腹壁层次结构与腹腔手术模拟

腹壁层次结构与腹腔手术模拟
腹部为躯干的一部分，位于胸部与盆部之间，由腹壁、腹腔及腹腔内容物等构成。

腹部分区与腹壁层次结构与腹部手术有极为密切的关系。

一、腹壁
（一）腹壁体表标志
为确定腹部分区及常用腹壁切口，必须熟记以下常用体表标志。

剑突、肋弓、脐、耻骨联合、耻骨结节、髂嵴、髂前上棘、髂结节、半月线、麦氏点。

（二）腹部分区
1.九分法
标志：上水平线——两肋弓最低点的连线；
下水平线——两髂结节的连线；
垂线（2）——过腹股沟韧带中点、交两条水平线；
分部：腹上区；脐区；腹下区；
左季肋区；左腰区；左腹股沟区；
右季肋区；右腰区；右腹股沟区；
2.四分法
标志：过脐的两条相互垂直的线；
分部：左上腹；左下腹；右上腹；右下腹；
（三）腹壁的结构
腹壁即腹腔的壁，包括腹前外侧壁及腹后壁。

1.腹后壁略
2.腹前外侧壁
（1）层次
1）皮肤：薄而富于弹性；
2）浅筋膜：脂肪组织、疏松结缔组织，脐以下分浅、深两层；
浅层（Camper筋膜）：富含脂肪组织，向下连股部浅筋膜；
深层（Scarpa筋膜）：富含弹性纤维，向下连大腿阔筋膜、会阴浅筋膜（Colles筋膜）；
3）肌层：
腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，能屈躯干、降肋、增腹压。

腹直肌受第5-11肋间神经、肋下神经支配，其余三肌还受髂腹下神经与髂腹股沟神经支配；
腹直肌带型多腹肌，起于耻骨联合与耻骨结节之间，至于第5-7肋软骨外侧面；
腹外斜肌阔肌，起于下8个肋骨外面，至于腹白线与髂嵴前部，参与腹直肌前鞘、腹股沟韧带、腔隙韧带（陷窝韧带）、耻骨梳韧带（Cooper韧带）、反转韧带（Colles韧带）及腹股沟浅环（皮下环、外环）形成；
腹内斜肌阔肌，起于胸腰筋膜、髂嵴与腹股沟韧带外侧，至于腹白线与下3位肋，参与睾提肌、腹直肌鞘及联合腱形成。

腹横肌阔肌，起点同腹内斜肌，至于腹白线，参与联合腱形成；
4）腹横筋膜
为致密结缔组织，位于腹横肌深面，形成的结构有：
腹股沟深环腹股沟韧带中点上方1.5cm处；
窝间韧带腹股沟深环内侧的增厚部分；
腹直肌筋膜腹直肌后弓状线以下的部分；
精索内筋膜包围精索的部分；
5）腹膜外组织
位于壁腹膜与腹横筋膜之间，为脂肪组织，又称腹膜外脂肪。

6）壁腹膜
3.腹壁的血管
（1）动脉
肋间动脉：胸主动脉的分支；
肋下动脉：胸主动脉的分支；
腰动脉：腹主动脉的分支，成对；
腹壁上动脉：胸廓内动脉的延续；
腹壁下动脉：髂外动脉的分支；
旋髂浅动脉：股动脉的分支；
腹壁浅动脉：股动脉的分支；
（2）静脉
脐周静脉网：腹壁浅静脉，胸腹壁静脉，腹壁上静脉，腹壁下静脉；
胸腹壁静脉：胸外侧静脉，腋静脉；
腹壁浅静脉：大隐静脉，股静脉；
旋髂浅静脉：大隐静脉，股静脉；
4.腹壁的神经
主要由7-11对肋间神经、肋下神经、髂腹下神经前皮支及髂腹股沟神经支配。

