11、有皮肤完整性受损的危险
神经内科常用护理诊断
神经内科常用护理诊断1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。
措施：(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。
(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。
(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。
(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。
2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。
目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。
措施： (1)给病人讲解清洁护理的重要性。
(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。
(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。
(4)保持床单元清洁、干燥。
(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。
3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。
目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。
措施：(1)向病人解释疼痛的原因。
(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。
(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。
(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。
(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。
4．营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。
目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。
措施： (1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。
(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。
(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。
护理诊断
我国常用的护理诊断1.知识缺乏2.疼痛3.焦虑4.活动无耐力5.有感染的危险6.恐惧7.生活自理缺陷8.营养失调：低于机体需要量9.体温过高10.清理呼吸道无效11.睡眠型态紊乱12.气体交换受损13.有皮肤完整性受损的危险14.便秘15.躯体移动障碍16.皮肤完整性受损17.有受伤的危险18.体液不足19.有体液不足的危险20.体液过多一、交换(Exchanging)营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements)有感染的危险(Risk for Infection)有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature)体温过低(Hypothermia)体温过高(Hyperthermia)体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon)反射失调(Dysre flexia)便秘(Constipation)感知性便秘(Perceived Consttipation)结肠性便秘(Colonic Constipation)腹泻(Diarrhea)大便失禁(Bowel Inconttinence)排尿异常(Altered Urinary Elimination)压迫性尿失禁(Sires Incontlnence)反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)功能性尿失禁(Functional Incontlnence)完全性尿失禁(Total Incontlnencd尿储留(Urinary Retentron)组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess)体液不足(Fluid Volume Deficit)体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit)心输出量减少(Deer。
急危重症试题
急危重症试题1.护理休克病人需要特别注意。
2.双侧瞳孔扩大可能是吗啡中毒或脑疝早期征象。
3.简易呼吸器挤压一次入肺的空气量不是脉搏、血压、呼吸或瞳孔，选项中没有正确答案。
4.病人体温升高伴有血压下降常提示有高热、心源性休克、中毒、感染性休克或出血。
5.昏迷患者眼睑不能闭合时应该用消毒巾遮盖或盖凡士林纱布，而不是按摩眼睑、热敷跟部或滴眼药水。
6.患者采取强迫体位是为了预防褥疮、保证安全、减轻痛苦、配合治疗或减少体力消耗。
7.皮肤粘膜常规观察的内容包括弹性、颜色、感觉和出血点，但不包括温湿度。
