循证医学-五年制-1-绪论-2014
循证医学-五年制-1-绪论-2017
2017/9/8
循证医学 绪论 教师：孙奕
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1989年一项研究： 在产科使用的226种方法，经临床试验证明:
20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
伊恩 . 查默斯 (Ia/8
循证医学 绪论 教师：孙奕
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一、概念
循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)就是慎重、准确、 合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医 疗措施。也就是利用对患者的随诊结果（功能再建、疼痛 缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务
循证医学 的核心
Medicine, EBM）是最好的临床研
究证据与临床实践（临床经验、临 床决策）以及患者价值观（关注，
最佳 证据
期望，需求）的结合。
“integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.”
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循证医学 绪论 教师：孙奕
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美国的开国总统华盛顿死于放血疗法！
在欧洲非常流行的放血疗法随着殖民者传到了美洲大陆， 美国著名的大夫本杰明·瑞师（Benjamin Rush）就是放血 疗法的推广着和实践者。
1799年12月13日，星期五，华盛顿病了，几位本大夫的学 生，给华盛顿放掉了近2500毫升血，就是人体血容量的一 半，结果，华盛顿死于失血性休克。
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循证医学 绪论 教师：孙奕
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哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生 说过：
十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错 误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。
循证医学-循证医学绪论
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
循证医学绪论
其主要观点： ① 流行病学的一些策略和方法应以病人 而非群体为研究对象，从而走上一条 提高诊断水平和治疗效果的康庄大道 ② 今天的临床医生应该保持知识的不断 充实和更新，才能接受医学模式转变 的挑战和适应现代医学的发展
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine
如果说流行病学是一种研究方法 论，循证医学则是关于如何利用 这类研究结果、提高医疗卫生服 务质量和效率的学问。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine
缺陷： （1）混杂和偏倚，致使结果偏离真实， 得出错误的结论；致使同一问题的 不同研究往往得出不同的甚至是相 反的结论 （2）用一个研究探索多个病因关系，这 大大增加了假阳性结果的机会
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine
• 急性心肌梗死病人存活出院后，有频发 室性期前收缩者的预后比无频发室性期 前收缩者差（心脏病再次发作和死亡的 危险更大），设想用抗心律失常药物控 制前者的室性期前收缩能改善其预后。 但20世纪80年代的一项随机对照临床 试验却显示，心肌梗死后有频发室性期 前收缩的病人服用抗心律失常药氟卡尼、 恩卡尼和莫雷西嗪虽成功地控制了室性 期前收缩，但病死率显著高于安慰剂对 照组。
五、临床医生需要及时的知识更新 有统计显示，一个内科医生需要每天不 间断地阅读19篇以上本专业的文献才能 基本掌握本学科的主要进展 研究发现临床医生掌握医学新知识的程 度与其从医学院校毕业的年限呈负相关
《医学循证医学》课件
2023《医学循证医学》课件contents •绪论•医学循证医学基本理论•循证临床实践•循证卫生决策与管理体系•医学循证医学的挑战与发展目录01绪论医学循证医学是一种基于最佳证据的临床医学实践方法，强调在诊疗过程中使用最新、最有效、最可靠的证据，以提高医疗质量和效果。
医学循证医学的发展历程自20世纪90年代起，随着信息技术和网络技术的发展，医学循证医学逐渐兴起，并在全球范围内得到广泛应用。
经过几十年的发展，医学循证医学已经成为现代医学的重要组成部分。
医学循证医学的概念医学循证医学的概念及发展历程VS医学循证医学的重要性医学循证医学强调使用最佳证据进行临床决策，这有助于提高医疗质量和效果，同时也为医生提供了更可靠的决策依据。
医学循证医学的应用价值医学循证医学的应用价值主要体现在以下几个方面：提高医疗质量和效果、降低医疗成本、促进医疗卫生资源的合理分配、帮助医生进行临床决策、提高患者满意度等。
医学循证医学的重要性及应用价值医学循证医学与其他医学模式的区别与联系医学循证医学与其他医学模式的区别传统医学模式通常基于经验和实践，而医学循证医学则强调使用最新、最有效、最可靠的证据进行临床决策。
此外，传统医学模式往往侧重于单一的学科，而医学循证医学则强调跨学科的合作和综合治疗。
