2012年循证医学(1、绪论)
循证医学-循证医学绪论
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
循证医学完整版(1)
章节测试11 简述循证医学与临床流行病学的关系。
循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。
循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。
流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。
上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。
现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。
当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。
临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。
我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。
2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。
以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。
以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。
3 简述最佳证据的特性。
真实性、重要性、实用性、物美价廉。
4 请简述对循证医学中证据的理解。
证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。
要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。
循证医学课件-绪论
•以上 几个基础条件的出现 ，促使循证医学诞生。1 9 9 2 年 ，加拿大 M c M a s t e r 大学的DavidSackett 教 授 及 其 同 事 生 物医学系 教 授 GuyattGH博士在《美国医学会杂志》 ( JA-MA ) 撰文 ，首次提出 〃循 证医学〃 这一术语。
医学的概念 ，即〃循证医学是指医疗实践和卫生决策与实践（ 甚至包括其
•他类型的社会决策 ）应该基于对证据效能的系统检索和严格评价”。 1996年口3V1（153y1＜。我教授在《英国医学杂志》上发表专论 ，将循证医 学
•定义为 〃明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。 2000年口2V1€15204丘教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中 ，再次 定义循证医学为 〃慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依
当前最好、最新的研究结果 ，决策方（ 个人或群体 ）的专业知识和经验 ， 被实施决策方（ 如患者 ）的 权 利 、期望和价值取向以及医疗卫生环境的实
际情况。
金国中医药行政
煉十二五”
n 离 务中国的我校 划教材（ n 九 · ）
一- 弟 R-M -
循证医学简史
07
循证医学的产生
•• 疾 病谱的改变 现代临床流行病学出 现
据 ，同 时 结 合 临床医师个人专业技能和多年临床经验、考虑患者价值和愿 望 ，将三者完美地结合制定出患者的诊断和治疗措施。”
核心思想
煉循证医学的核心思想是 ，任何医学决策的实施应尽量以客观科学的研究结 果为依据。
循证医学考试重点总结
循证医学考试重点总结第01章绪论1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。
因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。
2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。
3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。
4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。
前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。
7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。
8、循证医学有着强烈的临床性9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。
e、改善患者预后。
F、促进卫生管理决策。
G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
第02章提出临床需要解决的问题1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。
循证医学知识点整理
《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。
循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。
包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。
包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
《循证医学》绪论
Evidence-based Medicine
EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验 和能获得的最佳外部证据融为一体。
Evidence-based Medicine
第二节 循证医学的产生与发展
循证医学产生与发展背景
Harvard大学医学院院长sydney burwell教授曾 对学生说过这样一段话：
Evidence-based Medicine
在未来的十年内，你们现在学习的知识有
一半会被证明是错误的，更糟糕的是，我们目
前不知道哪一半是错的。
医疗防治知识中的谬误
案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例
Evidence-based Medicine
循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任 Cochrane协作网首任主 席（1993-1995）
David Sackett （1934~ ）
伊恩 查莫斯 （Iain chalmers)
Evidence-based Medicine
英国著名儿科医生
循证医学是认真的，明确的和合理使用现有的 最佳证据与临床专业知识和个人偏好与价值观 相结合，从而作出对个别病人的决策。
“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient preferences and values .”
Evidence-based Medicine
第一节 循证医学的基本概念
Evidence-based Medicine
循证医学(八年制)- 1 绪论-2012
证据来源 收集证据 评价证据 判效指标 治疗依据 医疗模式
临床医学八年制 循证医学 -绪论 教师：孙奕
15
� 在英国、澳大利亚、美国等发达国家， EBM普遍应用到临床实践。 � EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗 (Evidence-based health care) 、循证诊断 (Evidence-based diagnosis) 、循证决策 (Evidence-based decision-making) 、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing) 等分支领域。 � EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery) 、循证内科 (Evidence-based internal) 、循证妇产科 (Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs) 、循证儿科 (Evidence-based pediatrics) 、循证护理 (Evidence-based nursing) 等分支学科。
—— David Sackett, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (New York: Churchill Livingstone, 2000), 1.
