耐多药肺结核患者管理
耐多药肺结核患者筛查登记、治疗、管理
耐药概念
• 单耐药(MR-TB)：对一种药物耐药 • 多耐药(PDR-TB)：对二种或二种以上药物耐药， 但不
包括同时耐HR
• 耐多药(MDR-TB)：至少同时对HR耐药 • 广泛耐药(XDR-TB)：HR耐药基础上对一种 FQ和一种二
线注射药耐药
耐多药肺结核患者筛查
州疾控中心
1.负责患者出院后的协调、衔接工作，落实患 者DOT工作
2.及时将定点医院反馈的随访治疗结果反馈给 县疾控中心和督导人员
3. 参与对县、乡、村相关人员和患者的督导
县疾控中心
1、确定服药或治疗地点
涂阴肺结核 分子生物学核酸检测
排除肺结核
运送痰标本
ห้องสมุดไป่ตู้
检测到结核 分枝杆菌
培
养
未检测到结核 分枝杆菌
无结果、错误 或者无效
专家会诊
诊断结核病
排除结核病
地
分子生物学耐药检测
市
级
未检测到结核 分枝杆菌
单耐利福平/ 耐多药
利福平敏感
是否耐药高危人群 是
否
另一份痰标本重复分子生物学 耐药检测
单耐利福平 /耐多药
• 基于患者既往用药史 • 至少含4-5种肯定或基本肯定的有效药物 • 每周至少6天用药，如可能PZA、EMB、FQs一天
一次，以期达高血药峰值 • 按体重决定用药剂量
MDR-TB方案设计基本原则（2）
• 注射药物至少使用6个月 • 痰菌阴转后最短持续18个月治疗 • 按DOTS策略指导治疗 • PZA如有效可全程使用 • 早期诊断MDR-TB、及早开始治疗是成功的重要
诊
MDR-TB
州
耐多药结核病
应尽量鼓励患者疏散到人口不密集的农村或小城， 对自己和周围人群都有好处。
实施方案
工作内容 耐多药可疑者筛查对象有五类： （1）慢性排菌患者/复治失败涂阳患者； （2）密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者 （3）初治失败涂阳患者； （4）复发与返回复治的涂阳患者； （5）治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
实施方案
3.住院或专科门诊确诊的患者在市级耐多药专 科门诊病案室取得患者登记号后，建立病案 信息。
实施方案
4.出院或离院治疗的病人，由主管医生填写“耐多 药肺结核患者出院/离院通知单”（一式两份）， 一份交耐多药专科门诊，另一份交给患者。 如患者需到区服药，由耐多药专科门诊报市结 防所，通知区结防机构，落实患者治疗管理。
耐药结核病的分类
⒉多耐药结核病（poly-resistant tuberculosis, PR-TB）： 结核病患者感染的Mtb经体外DST证实对1 种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同 时分类
⒊ 耐 多 药 结 核 病 （ multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）： 结核病患者感染的Mtb经体外DST证实至 少同时对异烟肼和利福平耐药。
实施方案
治疗管理: 1.不住院的耐多药肺结核患者，由耐多药专科门诊
负责患者治疗期间的随访管理（包括催促患者定 期复查，按时取药、治疗转归、随访信息专网录 入等）工作。如患者需到区结防机构服药，耐多 药专科门诊填写《广州市耐多药肺结核病患者治 疗管理通知单》报市结防所，通知所在的区结防 机构。
实施方案
包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全 程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的 “肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患 者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗 机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看 是否前去就诊及确诊结果。
耐多药肺结核患者社区管理的探讨
如 家庭 经 济 （ 医保 、 社保 、 业保 险等 ） 商 、
耐多药结核病 （ Ｒ— Ｂ） 对两种 ＭＤ Ｔ 是
一
以往治疗情况及治疗依从性 、 身体基本状 况 等。②在 确认 患者有 意愿望 得到 耐多 药治疗 帮助前 提下 ， 由区 Ｃ Ｃ化 疗 管理 Ｄ
人员会 同社 区管 理人员 一起 和患 者签订
团队 医 生 结 合 的 管 理 模 式 等 。④ 做 好
“ 耐多药患者 访 视月 报 ” 社 区 医生 每月 ， 上 门访 视患者 ， 详细了解患者 当月服药情 况、 药物 不 良反 应 、 出情 况 、 液 处理 外 痰
