苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单
探索区域内“清单式”按病种付费推进医保支付方式改革
为保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费 用不合理增长，确保医疗保险基金平稳运行，张 家港市自 2014 年起，根据国家、省、苏州市关于 深化社会基本医疗保险支付方式改革精神，市医 保局通过吸收周边地区的操作实践经验，结合同 级医院相关病种的平均价格，试点推出部分病种 进行按病种付费结算，实施以来，有效促进了医 疗机构的管理模式改革，削减了过度医疗，降低 了医疗成本，为医保基金支付方式改革探索了道 路，积累了经验，但仍存在难以适应新形势和政 策要求等问题。为此医保局成立后，专题对全市 按病种付费实施单位开展调查研究，发现原来实 施的按病种付费存在较多问题：
2. 遴选按病种付费病组。在疾病诊断和手术 操作分类编码的统一基础上，经过对 2020 年 1 至 5 月张家港市住院患者医保大数据分析，得出常 见病组 207 个，并根据临床路径和诊疗规范明确、 并发症和合并症相对较少，诊疗技术成熟、医疗 质量可控、安全的原则，选取了 143 个病组 249 个病种（占住院人次 69.08%）。
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（二）实施网络信息化查询监管 为了实现按病种按路径付费清单查询创建维 护智能化，便于推行按病种医保结付政策的实施， 我们梳理现行医药服务价格目录、收费组套目录、 药品价格目录、医用材料目录，分类建立价格基 础数据库。同时，以国临 2.0 的疾病目录和手术 目录为分类标准，将制定的按病种付费结算标准 进行整合，建立按病种付费清单数据库。通过网 络软件，实现各项医药（医疗服务、药品、耗材） 价格与按病种付费清单的关联，建立张家港市清 单式按病种付费实用查询监管系统，及手机移动 小程序，并在全市医疗机构进行推广应用，实现 张家港市按病种付费智能化。 （三）完善考核配套政策 为了确保《张家港市医疗保险“清单式”按 病种付费病种目录和结算标准（2020 版）》的顺 利实施，进一步明确了各级各类医疗机构的按病 种付费完成率、考核规则等配套政策。 1. 明确按病种结付完成率。手术类疾病按 病 种 付 费 完 成 率： 三 级 医 院 ≥ 80%、 二 级 医 院 ≥ 85%、一级医院≥ 90%；非手术类疾病按病种付 费完成率：三级医院≥ 25%、二级医院≥ 30%、一 级医院≥ 35%。 2. 制定考核规则。制定了不得通过降低入院 标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊疗收费 项目等方式，将不符合条件的病例纳入按病种结 算。不得以按病种结算标准或其他考核指标为由 拒绝或推诿符合入院条件的参保人员住院；不得 在中途办理出入院手续；不得要求未达到出院标 准的参保人员提前出院、自费住院或住院期间门 诊外配自费药品、耗材等。单例医疗费用占相应 病种结算标准小于 70% 的，将按实结付。 （四）加强政策宣传培训。 为了提高全市医务人员对“清单式”按病种 付费工作的认识，在召开“清单式”按病种付费 实施动员部署会议的基础上，专门组织成立了“清 单式”按病种付费实施方案宣讲组，深入全市各 医疗机构，开展了 31 次“清单式”按病种付费政 策宣传和实操培训，培训了 42 家医疗机构 1600 余人次。
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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人： 年 月 日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。
2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。
3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。
<C2>。
医疗保障费用结算单模板
医药机构名称：
地区：
流水号：
一、基本信息
姓名
性别
女
年龄
身份证号码
人员类别
普通居民 特殊人员类型农村低保救助对象 参保地
所在单位
二、就医信息
入院时间 (门、急诊时间)
出院时间
结算时间
住院天数
就医地
医药机构等级
二级
医疗类别
普通住院 险种类城型乡居民基本医疗保结险算方式 本地就医 备案类别
出院诊断 (门、急诊诊断)
老年性白内障;
,本年度第2次住院
三、结算信息
本次医药 费用总额
政策范围 5207.20 内费用
本次起付线
200.00 个人自付
医保
基本医保(生育)
统筹
统筹基金支付
补充 保险
职工大额(病)支付 城乡居民大病支付 公务员医疗补助支付
医疗 救助
医疗救助支付
长护 长期护理保险基金支付
保险
甲类费用 5202.20 乙类费用