临床医学八年制
循证医学 -绪论
教师：孙奕
循证药学复习重点
第一章绪论循证药学：（作为循证医学在药学领域的延伸，其意义为以证据为基础的药学，即遵循证据的药学，是贯穿药学研究和实践决策方法之一，核心是如何寻找证据）是指临床药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此作出临床药物决策的临床实践方法和过程循证药学的核心容：如何寻找证据，分析证据和运用证据，以做出科学合理的用药循证药学的应用领域：1.新药准入：循证的系统评价可以评价药品研发背景，优化药物剂量研究的流程，对于早期药物研究中下一阶段给药剂量和间隔时间是否为最佳非常必要。
2.药物疗效评价：药物疗效分析往往需要大样本试验才能得出较为正确的结论，系统评价可以根据现有的资料，综合大量小样本的 RCT，得出高效的统计结果。
3.合理用药:运用循证方法不仅可以干预不合理用药，判定药物的不良反应，同时可分析多种药物的联用对某种疾病的疗效是否优于单一药物的疗效。
应用循证药学评价方法进行药物应用评价研究，可为临床提供准确的药物信息，提高合理用药的水平。
4.药物不良反应（ADR）监测 ADR：循证药学的系统评价综合分析上市后药物临床研究证据，进行大样本多中心 RCT 评价其临床有效性、安全性、经济性和适用性，其结果被公认为药物临床有效性和安全性评价的最佳证据。
5 药物经济学评价：药物经济学把用药的经济性、安全性和有效性放在等同的地位，循证药学要求临床治疗应考虑成本—效果的证据，为临床治疗决策科学化提供证据，使病人得到最佳的治疗效果出成本效果和最小的经济负担。
学习循证药学要注意的几个问题： 1.不能排斥传统医学 2.不能使用旧过期的证据 3.不是一门难以实践的医学 4.不是“食谱”医学 5.不仅限于 RCT 和 Meta 分析 6.尚需在实践中不断完善循证医学（EBM）（就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。
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延误有效干预措施使用的典型实例
链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
时间 70年代: 80年代中: 80年代末: 90年代: RCT数 6 12 15 19 病人数 无效的概率 2540 6125 21059 48154 小于1/百 教科书 无推荐/试用
小于1/千 无推荐/试用 小于1/万 偶有推荐 小于1/十万 仍有无推荐
无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。
从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页 张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年版第1376页
一个极少被人关注的重要问题
临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归 是谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 他们是依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？
如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？
Harvard大学医学院院长Sydney Burwell 教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会 证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪 一半是错的。
布拉福德 . 希尔 爵士
(Bradford A. Hill, 1897-91)
英国著名医学统计学家 流行病学家
世界第一个随机对照
临床试验的设计者
随机对照临床试验的发展和应用
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS
• 1948: 世界上第一个RCT诞生 • 1950年代: 方法学上进一步完善 • 1960年代: 开始应用于临床各个学科 • 1970年代: 已完成大量随机临床试验
一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要 成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”
第一节 一、循证医学的基本概念
循证医学
遵循科学证据进行医学实践的学问。
遵循科学证据进行医学决策的科学。
遵循证据，进行决策。
首任牛津大学循证医学中心主任David Sackett 和牛津大学卫生科学研究院首任院长Muir Gray于1996在英国医学杂志上对循证医学下的 定义如下：“循证医学是有意识地、明确地、 审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人 的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究 证据、临床经验和病人的意见。”
循证医学: 医学实践的新模式
南昌大学公共卫生学院姜红英副教授
当病人走进医院求诊的时候，你会 …
问诊 物理检查 化学检验 治疗措施（药物；手术等）--干预 相关建议 ……
你是否想过：你的方法、措施和建议是最好 的吗？最有效的吗？最有价值的吗？ 大多数人会回答： 我是按照教科书做的… 医学院的老师是这么教的… 有关文献是这么说的…
What is Evidence-base Medicine (EBM)
医疗防治知识中的谬误
• 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 • 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 • Beta胡萝卜素用于预防心脏病 • 维他命E用于预防肺癌
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明:
20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
对照组
治疗组
临 床 转 归
正确估 计的疗 效 其他因 素的非 特异作 用
真实的 治疗作 用
其他因 素的非 特异作 用
对照组
治疗组
临 床 转 归
高估 了的 疗效
其他因 素的非 特异作 用
真实的 治疗作 用 其他因
素的非
特异作 用
对照组
治疗组
低估了的疗效
临 床 转 归
其他因 素的非 特异作
真实的 治疗作 用
---研究方法不科学，导致结果不真实；
---研究结论不一致，导致用户无法选择；
什么是科学的证据呢？（证据评价） 什么是科学的研究方法？
ห้องสมุดไป่ตู้
RCT－－临床随机对照试验
随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的
问题
安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚
是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而
这些研究的重要启示
• 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不
管新旧，都应接受严格的临床评估。
• 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医
学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入 医学实践。
• 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。
A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”
“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予
了我们更大的力量。
Bernard
在我们视若宝典的医学临床教科书
里怎么会出现这样严重的谬误？
由此带来的思考是：
以前的研究怎么了？有什么问题？
成了评估医学干预效果的金标准
回归 中位作用 治疗开始
治疗的 特异作用 时间
治疗的非特 异安慰作用 疾病结局 年龄、性别等影响转 归的因素的作用
疾病自然转归的结果
影响治疗后疾病转归的因素
治疗组: 治疗+其他因素 时间
好转 不变或恶化 好转
非治疗组: 其他因素
不变或恶化
对照研究及混杂问题
临 床 转 归
其他因 素的非 特异作 用
用
对照组
治疗组
随机分组：最简单完美控制混杂的方法
用随机分组的对照研究就是随机对照试验。 最早的随机对照试验:
BMJ 1948: 链酶素治疗肺结核的随机对照试验。
随机分组的特点： 无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整
随机对照试验 评估医学干预措施的金标准
• 随机分组 (random allocation) • 安慰对照 (placebo control) • 盲法 (blinding or masking) • 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） • 适当的样本量