点医院 ， 包括 患者 以后 的每次 复查 ， 保 确
了基 层 定 点 医 院 场 所 感 染 的 控 制 。
时耐利福平和异烟肼 的患者 ， 经专家组 确
诊后成 为减免 治疗 对象 。每 位病 例 费用 减免额度最高 为 ４万元 ， 可减免项 目多达 ｌ 。另外松 江 区为 患者提供 到定 点 医 ９项 院就诊 和治疗 复查 的往返 交通 补 助。尽
按上海 市“ 三位 一体 ” 结核病 综合 防 治模式 的管理 要求 ， 肺结核患者 的治疗 管
会等政府或 民政部 门取得联 系， 请求帮助
和生活经济 的资助 。⑧ 为 患者 提供 一次
性 口罩及消毒药 品， 障社会公共卫生安 保 全 。告知患者 出入 医疗机 构及 公共 场所 均需戴 口罩 ， 以减 少或消除对其他人员造 成感染或在患者 间的传播 。居家． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ２ ｏ：０ ３ ６／． ｓ ． ０ ７ ｓ １ ｘ ２ １
加大健康教育力度 ， 使耐多药结 核病 患者 了解结核病 的危害 ， 告之患 者服用药
耐多药肺结核防治管理方案
耐多药肺结核防治管理方案耐多药肺结核指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验证实至少同时对异烟肼和利福平两种主要抗结核药物耐药。
耐多药肺结核是目前结核病控制面临的严峻挑战之一，其治疗难度大，治疗时间长，传播风险高，公共卫生危害大。
为了有效应对日益严峻的结核病耐多药形势，规范我市耐多药肺结核患者的发现、治疗和管理，根据《结核病防治管理办法》（原卫生部令第92号）、《耐多药肺结核防治管理工作方案（X）》、《耐药结核病化学治疗指南（X）》和《X耐多药肺结核防治管理规范》，制定本方案。
一、机构职责（一）领导机构市卫计委负责耐多药结核病防治工作的组织领导，根据实际情况，制定我市耐多药结核病防治规划及年度实施计划。
加强对耐多药结核病防治工作实施情况的监控和评价，不断总结经验，研究解决问题，确保各项措施的落实。
（二）业务机构在市卫计委及各县（区）卫计局的领导和协调下，各级疾病预防控制机构、定点医疗机构及社区卫生服务机构（乡镇卫生院/村卫生室）具体负责耐多药结核病防治工作的组织和实施。
各级业务机构职责如下：1.市级（1）市疾病预防控制中心。
负责落实耐多药肺结核患者的随访管理；按照属地管理，组织协调定点医疗机构开展耐多药肺结核发现、登记报告、追踪等工作；负责对县（区）相关机构和相关人员的培训。
（2）市级结核病定点医院X医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及各县（区）传统药敏和线性探针检测；负责耐多药肺结核患者的全程治疗管理，包括住院治疗管理和出院后的随访复查；负责耐多药肺结核患者登记报告及相关报表的填写；负责患者住院期间的感染控制。
X市人民医院、X市X中心医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及登记和报告。
（3）市卫生监督所。
依法开展结核病防治工作的监督检查，对医疗卫生机构耐多药结核病感染控制、疫情报告、病人管理等方面进行有效监督并提出有效的改进建议。
2.县（区）级。
（1）县（区）疾病预防控制中心。
对耐多药结核病患者实施集中管理的可行性分析
世界最新医学信息文摘 2019 年第 19 卷第 72 期
149
·临床研究·
对耐多药结核病患者实施集中管理的可行性分析
木台力甫·莫拉吾提，热娜古丽·艾则孜，陈刚
（阿克苏地区第二人民医院 结核一科，新疆 阿克苏）
摘要：耐多药肺结核病是一种极为常见的可通过呼吸道进行传播的结核病，该病传染性很强，无法完全避免其进行传染。我国目前 仍然处于耐药结核病的严峻时期，我国目前的耐药结核病患者人数多，据不完全统计超过 12 万人患有耐多药肺结核病，在治疗过程 中患者治疗依从性不高，没有按规定服用相应的药物，服药过程中存在中断，导致治疗不充分。所以，目前对于耐多药结核病患者最 主要的治疗措施就是加强治疗管理水平，规划结核病治疗方案，将患者集中进行管理，减少传染源，能够有效控制病情的传染。本研 究对对耐多药结核病患者实施集中管理的可行性进行分析。 关键词：耐多药结核病；集中管理；可行性分析 中图分类号：R521 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.72.090 本文引用格式 ：木台力甫·莫拉吾提 , 热娜古丽·艾则孜 , 陈刚 . 对耐多药结核病患者实施集中管理的可行性分析 [J]. 世界最新医学信 息文摘 ,2019,19(72):149,151.