3584.80 1617.40
乙类先行自付 161.74
个人自费
5.00
按比例自付 1594.35
1202.61 (政策范围外费用)
转诊先自付
0.00
目录内超限价
30.00
ห้องสมุดไป่ตู้
3607.85 0.00
284.18 0.00
917.12 个人负担
0.00
本人账户 支付
个人账户 支付
家庭共济 支付
0.00 本人个人 0.00
0.00 账户余额
其他
企业补充保险支付 其他资金支付
0.00 个人现金支付 398.05
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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人： 年 月 日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。
2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。
3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。
<C2>。
苏州工业园区生育保险业务-苏州工业园区公积金管理中心
苏州工业园区生育保险业务指南生育保险范围参保女员工符合条件可享受：生育医疗费（含生育津贴、生育营养和围产保健补贴）及计划生育手术费（含生育津贴）。
参保男员工符合条件可享受：一次性生育补贴。
领取失业保险金的女员工符合条件可享受：一次性生育补贴.参保女员工生育保险待遇（一)享受条件1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件。
2、参保女员工生育或计划生育手术时,参加园区社会保险(公积金）各类综合保障计划且按规定连续正常缴费满10个月。
因用人单位未参加生育保险、中断缴纳或欠缴生育保险费，影响参保职工享受生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按规定支付。
灵活就业人员缴纳医疗保险费的，视同其缴纳同期生育保险费.（二）待遇标准1、生育医疗费及计划生育手术费.（1）生育医疗费.参保女员工在生育保险定点医院生育所发生的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险结付规定的住院费和药费等生育医疗费用，由生育保险基金按定额标准结付;分娩时并发规定病种疾病，经中心审核符合结付规定的医疗费用,由生育保险基金结付.参保女员工只需支付自费部分的费用，剩余部分由中心与定点医院直接结付。
列入生育保险基金结付范围的生育并发症病种包括：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭。
（2）计划生育手术费.参保女员工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮埋(取皮埋)术、绝育及复通手术，发生符合生育保险结付规定的手术费用和常规药品费用,由生育保险基金按定额标准结付。
（3）参保女员工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医院分娩等情况所发生的生育保险费用，先由本人现金结付，然后持相关材料，到中心办理费用审核结付手续。
生育医疗费用高于园区同类医院定额标准的，按定额标准结付；低于定额标准的，按实结付。
江苏医疗门诊收费票据解读
江苏医疗门诊收费票据解读
我们可以看到，江苏医疗门诊收费票据上面会标注基本的个人信息，包括姓名、性别、医保类型、社会保障卡等，拿到票据时首先要核实这些信息是否正确。
咱们再来看看项目明细这部分，这里会标注本次门诊的治疗费、医药费、手术费、材料费等收费项目明细和报销等级，共有三类：
无自付：指医保基金按比例全额报销的费用；有自付：指个人负担一部分费用，剩余部分医保基金按比例报销的费用；全自付：指完全自费的部分，医保不予报销的费用。
门诊大额支付：本次费用中按规定由医疗保险基金支付的金额。
退休补充支付：本次费用中按规定由退休补充基金支付的金额。
残军补助支付：本次费用中按规定由残军补助资金支付的金额。
单位补充：本次费用中按规定由单位补充[原公疗]基金支付的金额。
本次医保范围内的金额：本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额。
累计医保范围内金额：是指截止本次费用结算，本年度内医保范围内的累计金额。
年度门诊大额累计支付：是指截止本次费用结算，本年度内医疗保险基金为参保人门诊已报销的累计总额。
本次支付后个人账户余额：截止本次费用结算，个人账户剩余金额。
医疗保险政策培训
转诊开通
转诊开通
常熟市
张家港市
转诊开通
基本医保知识
苏州医疗保险政策体系
1. 基本医疗保险 2. 大额医疗费用社会共济 3. 地方补充医疗保险 4. 社会医疗救助
基本医疗保险
一、基本医疗保险基金的来源