医学循证医学与其他医学模式的联系虽然医学循证医学与其他医学模式有所不同，但它们之间并非完全割裂的。
事实上，医学循证医学往往需要借鉴和整合其他医学模式的经验和知识，以提供更全面、更个性化的治疗方案。
02医学循证医学基本理论医学循证医学以临床问题为出发点，以证据为决策基础，通过系统评价和综合分析证据，为临床实践提供最佳决策依据。
遵循独立、公正、透明、实践、动态和持续评价的原则，运用系统评价方法，客观地评估和整合证据。
理论框架基本原则医学循证医学的理论框架与基本原则临床问题明确临床实践中的问题，包括诊断、治疗、预后、病因和预防等方面的问题。
循证医学(培训2014)
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1 996年
由皇后医科大学副教授Sackett在BMJ上发表的文章正式确立了循证医学的概念， 并将其定义为“在临床决策过程中，结合最新的研究证据，指导着医生对病人进 行诊断、治疗和预后评估的过程”。
循证医学与传统医学的差异
决策依据
传统医学以经验和传授为主导，而循证医学强调证 据和科学。
诊疗手段
传统医学的诊断与治疗方法相对单一，而循证医学 则对多种药物和疗法进行评估。
循证医学未来的发展
人工智能
利用机器学习和自然语言处理等 技术，优化循证医学中的文献检 索和评估过程。
个性化治疗
引入分子遗传学、组学等领域的 研究结果，实现对患者个体化的 治疗。
数据共享
通过技术手段建立医学研究数据 和文献资源共享平台，促进医学 研究的进步。
循证医学对于医学进步的贡献
促进医学科研
循证医学为医学研究提供面向问题 和目标导向的方法论，推动科研水 平进一步提高。
漏诊的问题
可能使患者无法及时接受有效治疗，加重病情，甚 至危及生命等严重后果。
专家共识在循证医学中的作用
1 知识补足
2 意见集成
3 指导实践
专家共识能够弥补某些领域 内缺乏大规模研究的局限性。
专家共识能够将多个专家的 看法进行综合汇总，从而形 成更加严谨的结论。
专家共识能够对临床实践和 医学教育等方面提供重要的 指导和参考。
实验流程
试验需要遵循相关实验室和伦理 流程，保护受试者的权益。
系统综述的重要性及应用
1 总结证据
2 减少偏差
3 标准化管理
收集相关文献，对研究结果 进行汇总总结，形成更加客 观的结论。
对一些小型、质量不高或偏 用的文献进行筛选，防止结 论被误导。
循证医学考试重点总结
循证医学考试重点总结第01章绪论1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。
因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。
2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。
3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。
4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。
前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。
7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。
8、循证医学有着强烈的临床性9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。
e、改善患者预后。
F、促进卫生管理决策。
G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
第02章提出临床需要解决的问题1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。
循证医学知识点整理
《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。
循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。
包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。
包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
《循证医学》绪论
Evidence-based Medicine
EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验 和能获得的最佳外部证据融为一体。
Evidence-based Medicine
第二节 循证医学的产生与发展
循证医学产生与发展背景
Harvard大学医学院院长sydney burwell教授曾 对学生说过这样一段话：
Evidence-based Medicine
在未来的十年内，你们现在学习的知识有
一半会被证明是错误的，更糟糕的是，我们目
前不知道哪一半是错的。
医疗防治知识中的谬误
案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例
Evidence-based Medicine
循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任 Cochrane协作网首任主 席（1993-1995）
David Sackett （1934~ ）
伊恩 查莫斯 （Iain chalmers)
Evidence-based Medicine
英国著名儿科医生
循证医学是认真的，明确的和合理使用现有的 最佳证据与临床专业知识和个人偏好与价值观 相结合，从而作出对个别病人的决策。
“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient preferences and values .”