耐多药肺结核病区感染管理的难点及对策
耐多药肺结核病区感染管理的难点及对策结核病是世界三大传染病之一，中国是结核病的高发地区，耐多药肺结核病区的感染管理一直是困扰广大医务人员的难题，存在患者及家属缺乏耐多药肺结核疾病相关知识，医务人员及家属缺乏自我保护意识，医院感染管理不善等主要问题，本院建立规章制度及工作流程，保证管理者及医务人员有章可循，加强医务人员的培训，强化感染监控和自我保护意识；注重患者及家属的健康教育，提高家属掌握消毒隔离措施的能力，保证患者养成良好的生活习惯；医院定期消毒灭菌，妥善处置医疗垃圾，从源头控制感染，积极开展环境实时监测，确保医务人员的安全，避免医院感染的发生。
严格执行感染管理相关规章制度以控制医院感染，保证患者及医务人员安全。
标签：耐多药肺结核；病区感染管理；医院感染；难点及对策结核病是世界三大传染病之一，我国是结核病的高发地区，每年有近150万人感染结核病。
由于防范机制及药物使用监督机制不完全，耐药肺结核病尤其是耐多药结核病发病率有所增加。
耐多药结核病是指至少对利福平及异烟肼两种药物耐药的结核病，其治疗时间长，治愈率低，传染性强[1]。
耐多药结核病患者的治疗和管理是我国控制结核病的关键环节。
患者住院期间若存在感染管理不善，可能增加耐多药肺结核病的院内传染。
只有通过加强医护人员及家属的自我保护意识，对患者及家属进行健康教育，管理控制、加强培训和个人防护等措施，防止耐多药结核菌的传播。
本院自成立耐多药病区对其医院感染管理的难点及对策进行了探索，现总结报道如下：1 耐多药肺结核病区感染管理的焦点1.1 患者及家属严重缺乏耐多药肺结核病相关知识通过对住院患者187例进行耐多药肺结核的消毒隔离及相关疾病知识进行调查，发现96例患者不知道如何与健康人群隔离，93例患者不知道肺结核的传播途径，89例患者不知道如何对房间、衣物、餐具进行消毒。
患者85%以上患者来自农村，文化水平低，甚至大部分患者因经济条件差而不能接受长期住院治疗，且有随地吐痰等不良习惯，给病区的感染控制带来了巨大的困难。
耐多药肺结核实施方案.doc
.耐多药肺结核防治管理技术规范（2014 年版）耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高和不良反应多等特点，已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。
为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》和《耐多药肺结核防治管理工作方案》，制订本技术规范。
一、患者筛查（一）筛查对象耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。
重点关注以下 5类高危人群：1、慢性排菌患者或复治失败患者；2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；3、初治失败患者；4、复发与返回的患者；5、治疗 3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
（二）筛查方式1、肺结核患者筛查方式肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构/ 疾控中心（结防机构）就诊，由上述机构对其进行痰培养检测，一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心（结防机构） / 耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。
不具备痰培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构）/ 定点医疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。
2、密切接触者筛查方式定点医疗机构和 / 或县级疾控中心（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确诊为涂阳肺结核患者，再进行痰培养和药物敏感试验检测。
（三）考核指标以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。
耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的人数 / 耐多药肺结核可疑者数 *100%。
二、患者诊断（一）可疑者登记痰标本和阳性培养物的送检单位，将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本 / 菌株送检表”（见附表 1）上，并将送检表于 3 日内交至痰培养和药敏试验检测单位。
《耐多药肺结核防治管理工作方案》
二、治疗原则 ...................................................20 三、标准化治疗方案 .............................................21 四、治疗监测 ...................................................22 五、特殊情况下的治疗 ...........................................24 六、不良反应预防和处理 .........................................30 七、治疗方案调整 ...............................................38 八、注射期末痰菌阳性者的处理 ...................................38 九、停止治疗指征 ...............................................38 十、治疗转归 ...................................................39 十一、药敏试验确诊时痰菌阴转初治患者的处理 .....................39
3
附件 1 耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表 ...................................................60 附件 2 耐多药肺结核可疑者登记本 ........................................................................62 附件 3 耐多药肺结核患者登记本 ............................................................................64 附件 4 耐多药肺结核患者病案记录 ........................................................................67 附件 5 实验室痰培养登记本 ....................................................................................78 附件 7 耐多药肺结核患者服药卡 ............................................................................80 附件 8 耐多药肺结核相关报表 ................................................................................83 附件 9 单耐药和多耐药肺结核治疗 ........................................................................88
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抗结核药物耐药的发生
• 由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核 药耐药的发生频率为10-6到10-8
