40 mg/20 mg,最终降至10 mg/5 mg。
术后3个月的脑部MRI扫描没有发现垂体瘤残留或复发的迹象(b)。
在术后12个月的随访中,她的空腹皮质醇水平为9.7,已停用氢化可的松。
她体重减少了65磅,库欣病的许多症状也消失了。