用人单位：
缴纳在职职工工资总额的9%
在职职工：
缴纳本人工资总额的2%
二、基本医疗保险基金的组成
基本医疗保险个人帐户 基本医疗保险统筹基金
家庭病床医疗费用180天做一次结算， 起付标准500元，费用限额为3000元（不 含起付线），在此限额内统筹基金结付 80%。
老年性白内障患者在门诊行白内障
超声乳化加人工晶体植入术的费用，不 须先使用个人帐户，在2400元范围内由
统筹基金结付80%；人工晶体费用在 400元以内，统筹基金结付80%。
离休干部医疗统筹政策
1、离休干部住院床位费为50元/日；住普 通病床时，其空调费列入报销范围；
2、离休干部使用国产和合资的人工组织 器官报销100%，进口的报销80%；
3、各种自用的保健、康复、按摩、检查 治疗器械，组织器官源，滋补保健等非治 疗性药品等，医疗统筹基金不予支付。
物价规定
医疗保险诊疗、服务设施范围管理办法
六、门诊特定项目医疗费用结付
个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：
恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、 器官移植后抗排异药物治疗在4万以内 的部分，医疗保险统筹基金结付90%， 个人自负10%,超过4万元至10万元部分， 医疗保险统筹基金结付95%。
重症精神病人门诊使用规定的治疗 精神病药品时，每医保年度费用限额为 2000元，在此限额内由统筹基金按90% 的标准予以结付。
C类医疗费报销相关规定
C类公积金醫療費報銷﹕门诊﹑生育指定医院:苏州大学第一附属人民医院﹑苏州市第二附属人民医院。
苏州市第二人民医院﹑苏州第三人民医院﹑苏州第四人民医院﹑苏州第五人民医院﹑苏州市中医院。
大病指定医院: 苏州大学第一附属人民医院﹑苏州市第二人民医院﹑苏州市第三人民医院﹑苏州第四人民医院﹑苏州第五人民医院﹑苏州市中医院﹑苏州工业园区下属各镇卫生院如娄葑人民医院﹐专科医院﹕苏州市广济医院﹑苏州市口腔医院﹑苏州市瑞兴医院。
C类公积会员医疗保障项目中仅含有大病（指﹕大病住院时所产生的医疗费用由公积金管理中心进行赔付）﹑无门诊医疗专户。
门诊﹑生育所产生医疗费用由中国人寿保险公司进行理赔。
因此C类员工至医院就诊时不需持公积会员卡就医﹐仍按以前的方式至指定的医院门诊﹐保留好发票﹑病历等相关资料进行报销。
C类门诊报销所附材料﹕1.员工每年的保险金额为RMB 500元﹔每次按医疗费用的80%比例赔付﹔且每次每月限额RMB 200元。
（超过200元的发票金额仍只按200元的80%进行赔付）2.填写中国人寿保险理赔申请书及C类医疗费报销申请表﹐病历原件或复印件﹑发票（病例的日期﹑诊断和药品必须于发票一致）3.报销期限﹕从发票当天算起二个月内报销有效。
C类大病报销所附材料﹕1.填写公积金会员大病保险医疗费用结算清单一式二份。
2.出院小结。
3.住院治疗发票。
4.住院医疗费清单。
5. 报销期限﹕从出院当天算起三个月内报销有效。
6. 当月发生医疗费﹐必须当月缴交公积金才可以报销。
C类生育保险所附材料﹕1.符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用﹕每一保险年度内﹐每一女性被保险人的保额为﹕RMB3000元﹔每次按医疗费用的80%比例赔付﹔且每次检查费用限额RMB300元。
孕期费用和分娩费在分娩后统一向中国人寿提出索赔。
2.填写中国人寿保险理赔申请书及C类医疗费报销申请表。
3.准生证或园区计划生育情况证明复印件一份。
4.子女出生医学证明复印件一份。
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□家庭病床
□系统性红斑狼疮
□严重冠心病（心肌梗死型）
□癫痫
□强直性脊柱炎
□类风湿性关节炎
□帕金森综合症
□慢性阻塞性肺疾病
□炎症性肠病（克罗恩病）
□炎症性肠病（溃疡性结肠炎）
诊断医院
诊断
依据
经治医师签名
主任医师签名
医院意见（盖章）
年月日
苏州工业园区社会保险基金和
公积金管理中心意见（盖章）
年月日
苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表
姓名
性别
个人编号
身份证号码
联系电话
人员类别
社会保险（公积金）□机关事业□改革改制□城镇居民□被征地居民□
门诊特定
项目
□高血压、期
（限被征地居民申请）
□糖尿病
（限被征地居民申请）
□尿毒症透析
□器官移植后抗排异药物治疗
□恶性肿瘤放化疗
□血友病
□再生障碍性贫血
□重症精神病
说明:、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写，经具有诊断认定资质医院审核盖章后，附相应确诊病情的出院记录、检查、检验报告单等及时报中心申请。
、参保人员需事先办理门诊特定项目资格申请手续。未事先办理申请手续发生的医疗费用将仍按普通门诊结付。
、本表一式二份，参保人员、中心各一份。ห้องสมุดไป่ตู้