• 不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用 的三种抗结核药同时耐药的频率为10-18到10-
20
• 联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核 药物耐药的机率极少
耐药结核是人为所致
耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致
• DOT 点在接到通知单后，应立即落实治疗管理，同 时反馈给区结防机构；每一次督导患者服药后应填写 “耐多药肺结核患者服药卡”；该服药卡于下月5 日 前交地市结防所，作为填写病案记录的重要依据
管理内容和程序（4）-随访
• 督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事 先留痰
• 患者携带“复查预约单”定期到地市结防机构或 定点医院随访检查
用效力较高药物，排除不安全药物 • 每日用药 • 根据体重计算药量 • 注射剂至少使用六个月 • 痰菌阴转后至少18个月治疗 • 全程应用PZA • 全程使用DOTs， 并监测及积极处理不良反应
管理原则
• 管理对象：纳入项目的MDR-TB • 管理方式：住院与不住院相结合，全程
DOT • 管理机构：各级结防机构、定点医院、社
• 重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染， 或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾 病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结 核病的治疗而缓解
• 最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的 测定。
耐多药肺结核患者的发现对象
• 慢性排菌患者； • 与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂
阳患者； • 复治涂阳患者； • 治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
耐多药肺结核患者管理
耐药结核病的相关定义
结核病患者耐药分为以下四种
单耐药：结核病患者感染的结核杆菌
1
体外被证实对一种一线药物抗结核药
物耐药
多耐药：结核病患者感染的结核杆菌
2
体外被证实对不同时包括异烟肼、利
福平在内的一种以上的一线抗结核药
物耐药
耐药结核病的相关定义
耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染
药物：不适当 的供应/质量
病人：不适 当的用药
不适当的指导 不按照指南 没有指南 培训不足 不督导治疗 控制规划组织
不力或经费 缺乏
质量差 供应不足 药库不合格 剂量或组合错
误
不坚持用药（或督 导不力） 缺乏知识 经济困难 交通困难 治疗效果差 社会障碍 不在意 无所适从
耐药结核是人为所致
超级耐药结核的出现再度提示临床医 生，一定要规范使用抗结核一线药物
• 定点医院将随访检查结果记录在病案记录上，并 及时反馈给的县（区）导人员密切观察不良反应，如有，及时通知 县区结防机构、地市结防机构
• 患者每治疗3个月，地市专家小组对治疗效果进 行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多 药肺结核患者会诊记录单上
经济负担严重
结核病人的治疗费用每人仅需要150～200 元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需 要1.5万元至3万元以上
结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者 ，在临床上比较常见
提示
• 耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区 别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异 性-------及时鉴别非常重要。
一定要慎重合理使用抗结核二线药物 （做药敏）
务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直 至彻底治愈
耐药结核的不良影响
传染性问题严重
流行病学资料证实，一个传染性肺结核病 人，一生中可以传染15～20个健康人
一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使 新被感染而发病的人，从一开始就是耐药 结核病患者
耐药结核的不良影响
区卫生中心、乡镇卫生院和村卫生室 管理需要各级结防机构与定点医院医务人 员通力协作，共同来完成。
管理内容和程序（1）-患者就诊
管理内容和程序（2）-住院、出院
管理内容和程序（3）-dot
管理内容和程序（3）-DOT
• 区结防机构负责组织对本辖区所有纳入治疗的耐多药 肺结核患者提供全程DOT。DOT 地点不在区结防机 构的，需由区结防机构填写“耐多药肺结核患者治疗 管理通知单”，将一个月的药品交予指定的DOT 点。
3
的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利
福平耐药，或只对利福平耐药
严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感
染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种
4
主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药
外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧
氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核
注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁
胺卡那霉素等）中的至少一种耐药
非同时 耐HR
至少耐 HR
6R(H)OfxAmZ±P /12R（H）OZ±P
病变广泛延长注射治疗时间
6AmOfxP(Cs)ZPto /18OfxP(Cs)ZPto
耐多药方案设计原则
• 建立在既往用药史上 • 本地区耐药株流行情况 • 依据药物敏感试验结果 • 至少四种或以上有效药物，注意交叉耐药，同类药物中选
写，出院时转交地市结防机构医生； 患者出院前，主管医生向督导人员交接治疗管理的情
住院管理-对象
住院对象
所有新纳入的耐多药肺结核患者，治疗开始 时需住院治疗
住院管理-时间
住院时间
一般情况住院时间为两个月，根 据病情可适当调整
住院管理
治疗期间需再次住院患者须地市专家小组讨论决定 住院期间患者治疗与管理由医院负责，主管医生定期
向地市专家小组汇报患者治疗管理情况； 住院期间 “耐多药肺结核患者服药卡”由主管医生填
自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由 染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药 的发生，其概率极低
联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核 药物耐药的机率微乎其微
不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质 量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核病例 的重要原因
不适当治疗的原因
医疗：不适 当的方案
耐药结核病推荐化疗方案
耐药 类别
已耐 药物
方案
备注
耐1
H
种药
R
3RZSE/6RZE 3HZSE/6HEZ
病变广泛或复治加氟喹诺酮 病变广泛或复治加氟喹诺酮
耐2 种药
含H 耐药
含R 耐药
3ROAEZ/9ROEZ 3HOAEZ/ 9HOEZ
病变广泛延长治疗时间 病变广泛延长治疗时间
耐3-4 种药
耐多药