8.中毒较重的病人洗胃应该采取去枕左侧卧位，而不是屈膝仰卧位、半坐卧位、平卧位头倔向一侧或头低脚高位。
9.糖尿病昏迷病人呼气中带有烂苹果味、大蒜味、特别臭味或硫化氢味，而不是氨味。
10.短暂的意识丧失称为昏厥，而不是眩晕、意识模糊、虚脱或昏睡。
11.有误吸的危险、有受伤的危险、焦虑、自理缺陷或有皮肤完整性受损的危险与意识障碍无直接关系。
12.简易呼吸器挤压一次入肺的空气量为100～200ml、300～400ml、500～1000ml、1200～1500ml或1800～2000ml 中的一种。
13.病人体温升高伴有血压下降常提示有高热、心源性休克、中毒、感染性休克或出血。
15.危重病人的角膜反射减弱或消失提示病变已影响到中脑、延髓、桥脑或丘脑中的一种。
16.呕吐呈喷射状可能是幽门梗阻、低位性肠梗阻、急性胃肠炎、颅内压增高或食物中毒中的一种。
17.缺氧时，突出的临床表现是烦躁不安、皮肤湿冷尿量减少、面色潮红脉搏洪大、头晕眼花血压下降或辗转反侧不止中的一种。
18、在搬运疑有颈椎或脊椎骨折病人时，正确的做法应该是尽可能使用颈托固定颈部，固定头部避免摇摆，保持脊椎轴线稳定，并将病人固定在硬板担架上搬运。
不应该使用海绵垫抬动。
19、简易呼吸器不属于急救物品。
20、关于抢救药品及设备的管理，正确的做法应该是专人管理，定品种数量，定期检查，定位放置，并在外借时登记。
健康评估作业参考答案
《健康评估》作业练习一答案三、名词解释1.健康评估(Health assessment)健康评估是从护理的角度研究诊断病人对现存的或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是在学习医学基础课程、护理学基础课程之后，为过度到临床各专科护理课程学习而先期开设的护理专业基础课程。
2.护理诊断是护士关于个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的一种临床判断。
护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。
或：是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应，这里所指的反应涉及到生理、心理和社会等诸方面。
护理对象不仅是病人，也包括健康的人，护理的范围也从个体发展到家庭和社区。
此外，护理诊断不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题，反映出护理的预见性。
3.发热：在致热原作用下，体温调节中枢体温调定点上移，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）。
4.“三凹征”：吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷，称为～。
5.发绀(cyanosis)亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多（＞50克/L）或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。
发绀在皮肤较薄、色素较少，且毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、结膜、鼻尖、颊部和指(趾)、甲床表现较为明显。
四、简答题1.发热的相关护理诊断？（1）体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。
（2）体液不足与体温下降出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。
（3）营养失调：低于机体需要量与长期发热致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。
（4）潜在并发症：意识障碍；惊厥。
2.呕血与咯血的区别？咯血与呕血的区别见表：区别要点咯血呕血消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化等病史肺结核、支气管扩张、肺炎肺脓肿、肺癌、心脏病等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红棕黑色、暗红色，有时为鲜红色血内混有物泡沫、痰食物残渣液酸碱反应碱性酸性黑便无(咽下血液时可有) 有，可持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰3.心肌梗死时心电图基本图形有哪些变化心肌梗死发生后，在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种基本图形的改变。
我国常用的护理诊断
我国常用的护理诊断1、有受伤的危险Injury, Risk for定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。
危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。
相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。
2、有窒息的危险Risk for Suffocation定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。
危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。
