合格供货方档案表模板
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合格供应商档案表
合格供应商档案表
企业名称
注册地址
仓库地址
经营式
注册资金
经营范围
药品经营许可证号
医疗器械经营许可证号
GSP证书编号
营业执照编号
经营场所面积
仓库总面积
公司总人数
质量部总人数
质量部电话
法定代表人
学历
职称
质量负责人
学历
职称
质量部负责人
学历
职称
综合评价
公司建有完善的质里管理体系，各岗位均有符合GSP要求的人员，仓库配有符合GSP规定的硬件设施，制定了完备的质综合评价里管理制度和标准操作程序，在药品的购进、验收入库、保管养护、出库复核等流通全过程严格按照GSP规定管理，对质里管理制度的执行实行定期考核，保证药品的质量。
企业名称
注册地址
仓库地址
经营式
注册资金
经营范围
药品经营许可证号
医疗器械经营许可证号
GSP证书编号
营业执照编号
经营场所面积
仓库总面积
公司总人数
质量部总人数
质量部电话
法定代表人
学历
职称
质量负责人
学历
职称
质量部负责人
学历
职称
综合评价
公司建有完善的质里管理体系，各岗位均有符合GSP要求的人员，仓库配有符合GSP规定的硬件设施，制定了完备的质综合评价里管理制度和标准操作程序，在药品的购进、验收入库、保管养护、出库复核等流通全过程严格按照GSP规定管理，对质里管理制度的执行实行定期考核，保证药品的质量。
首营企业审批表、合格供货方档案表
2、如果未通过质量体系，产品认证的，应索要其他有关证书复印件。
有效期限
业务部门意见
负责人：年月日
审核意见
质量负责人：年月日
审批意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
企业负责人：年月日
合格供货方档案表
编号：
企业名称
地址
法定代表人
联系电话
邮政编码
营业执照
许可证
生产经营范围
经营方式
企业概况
年产值
获得主要荣誉
技术人员数
产品状况
主要产品：
质量状况：
质量保证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）
质量负责人
姓名
性别
文化程度
职务
技职称
质量工作
年限
综合评价
审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质量部负责人：年月日总经理：年月日
注：1、重要的供货方（如：经营企业，本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审核情况建立档案（填本表）
首营企业审批表
编号：填表日期：
企业名称
类别
药品生产企业□
详细地址
药品经营企业□
邮政编码
E-mail
传真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年月
企业地址
发证机关
发证日期
年月日
营业执照
企业名称
注册号
法人代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
有效期限
业务部门意见
负责人：年月日
审核意见
质量负责人：年月日
审批意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
企业负责人：年月日
合格供货方档案表
编号：
企业名称
地址
法定代表人
联系电话
邮政编码
营业执照
许可证
生产经营范围
经营方式
企业概况
年产值
获得主要荣誉
技术人员数
产品状况
主要产品：
质量状况：
质量保证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）
质量负责人
姓名
性别
文化程度
职务
技职称
质量工作
年限
综合评价
审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质量部负责人：年月日总经理：年月日
注：1、重要的供货方（如：经营企业，本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审核情况建立档案（填本表）
首营企业审批表
编号：填表日期：
企业名称
类别
药品生产企业□
详细地址
药品经营企业□
邮政编码
传真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年月
企业地址
发证机关
发证日期
年月日
营业执照
企业名称
注册号
法人代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
合格供应商档案
合格供应商档案
编号:JL-7.4-002供货商编号：
供方名称
地址
电话/传真
联系人
主要供应物品：
供方简介及质量能力评价（附对其质量管理能力调查报告或体系认证证书及供方或其顾客提供的其他证明资料）：
采购人员签名：日期：
首次供货样品检测结果及结论（是否小批供货）：
质量负责人签名：日期：
小批量试用加工适用结果及结论：
生产技术部签名：日期：
评定结论（是否列入合格供方名录）
总经理签名：日期：
供方名称：合作开始时间：
审核时间
存在的问题
结论（是否结束供货关系）
审人（签章）
编号:JL-7.4-002供货商编号：
供方名称
地址
电话/传真
联系人
主要供应物品：
供方简介及质量能力评价（附对其质量管理能力调查报告或体系认证证书及供方或其顾客提供的其他证明资料）：
采购人员签名：日期：
首次供货样品检测结果及结论（是否小批供货）：
质量负责人签名：日期：
小批量试用加工适用结果及结论：
生产技术部签名：日期：
评定结论（是否列入合格供方名录）
总经理签名：日期：
供方名称：合作开始时间：
审核时间
存在的问题
结论（是否结束供货关系）
审人（签章）
药品合格供货方档案表
有效期至
20**-03-09
注册资本
****万元
经营许可证号ຫໍສະໝຸດ 湘AA73*****有效期至
20**-02-21
企业类型
有限责任公司
GSP证书
HN04-Aa-2016****
有效期至
20**-02-21
经营方式
