护理查房

( 三）用药护理
病人常联合应用：溶栓剂、血管扩张剂、扩溶剂、脱水剂、抗凝剂、中 药等多种药物治疗，应指导病人遵医嘱正确用药，不能随意更改、终 止或自行购药服用。护士应熟悉并告知患者及家属药物的作用机制、 不良反应观察及用药注意事项，做好自我检测，配合治疗。如使用抗 凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。每日或隔 日检测凝血功能，对调整药物用量可有帮助。少数情况下，患者凝血 功能检测结果并不与临床表现一致，患者已经出现血尿或便血但凝血 功能检测仍可在正常范围内，应根据临床具体情况报告医生及时调整 抗凝、溶栓药物的用量。同时也密切观察患者有无对药物的不良反应 和生命体征。
④锻炼责任护士解决问题的能力
患者资料
苏长贤，男，65岁，因“突发右侧肢体乏力2.5小时”入院。 患者于2.5小时前无明显诱因突然出现右侧肢体乏力，表现为右上肢 不能上举，右下肢不能拖步行走，伴言语含糊，可理解他人言语， 吞咽稍困难，无饮水呛咳，无视物模糊、肢体抽搐，自行休息后未 能缓解，求诊于我院急诊科，急查头颅CT提示：“1、桥脑、右侧 丘脑、双侧基底节--放射冠区多发腔隙性脑梗塞，左侧基底节-放射 冠区小软化灶。2 、脑萎缩。动脉硬化性脑病。”，予“醒脑静” 静滴后症状稍减轻，现为进一步及时诊治遂收入我科 . 患者本次发 病以来，食欲正常， 神志清醒，精神尚可，睡眠尚可，大便正常， 小便正常，体重无明显变化。有高血压病史5年，最高收缩压 160mmHg，近期服用“洛活喜 5mg qd”治疗；否认“糖尿病、慢 性肾病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病及病人接触史, 否认输血史。未发现药物过敏，预防接种史不详。
脑梗死的护理查房
护理查房
广州卫生学校
目 录
⒈查房目的 ⒒脑梗死用药 ⒓护理诊断 ⒔护理措施 ⒕出院健康指导 ⒖总结
⒉患者资料
⒊患者检查 ⒋诊断及依据 ⒌脑梗死介绍 ⒍脑梗死病因 ⒎脑梗死的危险因素 ⒏脑梗死常见症状 ⒐洼田饮水试验
⒑肌力分级
查房目的
①提高专业知识和能力
②促进患者康复
③加强专科规范评估
4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳
5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
肌力分级
脑梗死用药
（1）静脉内溶栓治疗：在无禁忌症的情况下于发病6小时内溶栓。
（2）扩张血管，改善脑组织供血。 （3）治疗脑水肿，降低颅内压，减轻头痛，控制脑疝的形成。 （4）扩溶剂的使用，降低血粘度，增加血流速度，改善微循环。 （5）抗凝治疗。 （6）预防深静脉血栓形成。
病情诊断及依据
病情诊断： （一）脑梗死 （二）原发性高血压病3级 极高危组 诊断依据： 患者为老年男性，既往有高血压病史，本次急性起病，主要表现为突 发右侧肢体乏力，表现为右上肢不能上举，右下肢不能拖步行走，伴 言语含糊，自行休息后未能缓解，神经系统体查见右侧中枢性面舌瘫、 右侧肢体中枢性瘫痪，头颅CT未见出血灶、及本次发病责任病灶。
总结 加强对患者及家属的健康教育与积极 预防脑梗死再次复发。
脑梗死常见症状
①语言不流利、看不懂文字；
②一侧肢体麻木或无力；
③单侧或双侧口周麻木、流涎；
④暂时的黑矇、单眼失明或偏盲；
⑤眩晕、恶心、呕吐。另外还有肢 体动作不协调、看东西双影、声 音嘶哑、呛咳或吞咽困难、记忆 丧失等等。
吞咽功能试验
洼田饮水试验是日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单， 利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临 床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照 指令完成试验。 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛 咳情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳
（五）心理护理 细心观察病人的情绪状况，鼓励病人说出自己的感受，与病人一 起分析 原因，并评估其焦虑程度。向患者讲解疾病的相关知识，定 期进行卫生科普知识宣教，使病人了解脑血管供血不足、高血压、高 甘油三酯血症等疾病的有关知识。在协助患者认识自身焦虑表现的同 时，向患者委婉说明焦虑对身体状况可能产生的不良影响，帮助病人 提高解决问题的能力，重点强调出现焦虑时应采取的应对措施。向患 者介绍成功病例及治疗进展，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
（四）鼓励生活自理
鼓励患者从事力所能及的家务劳动，日常生活不过度依赖他人；告知病人和 家属功能恢复需经历的过程，使病人和家属克服急于求成的心理，做到坚持 锻炼，循序渐进。嘱家属在物质和精神上对病人提供帮助和支持，使病人体 会到来自多方面的温暖，树立战胜疾病的信心。同时也要避免病人产生依赖 心理，增强自我照顾能力。
（二）疾病知识指导
告知病人和家属疾病发生的基 本病因和主要危险因素、早期 症状和及时就诊的指征；指导 病人遵医嘱正确服用降压、降 脂、脑代谢活化剂等药物，定 期复查。出院后若出现头晕， 头痛，恶心呕吐，胸闷心悸， 视物模糊等不适症状应及时来 医院就诊。
（三）康复指导
告知病人和家属康复治疗的知识和功能锻炼的方法，帮助分析和 消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划，并与康复治疗师保持联 系，以便根据康复情况及时调整康复训练方案。常喝水，尤其在清晨 和晚间，清晨饮水可冲淡胃肠道，水分入血液后，随活动以汗液和尿 液的形式排出体外。晚间活动量小，睡眠前饮水的最大好处是可以稀 释血液，防止血栓栓塞。
脑梗死的危险因素