3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内（36~37℃或98~99.5℉）的状态。
4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。
诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。
相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。
5、体温过高Hyperthermia定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）。
诊断依据：口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）、皮肤发热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。
相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。
6、体液不足Fluid Volume Deficit定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。
诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。
相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、与脆弱性增加有关。
本科健康评估精品课程习题与答案
综合测试一一.单选择1.下列对压力认识的观点错误的是〔AA. 健康的应对方式是问题式应对方式B. 社会支持是个体应对压力的"可利用的外部资源"C. 升华、幽默是积极的心理防卫机制D. 压力反应是一种非特异性反应E. 压力反应是一种非特异性反应2. 护理资料的主要来源是〔A〕A. 本人B. 亲属C. 邻居D. 好友E. 陪同者3. 3、贫血病人较可靠的评估部位〔A 〕A. 手掌皮肤和睑结膜B. 颈部皮肤和舌面C. 耳廓皮肤和上腭粘膜D. 面颊皮肤与上腭粘膜E. 手背皮肤与鼻腔粘膜4. 4、乳腺炎患者可出现哪组淋巴结肿大〔B〕A. 滑车上淋巴结B. 腋窝淋巴结C. 腹股沟淋巴结D. 左锁骨上淋巴结E. 右锁骨上淋巴结5. 5、符合瘀斑描述的是〔C〕A. 直径小于2mm,压之不褪色B. 直径小于2mm,压之褪色C. 直径大于5 mm,压后不褪色D. 直径为3-5 mm,加压后不褪色E. 片状出血伴有皮肤粘膜的显著性隆起6. 6、病人处于熟睡状态,不易唤醒,若压迫眶上神经可勉强唤醒,但很快又入睡,答非所问,此种意识状态属于〔C 〕A. 嗜睡B. 意识模糊C. 昏睡D. 昏迷E. 谵妄7. 7、某患者气促,诊断为右侧大量胸腔积液,该患者多采用何种体位〔D〕A. 自主体位B. 被动体位C. 强迫坐位D. 右侧卧位E. 左侧卧位8. 8、鼻粘膜萎缩,鼻腔分泌物减少,鼻甲缩小,鼻腔宽大见于〔B 〕A. 慢性鼻炎B. 慢性萎缩性鼻炎C. 过敏性鼻炎D. 鼻腔化脓性炎症先兆E. 急性鼻炎9. 9、根据下列描述,哪种是麻疹粘膜斑〔D 〕A. 颊粘膜斑白色斑块,大小不等高出表面B. 颊粘膜充血,肿胀并伴有小出血点C. 颊粘膜蓝黑色色素沉着D. 第二磨牙的颊粘膜帽针头大小白色斑点E. 颊粘膜瘀斑10. 10、舌乳头肿胀,发红类似草莓舌,见于〔A 〕A. 猩红热或长期发热者B. 烟酸缺乏C. 慢性萎缩性胃炎D. 真菌感染E. 维生素C缺乏11. 11、颈静脉怒不见于〔D〕A. 心包积液B. 缩窄性心包炎C. 上腔静脉阻塞综合征D. 高血压心脏病E. 右心衰竭12. 12、气管向健侧移位不见于〔A 〕A. 心包积液B. 大量胸腔积液C. 气胸D. 单侧甲状腺肿E. 纵膈肿瘤13. 13、瞳孔正常直径〔A 〕A. 2-5mmB. 1-2 mmC. 3-4 mmD. 5-6 mmE. 3-5 mm14. 正常人右锁骨中线第五肋间的叩诊音是〔B〕A. 清音B. 浊音C. 实音D. 鼓音E. 过清音15. 乳房皮肤毛囊与毛囊孔明显下陷,呈桔皮样,无红、肿、热、痛,常见于〔B 〕A. 急性乳房炎B. 乳腺癌C. 乳腺囊肿D. 先天性畸形E. 乳腺纤维瘤16. 慢性消耗性疾病患者的胸廓形态为〔A 〕A.扁平胸B. 桶状胸C. 串珠肋D. 漏斗胸E. 鸡胸17. 胸式呼吸运动减弱而腹式呼吸加强见于〔D 〕A. 腹膜炎B. 大量腹水C. 妊娠晚期D. 胸腔疾病E. 膈肌麻痹18. 常作为计数胸椎的体表标志是〔B 〕A. 第6颈椎突B. 第7颈椎突C. 第1胸椎突D. 第2胸椎突E. 第3胸椎突19. 患者,男性,24岁,发热、咯血、胸痛一周,既往健康。
神经外科常见疾病护理诊断
1.意识障碍：与外伤及颅内压增高有关2.头痛：与脑水肿、颅内压增高及血液刺激脑膜有关3.呕吐：与颅内压增高有关4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲减退、家属营养知识缺乏有关5.有体液不足的危险：与颅内压增高致呕吐有关6.瞳孔、生命体征改变：与颅脑损伤有关7.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关8.体温过高:与体温调节中枢障碍及合并感染有关9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍或营养不良有关10.睡眠形态紊乱：与头痛、恐惧、环境改变有关11.有受伤的危险：与头痛头晕有关12.便秘：与长期卧床运动量减少、饮食中纤维素减少有关13.自理能力欠缺：与头痛头晕绝对卧床有关14.知识缺乏：缺乏与本病的防治知识15.焦虑/恐惧：与担心预后、环境改变有关16.潜在并发症：再出血、消化道溃疡、脑水肿、下肢静脉血栓1。
