一例脑卒中合并吞咽障碍患者护理查房

科学评估，精准分级（入院24小时完成）
1.EAT-10：吞咽筛查量表
2.洼田饮水试验
方法 先让患者单次喝下2-3茶匙水,如无问题,再让患者一 次性喝下30m水,记录饮水时间、有无呛咳、饮水状 况等。观察有无啜饮、含饮,水从嘴唇边流出、边饮 边呛、小心翼翼地喝、饮后声音变化、患者反应等。
评价标准(分级) I级,可一次喝完,无呛咳； Ⅱ级,分两次以上喝完,无呛咳; Ⅲ级,能一次喝完,但有呛咳； Ⅳ级,分两次以上喝完,且有呛咳； V级,常常呛住,难以全部喝完。
护理 ,2018, 8(8):5-6.
02 病 史 汇 报
病史汇报
床号：36床 姓名：陈xx 性 别：男 年龄：77岁
入院时间：2020-09-01 11:26:49 呼吸NICU转入
主
诉：右侧肢体乏力伴吞咽功能障碍半月
现 病 史 病员于半月前无明显诱因出现右侧肢体乏力，伴吞咽 功能障碍及言语不清，无恶心、呕吐，无发热及肢体 抽搐。家属立即送入我院就诊，急诊以“脑梗塞；肺 部感染”收入我院呼吸内科治疗，病情基本稳定后以 “吞咽障碍、言语障碍、二便障碍、肢体活动障碍转 入我科继续治疗。
分辨食物
咀嚼
食团块形成
任何一期出现问题
③
咽期
食团从口腔 进入咽
食团从咽进 入食管入口
吞咽障碍
④
食管期
食管入口沿 食管下行入胃
使其变得柔软易嚼碎 使其易于 聚合成块
使其易于吞咽
吞咽障碍
吞咽障碍（dysphagia） 是指由于下颌、双唇、舌、软 腭、咽喉、食管等器官结构和 （或）功能受损不能安全有效 的把食物输送到胃内的过程。
诊断标准 正常:在5秒内喝完,分级在I级； 可疑:饮水喝完时间超过5秒以上,分级在I~Ⅱ级 异常:分级在Ⅲ、Ⅳ、V。用茶匙饮用,每次喝一茶匙, 连续两次均呛住属异常
首次吞咽器官、功能评估结果
评估项目
评估结果
进食方式
留置胃管
基础状态 社会支持
口颜面功能
精神差，最常呼气1.01”
双侧口角下垂，痰液黏附，全口牙冠缺如，下颌松弛下垂，流涎缩 唇鼓腮中度障碍，舌后坠，伸舌活动受损，软腭抬升轻度不对称
白蛋白 K+
Na+ D-二聚体
g/L mmol/L mmol/L ng/mL
正常范围 4-10 110-150 3.5-5.3 60-85 34-54 3.5-5.3 135-145 0-550
2020-9-2 3.72 98↓ 3.45↓ 50.1↓ 28.5↓ 3.6
142 1450↑
处理
遵医嘱起一级护理，低盐低脂鼻饲流质饮食， 心电监护，指脉氧监测，中流量吸氧。 雾化吸入Bid,口腔护理及会阴擦洗Bid. 遵医嘱给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，枸橼酸莫 沙必利胶囊保胃，乙酰谷酰胺营养神经等。 辅以PT、OT、ST、平衡训练、吞咽、言语等康复训 练。
T:36.0℃ 01
HR：105次/分 R：24次/分
Bp:106/60mmHg
神经系统
双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对
光反射灵敏；查体：左侧肢体肌力4
03
级，右侧肢体肌力3级。
入院护理 评估
循环系统
02 心律齐、各瓣膜 未闻及
病理性杂音
呼吸系统
呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音
04 咳嗽，咳痰
护理评估
1.吞咽功能训练
吞咽器官运动训练
面颊肌及咬肌训练唇操、Fra bibliotek操（一）吞咽障碍——护理措施
病史汇报
既往史：
平素健康状况较差，有“高血压病；慢性胃炎； 心功能减退；室性心动过速；前列腺增生”胃 癌胃大部分切除手术”病史
过敏史： 无
家族史： 无特殊 育有2子2女，家庭社会支持良好住院期
间主要由女儿、及护工阿姨照顾。
入院诊断： 既往史
脑梗塞后遗症 肺部感染 慢性阻塞性肺疾病
入院护理评估
生命体征
既往史
Barthel Vas
Braden Nrs2002 Padua
管道 跌倒/坠床
排泄
10分,重度依赖 0分,无疼痛 12分,高风险 3分,高风险 5分,高风险 5分,低风险 偏瘫，单项高危
留置尿管，大便便秘
专科护理评估
既往史
认知 言语 吞咽 肢体 活动 平衡
认知功能减退
言语欠清晰 留置胃管，鼓腮漏气，口角流涎，舌根后坠 左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级 长期卧床、被动体位 坐位平衡1级，站立平衡无法评估
一例脑卒中合并吞咽障碍患者的护理查房
康复医学科
汇报内容
0 1 吞咽及吞咽障碍相关知识 0 2 病史汇报 0 3 护理诊断、护理措施、护理结局 0 4 出院健康教育
0 1 吞咽及吞咽障碍相关知识
吞咽
• 吞咽是躯体最复杂的反射之一， • 每天平均进行的有效吞咽约600余次。
吞咽障碍
①
口腔前期
②
口腔期
吞咽相关反射功能 喉功能 吞咽功能检查 E AT - 1 0 洼田饮水试验
咽反射、呕吐反射减弱、咳嗽反射减弱 最长发音1分钟，自主咳嗽、清嗓均减弱 吞咽动作<2cm，反复唾液吞咽试验<5次 3分，提示吞咽的安全性及有效性受损 Ⅳ级,分两次以上喝完,且有呛咳；
辅助检查
项目 日期
白细胞 血红蛋白 红细胞总 总蛋白 *109/L g/L 数*109/L g/L
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)
吞咽障碍发病率
全球脑卒中死亡分布
吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，卒中吞咽 障碍的发生率为 22% ～ 65%, 吞咽障碍患者误吸发生率超过 40% ［1］. √病死率增高 √ 生活依赖比例增加 √ 住院时间延长 √ 治疗费用增加 √再次入院率增加
【1】张秀英，蒋 红 2016 版成人脑卒中康复指南解读:吞咽困难的护理.[J].上海
0 3 护理诊断、护理措施、护理结局
护理诊断
入院时急需 0 解决的问题 1
吞咽障碍-脑卒中发病有关 肺部感染-清理呼吸道无效 营养失调－低于机体需要量 躯体移动障碍 二便障碍 焦虑
潜在问题 02
护理计划 03
误吸的风险 有皮肤完整性受
损的危险 深静脉血栓风险 跌倒风险
近期护理目标：
控制肺部感染 改善吞咽功能，能经口进食 改善营养，满足机体代谢需要 改善二便功能，二便能自解
远期护理目标： 能经口进食软食
能在辅助下站立行走 坐位平衡3级，站立平衡3级 早日回归家庭
（一）吞咽障碍——护理措施
1.吞咽功能训练
吞咽器官感觉训练
冷刺激训练
嗅觉刺激训练
味觉刺激训练
（一）吞咽障碍——护理措施