批 发
企业概况
经营范围
中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品、**************
综合评价
审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
合格供货方档案表
企业名称
*****有限公司
联系电话
0734-*******
注册地址
**市****************************
传真电话
0734-*******
仓库地址
**市****************************
邮编
42****
营业执照号
统一社会信用代码
9************B
年度销售额
****万
设施设备
完善
组织机构及人员情况
职务
姓名
学历
职称
资格证书
法定代表人
***
大专
****
/
质量负责人
***
本科
/
执业药师
质量机构负责人
***
大专
/
执业药师
员工情况
员工总数
质量机构人数
执业药师人数
专业人员人数
26
5
3
6
质量保证
公司于20**年3月整体通过省局GSP认证，建立健全一整套质量管理体系，由质量管理部、储运部、业务部、综合管理部、财务部等部门组织管理，建立了完善的质量管理体系，对企业经营活动中的采购、销售、储运、运输等程序严格按标准执行，并进行质量参数统计、质量趋势分析及质量风险评估，制定改进措施和预防措施。
20**-03-09
注册资本
****万元
经营许可证号ຫໍສະໝຸດ 湘AA73*****有效期至
20**-02-21
企业类型
有限责任公司
GSP证书
HN04-Aa-2016****
有效期至
20**-02-21
经营方式
批 发
企业概况
经营范围
中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品、**************
综合评价
审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
合格供货方档案表
企业名称
*****有限公司
联系电话
0734-*******
注册地址
**市****************************
传真电话
0734-*******
仓库地址
**市****************************
邮编
42****
营业执照号
统一社会信用代码
9************B
年度销售额
****万
设施设备
完善
组织机构及人员情况
职务
姓名
学历
职称
资格证书
法定代表人
***
大专
****
/
质量负责人
***
本科
/
执业药师
质量机构负责人
***
大专
/
执业药师
员工情况
员工总数
质量机构人数
执业药师人数
专业人员人数
26
5
3
6
质量保证
公司于20**年3月整体通过省局GSP认证，建立健全一整套质量管理体系，由质量管理部、储运部、业务部、综合管理部、财务部等部门组织管理，建立了完善的质量管理体系，对企业经营活动中的采购、销售、储运、运输等程序严格按标准执行，并进行质量参数统计、质量趋势分析及质量风险评估，制定改进措施和预防措施。
合格供货方档案表(空白)
职称
学历
电话
是否培训上岗
身份证号
手机
传真
法人委托期限
质管意见：
是否合格供货方：是□否□
审核人：日期：年月日
合格供货方档案表
企业基本情况
企业名称
地址
邮编
法人
负责人
联系电话
销售电话
年销售额
职工人数
资证情况
发证机关
证件号码
有效期
营业执照
税务登记证
组织机构代码证
酒类产销许可证
食品流通许可证
经营方式及范围
主营品种
质量体系情况
质量负责人
姓名
职称
学历
电话
是否培训上岗
质量部门负责人
姓名
职称
学历
电话
是否培训上岗
销售人员
姓名
学历
电话
是否培训上岗
身份证号
手机
传真
法人委托期限
质管意见：
是否合格供货方：是□否□
审核人：日期：年月日
合格供货方档案表
企业基本情况
企业名称
地址
邮编
法人
负责人
联系电话
销售电话
年销售额
职工人数
资证情况
发证机关
证件号码
有效期
营业执照
税务登记证
组织机构代码证
酒类产销许可证
食品流通许可证
经营方式及范围
主营品种
质量体系情况
质量负责人
姓名
职称
学历
电话
是否培训上岗
质量部门负责人
姓名
职称
学历
电话
是否培训上岗
销售人员
姓名
合格供货方档案表
XXXXXX 药店 合格供货方档案表
编号：
企业名称 法定负责人 营业执照 生产经营范 围 年产值 获得主要荣誉 联系电话 许可证 经营方式 地址 邮编
建档时间：
企 业 概 况
技术人员数
主要产品： 质 量 保 证
质量状况：
质 量 保 证 质 量 负 责 人 综 合 评 价
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况 （按职务
技术职称
质量工作年 限
审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质量管理人员： 年 月 日 经理： 年 月 日 注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应该根据质量 能力调查审核情况建立档案。 （填本表） 2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他相关证书复印件。
编号：
企业名称 法定负责人 营业执照 生产经营范 围 年产值 获得主要荣誉 联系电话 许可证 经营方式 地址 邮编
建档时间：
企 业 概 况
技术人员数
主要产品： 质 量 保 证
质量状况：
质 量 保 证 质 量 负 责 人 综 合 评 价
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况 （按职务
技术职称
质量工作年 限