意识障碍:与外伤及颅内压增高有关2.头痛:与硬膜下/出血、颅内压增高有关3。
呕吐：与颅内压增高有关4。
营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲减退有关5。
有体液不足的危险：与颅内压增高致呕吐有关6。
瞳孔、生命体征改变：与颅脑损伤有关7.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关8。
体温过高:与体温调节中枢障碍及合并感染有关9.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、活动障碍或营养不良有关10睡眠形态紊乱：与头痛、恐惧、环境改变有关11有受伤的危险:与外伤致头痛头晕、肢体乏力有关12便秘:与长期卧床运动量减少、饮食中纤维素减少有关13自理能力欠缺：与头痛头晕绝对卧床有关14感知改变：与脑神经损伤有关15外伤性精神障碍：与外伤、脑神经损伤有关16有感染的可能：与手术有关17清理呼吸道无效：与意识障碍有关18知识缺乏：缺乏与本病的防治知识19焦虑/恐惧:与担心预后、环境改变有关20潜在并发症：再出血、消化道溃疡、脑水肿、脑疝、下肢静脉血栓颅底骨折的护理问题1。
意识障碍：与外伤有关2.头痛：与外伤有关4.营养失调:低于机体需要量与恶心、食欲减退、家属营养知识缺乏有关5。
有皮肤完整性受损的危险
有皮肤完整性受损的危险常见的皮肤完整性受损包括褥疮、压疮、烫伤、冻伤等，导致皮肤完整性受损发生的因素很多，是骨伤科卧床患者中较常见的潜在的护理问题。
如果发生皮肤受顿，不仅给患者带来痛苦，而且影响治疗疾病的效果，甚至引起败血症危及生命，患者和家属应配合医护人员做好皮肤护理，预防皮肤受损，促进患者早日康复。
（一）诱发因素1.、病理生理因素（1）皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。
（2）恶病质：多见恶性肿瘤、结核、急性化脓性脊髓炎。
（3）代谢和内分泌异常:肝炎、肝硬化等（4）各种炎症：脓疱病、毛囊炎、齿龈炎等（5）皮肤感觉障碍：多见于神经受损后。
（6）皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时严重浮肿）2、治疗因素局部受压，如牵引、石膏、夹板固定及手术后不能自行变换体位，长期卧床。
3、情景因素（个体的、坏境的）（1）体液刺激：多见于大小便、汗液、伤口渗出液等刺激（2）摩擦：多见于床单不平整，右碎屑，搬动患者时拖、拉、推。
（3）剪力：半卧位》30度，且时间较长时（4）保暖措施不当：当体温不升时，给患者使用热水袋时造成烫伤（5）意识障碍：躁动时抓伤。
（6）搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓造成皮肤损伤。
（7）降温措施使用不当：冷敷时冻伤。
（8）脊髓损伤后皮肤感染功能障碍导致皮肤抵抗力下降。
（二）临床特征1、主要特征表皮和真皮组织受到破坏。
2、次要特征1、皮肤剥脱2、红斑3、损伤（原发性、继发性）4、瘙痒（三）护理措施1、健康教育说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。
2、加强预防、去除诱因（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。
⑵保持皮肤清洁干燥：①对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。
2.骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。
3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。
（3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。
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有皮肤完整性受损的危险
定义：个体皮肤处于可能受损的危险状态
诊断依据：皮肤表面破损皮肤各层损坏躯体结构损害
皮肤剥离，红斑，损伤，瘙痒
预期目标：皮肤完整性良好
护理措施：1.保持床铺平整，清洁干燥，保持皮肤清洁干燥，对易出汗的部位可用滑石粉和爽身粉涂擦，下级可在局部垫凉席，水垫或亚麻垫，骨突出卡还可以涂凡士林软膏，以保护润滑皮肤，皮肤破溃出不可涂抹2.大小便污染后要随时更换，防止汗尿粪浸渍3.避免局部长期受压，防止摩擦和剪切力损伤皮肤，患者平卧时如需抬高床头时一般应抬高30度，3.维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分制定翻身表，一种姿势不超过2小时;受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数; 病情允许，鼓励下床活动;避免局部长期受压;翻身避免托，拉，拽等动作，防止皮肤擦伤;骨隆突部位可垫气圈或海绵垫;指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心;避免局部刺激，促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位每次更换体位时应观察压疮好发部位;使用压力缓解工具:质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等;保持功能体位;每次坐椅时间不超过2小时;鼓励摄入充足的营养物质和水分;。