Evidence-based Medicine
第一节 循证医学的基本概念
Evidence-based Medicine
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目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床 证据。
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在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。
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Cochrane Collaboration成员
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CC网的中的循证医学中心
Australasian Cochrane Centre Australasian CC, New Zealand Branch Australasian CC, Singapore Branch Australasian CC, South Asian Cochrane Network Australasian CC, Thai Cochrane Network
Iberoamerican Cochrane Centre Iberoamerican CC, Venezeulan Branch
Italian Cochrane Centre Nordic Cochrane Centre Nordic CC, Finnish Branch
Nordic CC, Norwegian Branch Nordic CC, Russian Branch South African Cochrane Centre South African CC, Nigerian Branch UK Cochrane Centre UKCC, Bahrain Branch US Cochrane Center USCC, Boston Branch USCC, San Francisco Branch
1948年英国第一个 RCT，肯定链霉素 治疗肺结核的疗效。
1907年Meta分析雏形
20世纪70 年代出现系 统评价
20世纪80年代初临床 流行病学的方法和原理 用于指导临床实践
1987年Cochrane 妊 娠与分娩RCT的SR
理论与经验
观察性研究 疗效的评价 定量实验 对照实验
实验性研究 临床随机对照研究 Meta分析
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证据来源
收集证据 评价证据 判效指标
治疗依据
医疗模式
循证医学与传统医学的差异
传统医学 动物实验和体外实验 零散临床研究和过时的教科书 不系统全面 不重视 实验室指标的改变，仪器或影像 学结果（中间指标） 基础研究/动物实验的推论 个人临床经验 疾病/医师为中心
循 证 医 学 绪论
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 循证医学的产生与发展历程 EBM产生背景与发展趋势 学习循证医学的意义 循证医学实践的类别 循证医学实践的方法 实践循证医学的基本条件 实践循证医学可能存在的问题和困难
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我们的医学知识从哪里来？ 教科书的内容是怎么确定的？ 教科书的内容都是正确的吗？ 有没有标准来评判教科书的知识？
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1989年一项研究： 在产科使用的226种方法，经临床试验证明:
20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
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一、概念
循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)就是慎重、准确、 合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医 疗措施。也就是利用对患者的随诊结果（功能再建、疼痛 缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务
20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日 益普遍的应用。
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《British Medical Journal》编辑部在2000年初出版了《Best C1inical Evidence》(《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当前根据临床试验 或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。
循证医学 的核心
Medicine, EBM）是最好的临床研
究证据与临床实践（临床经验、临 床决策）以及患者价值观（关注，
最佳 证据
期望，需求）的结合。
“integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.”
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美国的开国总统华盛顿死于放血疗法！
在欧洲非常流行的放血疗法随着殖民者传到了美洲大陆， 美国著名的大夫本杰明·瑞师（Benjamin Rush）就是放血 疗法的推广着和实践者。
1799年12月13日，星期五，华盛顿病了，几位本大夫的学 生，给华盛顿放掉了近2500毫升血，就是人体血容量的一 半，结果，华盛顿死于失血性休克。
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循证医学基本原则： 1. 证据必须分级以指导临床决策 2. 仅有证据不足以作出临床决策
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医学文献的主要研究类型
证据源于临床实 践的研究成果
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第一讲 总论
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循证医学的特点： 1. “证据”及其质量是实践循证医学的决策依据 高质量证据共同特点： 科学与真实；系统与量化；动态与更新；共享与实用；分
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哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生 说过：
十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错 误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。
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医疗防治知识中的谬误：
放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 X线照射治疗高血压
类与分级；肯定、否定和不确定。 2. 临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 3. 充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势
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二、循证医学的产生与发展历程
1747年 苏格兰航海 医生 首次治疗坏血 病的对照干预试验
1898年丹麦医生半 随机对照试验验证血 清治疗白喉的效果。
——David Sackett, et al. "Evidence Based Medicine: What It Is and What It Isn't," BMJ 312, no. 7023 (1996).
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什么是循证医学？
循证医学（Evidence-Based
Brazilian Cochrane Centre Canadian Cochrane Centre Chinese Cochrane Centre
Chinese CC, Hong Kong Branch Dutch Cochrane Centre
Dutch CC, Belgian Branch German Cochrane Centre
可获得的 最佳证据
证据，虽然本身 不能做决策，但 能为如何处理病 人提供帮助。
临床决策
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EBM 如何帮助临床实践？
例：68 岁男性诉左肩痛数周。 GP 通常可的松注射治疗，但现在他不确定是否这样做。 因为她读到最近试验报告，显示可的松注射液治疗网球肘，有良好的
短期改善，但长期的结局却比临床观察或物理治疗更糟。 检索Cochrane Library ：治疗肩痛的随机试验的系统评价。基于两个小
试验 (共有90名病人）的结论：肩峰下类固醇注射与安慰剂比有短期 效果。 搜索临床试验注册发现，基于172例病人的试验，比较理疗、 推拿及 皮质类固醇激素注射的效果。结果显示糖皮质激素注射有短期效果 (1 年以内)，在11周治愈率“绝对增加”为50%。然而，观察长期效果 (2-3 年)，一半左右的病人不同程度的复发，且三个组之间有无差别。
EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策 (Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。
EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、 循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循 证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。
循证医学 临床研究
系统全面 重视 患者最终结果（终点指标）
当前可获得的最佳临床研 究证据 患者为中心
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三、EBM产生背景与发展趋势
1. 疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标 2. 医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBM的发展 3. 临床流行病等方法学的发展和信息技术的使用，使EBM的产生