高血压： 可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生脑梗死 或复发脑梗死的机会越大。
高血脂： 一方面使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少；另一 方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血 管疾病的发生和发展。
糖尿病： 糖尿病 80% 以上导致脂质代谢异常，常伴动脉硬化、高血脂 并发心脑血管病；而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增 高，有利于脑梗死形成。 心脏病： 脑的血液来源于心脏。当心肌梗塞、心力衰竭时，脑的供血量 不足，会引起脑梗死；当风湿性心脏病合并有心房纤颤等心律失常发 作时，心房内的栓子脱落进入脑血管，可引起脑栓塞。
（四）运动指导
指导患者根据年龄和血压水平选 择适宜的运动方式，合理安排运动量。 具体项目可选择散步、慢跑、游泳、 踩脚踏车、太极拳、气功等。运动强 度因人而异，常用的运动强度指标为 运动时最大心率达到170减去年龄。注 意劳逸结合，运动强度、时间和频率 以不出现不适反应为度，避免竞技性 和力量型运动。典型的体力活动计划 包括三个阶段： 5-10 分钟的热身活动； 20-30分钟的有氧运动；放松阶段，逐 渐减少用力，约5分钟。
患者检查
T 36.9℃，P 60次/分，R 15次/分，BP 159/96mmHg。神志清 晰，构音含糊，未引出水平眼震，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径 3mm， 左瞳对光反射（+++），右瞳对光反射（+++），鼻唇沟右侧 较浅，伸舌偏右，咽反射减弱，颈软，右侧肢体肌张力减弱，右上肢 肌力II级，右下肢肌力III-级，左侧躯体感觉正常，右侧躯体感觉减退， 右侧腱反射减弱，右侧巴氏征阳性，双侧克氏征阴性，心率60次/分， 律齐，呼吸音清，未闻及干啰音、湿啰音，饮水实验阴性。NIHSS评 估：8分 。 头颅CT（2014-08-31，本院）： 1、桥脑、右侧丘脑、双侧基底节--放射冠区多发腔隙性脑梗塞，左侧 基底节-放射冠区小软化灶。 2、脑萎缩。动脉硬化性脑病。
出院健康指导
（一）疾病预防指导
对有发病危险因素或病史者，指导进 食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、 低热量清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水 果、谷类、鱼类和豆类，保持能量供 需平衡，戒烟限酒；遵医嘱规则用药， 控制血压、血脂和抗血小板聚集；告 知改变不良生活方式，坚持每天散步 等运动，合理休息和娱乐；指导患者 在改变体位时应缓慢，腰部不可过度 负重，取物时应避免大幅度的弯腰和 旋转。洗澡时间不宜过长，水温不宜 过高，外出时有人陪伴，气候变化时 注意保暖，防止感冒。
（二）病情观察 观察患者吞咽困难的情况，是否有加重，有无呛咳，并观察血压变 化情况，记录每次发作持续时间、间隔时间和伴随症状。观察患者肢 体无力或麻木情况是否减轻或加重，有无头痛或其他脑功能受损的表 现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。如果出现颅高压征象时及时通 知医生，并做好各准备工作。有出现呕吐时及时将头转向一边，注意 保持呼吸道通畅。通过与患者沟通，了解患者治疗后的效果，以得到 及时的反馈，进而改善相应的护理措施。
（7）脑细胞保护治疗。
护理诊断
（1）活动无耐力 （2）吞咽障碍 （3）知识缺乏：缺乏本疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识 （4）潜在并发症：高血压急症 （6）焦虑 与病程较长及担心疾病预后有关
护理措施
（一）一般护理
1. 体位护理：指导病人卧床休息，注意枕头不宜过高（以15-20℃为宜），以免影响头部的血液供应； 嘱应卧床休息一段时间后再起身；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不要太大，防止 因颈部活动过度或过急导致发作而跌伤。 2. 生活护理：保持床单整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的刺激。协助定时翻身，按摩关节和骨隆突部 位，促进肢体血液循环，增进睡眠质量。协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进患 者的舒适感和生活上的基本需求。在院期间应避免重体力劳动，必要时如厕、沐浴以及外出活动时 应有家人陪伴。气候变化时注意保暖，防止感冒。 3. 饮食护理：提倡合理进食高蛋白、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，限制钠盐摄入，每 天钠盐摄入量应低于 6g，增加钾盐摄入。应尽可能减少烹调用盐，建议使用量具（如可定量的盐 勺）；减少含钠盐调味品的使用量；减少含钠较高的加工食品，如咸菜、火腿等。少食肥肉、猪油、 奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏等，补充适量蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使 能量的摄入和需要达到平衡，应该戒烟、限酒。 4. 安全护理：防止患者跌倒。应将呼叫器、必要生活用品置于患者床头伸手可及处，避免迅速改变体位、 活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑等危险因素，必要时备床栏；指导患者在眼睛疲劳或复 视时，尽量闭眼休息或双眼交替休息，必要时备床栏。一旦有不舒服，应及时按呼叫器。应协助患 者生活需要，嘱患者腰部不可过度负重，取物时应避免大幅度的弯腰和旋转。