审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质量管理人员： 年 月 日 经理： 年 月 日 注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应该根据质量 能力调查审核情况建立档案。 （填本表） 2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他相关证书复印件。
合格供货方档案表
是否有温湿度检测系统
其他（m2）
仓库地址
是否与经营规模相适应
商品状况
质量状况及协议：本公司经营药品质量均符合国家药品标准的规定，其他商品亦均符合法定标准要求。客户在商品有效期内按规定要求储存，本公司承担一切责质量责任。
审核情况
业务
质管
审批
合格供货方档案表
企业名称
成立日期
注册地址
邮编
公司类型
传真
营业执照（统一社会信用代码）
营业期限至
许可证号
有效期至
企业负责人/法人
联系电话
企业质量负责人
姓名
文化程度
技术职称
是否执业药师
工作年限
质量管理机构负责人
姓名
文化程度
技术职称
是否执业药师
工作年限
质量管理机构
名称
质量认证情况
GSP认证证书编号
质量管理部
已通过GSP认证
质量管理体系运行情况
严格按照GSP要求执行，质量管理体系健全，人员资质符合要求，培训合格上岗，质量管理体系文件符合企业实际，计算机系统符合经营全过程管理及质量控制要求，仓库经北京市药品监督管理局批准：
职工总人温库面积（m2）
阴凉库面积（m2）
冷库面积（m3）
其他（m2）
仓库地址
是否与经营规模相适应
商品状况
质量状况及协议：本公司经营药品质量均符合国家药品标准的规定，其他商品亦均符合法定标准要求。客户在商品有效期内按规定要求储存，本公司承担一切责质量责任。
审核情况
业务
质管
审批
合格供货方档案表
企业名称
成立日期
注册地址
邮编
公司类型
传真
营业执照（统一社会信用代码）
营业期限至
许可证号
有效期至
企业负责人/法人
联系电话
企业质量负责人
姓名
文化程度
技术职称
是否执业药师
工作年限
质量管理机构负责人
姓名
文化程度
技术职称
是否执业药师
工作年限
质量管理机构
名称
质量认证情况
GSP认证证书编号
质量管理部
已通过GSP认证
质量管理体系运行情况
严格按照GSP要求执行，质量管理体系健全，人员资质符合要求，培训合格上岗，质量管理体系文件符合企业实际，计算机系统符合经营全过程管理及质量控制要求，仓库经北京市药品监督管理局批准：
职工总人温库面积（m2）
阴凉库面积（m2）
冷库面积（m3）
合格供货方档案表
合格供货方档案表(总1页)
合格供货方档案表
编号： 建档时间：
企业名称
地址
法定代表人
联系电话
邮编
营业执照
许可证
经营范围
经营方式
企业概况
年产值
获得主要荣誉
技术人员数
产品概况
主要产品：
质量概况：
质量保证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）
质量负责人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职工
质量工作年限
综合评价
审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质管员： 年 月 日
经理： 年 月 日
注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。
合格供货方档案表
编号： 建档时间：
企业名称
地址
法定代表人
联系电话
邮编
营业执照
许可证
经营范围
经营方式
企业概况
年产值
获得主要荣誉
技术人员数
产品概况
主要产品：
质量概况：
质量保证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）
质量负责人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职工
质量工作年限
综合评价
审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质管员： 年 月 日
经理： 年 月 日
注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。
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合格供货方档案表
编号: 企业名称 法定代表人 许可证编号 GJ022
湖北启辰拓康生物医药有限公司
建档时间： 地址
2013年8月27日
武汉经济技术开发区中环湖畔嗪 园5栋1622-16
熊欣
联系电话 027-88914208 邮政编码 营业执照编号
430060
鄂AA0270092
420100000334025
生产(经营)范围
生物制品 疫苗 体外诊断试剂
经营方式
批发
企业概 况
年产值 (销售 额)
质量认证情况
பைடு நூலகம்已通过认证
主要产 品
负责人姓名 质量管 理机构
刘玲
人数
联系 方式
88860867
综合评 价
质量部门负责人:
年
月
日
合格供货方档案表
2013年8月27日
武汉经济技术开发区中环湖畔嗪 园5栋1622-16
430060 420100000334025
批发
已通过认证
88860867
质量部门负责人:
年
月
日
编号: 企业名称 法定代表人 许可证编号 GJ022
湖北启辰拓康生物医药有限公司
建档时间： 地址
2013年8月27日
武汉经济技术开发区中环湖畔嗪 园5栋1622-16
熊欣
联系电话 027-88914208 邮政编码 营业执照编号
430060
鄂AA0270092
420100000334025
生产(经营)范围
生物制品 疫苗 体外诊断试剂
经营方式
批发
企业概 况
年产值 (销售 额)
质量认证情况
பைடு நூலகம்已通过认证
主要产 品
负责人姓名 质量管 理机构
刘玲
人数
联系 方式
88860867
综合评 价
质量部门负责人:
年
月
日
合格供货方档案表
2013年8月27日
武汉经济技术开发区中环湖畔嗪 园5栋1622-16
430060 420100000334025
批发
已通过认证
88860867
质量部门负责人:
年
月
日