T6：剑突平面；
T8：肋弓平面；
T10：脐平面；
T12：脐与耻骨联合之间；
L1：耻骨联合平面；
二、常用腹壁手术切口
（一）腹后壁略
（二）腹前外侧壁
1.常用的腹壁切口
（1）纵行切口
1）正中切口
①定位：腹壁正中线，上腹在剑突至脐处，下腹在脐至耻骨联合，脐部正中切口须绕开脐；
②层次：皮肤、浅筋膜、腹白线、腹膜外脂肪、壁腹膜；
③优点：
结构简单开腹与关腹快；
损伤轻且出血少缺少血管神经分布；
操作简单是快速进入腹腔最有用的切口；
暴露良好对病变位置不确定的病变常选此切口；
④缺点：
愈合薄弱血管、神经少，结构简单；
抗侧向牵拉力弱易形成切口疝，易裂开；
2）旁正中切口
①定位：切口距中线约2cm，根据病变选择在上、下腹的左、右侧；
②层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌（向外牵开）、腹直肌后鞘、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
③优点：
愈合好未损伤血管与神经；
抗牵拉力强未损伤腹直肌；
④缺点：切口位于一侧，对侧暴露欠佳；
⑤应用范围：
右侧十二指肠、胆囊、胆道及胰腺手术等；
左侧胃溃疡、胃癌及脾切除手术等；
下腹部回盲部、盲肠、结肠、结肠、乙状结肠及盆腔手术等；
3）腹直肌切口
①定位：切口距中线4cm，可选择左侧或右侧腹直肌的上半或下半；
②层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘（弓状线以下无）、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
③优点：
切开与关腹迅速；
显露良好，应用普遍；
④缺点：
切开了腹直肌与后鞘，切口愈合前承受腹压的能力差；
损伤了肋间神经，内侧部分的腹直肌麻痹，有形成腹壁疝的可能；
4）横切口
①优点：
肋间血管与肋间神经损伤较少，承受腹压的能力较纵切口强；
显露良好；
对腹式呼吸影响小，肺部并发症少；
切口与腹壁皮纹方向一致，皮肤瘢痕纤细；
切口高低自由可选，两端可根据实际需要延长；
②缺点：
腹壁破坏重，切口缝合较困难；
病变位置不确定时，暴露与探查困难；
③选择原则：
诊断明确的择期手术或限期手术；
④常用的横切口
上腹肋端连线横切口与脐上横切口；
下腹弧形横切口；
⑤定位
肋端连线横切口双侧第8肋游离端连线；
脐上横切口脐上5cm，横贯上腹，切口两端过腹直肌外缘；
弧形横切口两端髂前上棘之间与皮纹一致的弧形切口；
⑥层次
上腹横切口皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
下腹横切口皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘及腹直肌、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
4）肋缘下斜切口
①定位：剑突下3cm，在左或右肋缘下3cm向外侧延伸5~15cm；
②优点：暴露好；
③缺点：损伤严重，常伴有肋间神经与肋间血管的损伤；
④层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘与腹外斜肌、腹直肌与腹内斜肌、腹直肌后鞘与腹横肌、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜；
5）麦氏切口（阑尾切口）
①定位：右髂前上棘与脐的连线中、外1／3交点垂直的切口，长约5cm;
②优点：损伤最小，愈合强度最大；
③缺点：暴露欠佳；
④层次：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜；
2.腹壁切口的选择
腹部手术切口选择的原则为：病变脏器的部位；术前诊断与手术方案的制定；手术的的大小与难易度等；
（1）常规手术切口的选择
1）胃、十二指肠选上腹正中切口与右上腹旁正中切口，肥胖肋角较宽者可选上腹横切口。

2）肝常选右肋缘下斜切口、上腹正中切口与右上腹直肌切口。

3）胆囊与胆道常选右肋缘下斜切口、右上腹旁正中切口及右上腹直肌切口等。

4）胰腺常选右上腹旁正中切口、上腹正中切口、右上腹直肌切口，广泛切除者选上腹横切口。

5）脾脏常选左上腹旁正中切口与左肋缘下斜切口。

6）阑尾常选麦氏切口与右下腹横切口，若阑尾穿孔并腹膜炎或须探查时，可选右下腹旁正中切口。

7）结肠与直肠结肠手术常选旁正中切口，直肠常选左下腹胖正中切口或下腹正中切口。

8）盆腔脏器选下腹旁正中切口或正中切口，若膀胱全切或盆腔多脏器切除可选下腹部横切口。

（2）特殊情况下手术切口的选择
1）腹部闭合性损伤
根据受损器官的部位确定手术切口，可参照常规手术切口的选择。

若术前损伤器官难以确定，则可选中腹部正中切口、右旁正中切口及右腹直肌切口。

2）腹部开放性损伤
在伤口附近选择正中切口、旁正中切口或腹直肌切口。

3）弥漫性腹膜炎手术探查切口
明确诊断，确定切口；诊断不明，可选择中腹部旁正中切口切口或正中切口。

4）再次手术切口的选择
术后半月内的再次手术伤口炎性渗出，肉芽形成，可经原切口逐层拆线进入腹腔。

术后半月至三个月的再次手术伤口结缔组织增生，瘢痕形成。

与前次手术有关的手术，可经原切口进入。

粘连严重者，应根据本次手术具体情况选择切口。

三、常见腹部手术模拟。