医院医保审核结算工作制度
医院医保费用审核管理制度
第一章总则第一条为加强医院医保费用审核工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有涉及医保费用的医疗服务项目、药品、医疗设备等。
第三条医院医保费用审核工作应遵循以下原则：（一）合法性原则：医保费用审核必须符合国家法律法规、政策规定和医保政策；（二）真实性原则：医保费用审核必须确保医疗服务的真实性、合规性；（三）合理性原则：医保费用审核必须确保医疗服务的合理性和必要性；（四）高效性原则：医保费用审核应提高工作效率，确保医保基金及时、准确结算。
第二章责任分工第四条医院医保费用审核工作由医保管理部门负责，具体职责如下：（一）制定医保费用审核管理制度和操作流程；（二）组织医保费用审核工作，对审核结果进行汇总、分析；（三）监督医保费用审核过程中的问题，提出改进措施；（四）与医保经办机构保持沟通，及时解决医保费用审核中的问题。
第五条临床科室职责：（一）严格执行医保政策，确保医疗服务符合医保规定；（二）配合医保管理部门进行医保费用审核，提供相关资料；（三）对医保费用审核结果有异议的，应及时向医保管理部门提出。
第三章审核内容第六条医保费用审核内容主要包括：（一）医疗服务项目：审核医疗服务项目是否符合医保目录，收费标准是否合规；（二）药品：审核药品是否属于医保目录，价格是否合规；（三）医疗设备：审核医疗设备使用是否符合医保规定，费用是否合规；（四）住院费用：审核住院费用是否合规，包括床位费、治疗费、护理费等；（五）其他费用：审核其他符合医保规定的费用。
第七条审核过程中，如发现以下情况，应予以重点关注：（一）涉嫌违规使用医保基金的行为；（二）涉嫌虚报、冒领医保基金的行为；（三）涉嫌滥用医保政策的行为。
第四章审核程序第八条医保费用审核程序如下：（一）医疗科室提交医保费用结算申请；（二）医保管理部门对申请进行初步审核；（三）医保管理部门组织相关科室进行实地核查；（四）医保管理部门对审核结果进行汇总、分析；（五）医保管理部门将审核结果反馈给医疗科室；（六）医疗科室对审核结果有异议的，可向医保管理部门提出申诉。
医院医保结算管理制度
医院医保结算管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）结算管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内依法取得医疗机构执业许可证的医院，以及参加医疗保险的单位和个人。
第三条医院医保结算管理应遵循合法、合规、公开、公正、便捷、高效的原则。
第四条医院应建立健全医保结算管理制度，明确责任分工，加强内部监控，确保医保基金的安全和合理使用。
第二章医保结算范围和标准第五条医院应按照医保政策规定，为参保人员提供符合医保范围的医疗服务。
第六条医院应严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，不得违规收费。
第七条医院应合理制定医疗服务价格，明确各项医疗服务的收费标准和结算方式。
第八条医院应按照医保政策规定，为参保人员提供医疗费用报销服务。
第三章医保结算流程第九条参保人员就诊时，应向医院出示医保卡（或电子医保凭证）和有效身份证件。
第十条医院应认真核验参保人员的身份信息，确保医保结算的准确性。
第十一条医院在提供医疗服务过程中，应按照医保政策规定，合理收取医疗费用。
第十二条医院在为参保人员办理出院手续时，应一次性结算应由医保基金支付和应由患者自付的医疗费用。
第十三条医院应按照医保政策规定，及时上传医保结算数据，确保医保基金支付的及时性和准确性。
第四章医保结算管理第十四条医院应建立健全医保结算内部管理制度，明确医保结算岗位职责，加强医保结算人员的培训和考核。
第十五条医院应定期对医保结算工作进行自查，发现问题及时整改。
第十六条医院应建立健全医保基金风险防控机制，确保医保基金的安全和合理使用。
第十七条医院应配合医保经办机构对医保结算情况进行监督检查。
第五章违规处理第十八条医院有下列情形之一的，由医保经办机构责令改正，并处骗取的医保基金三倍以上五倍以下的罚款；造成医保基金损失的，依法承担赔偿责任：（一）违反医保政策规定，为参保人员提供不属于医保范围的医疗服务；（二）违反医保政策规定，擅自提高医疗服务价格；（三）违反医保政策规定，虚构医疗服务事实，骗取医保基金；（四）其他违反医保政策规定的行为。
医院医保费用结算管理制度
医院医保费用结算管理制度一、引言医院医保费用结算管理制度是为了规范医院内部医保费用的结算流程和管理要求而制定的管理制度。
本制度旨在确保医保费用的准确结算、合理使用，提高医院医保费用管理的效率和透明度。
二、适用范围本制度适用于所有医院的医保费用结算管理工作，包括医院内部的各个相关部门、医生和职工。
三、定义与缩写3.1 定义•医保费用结算：指医疗机构向医疗保险机构报销、结算医疗服务费用的过程。
•医保费用管理：指医院对医保费用进行管理的过程，包括费用准确记录、报销审核等。
3.2 缩写•医保：医疗保险•费用结算：费用报销、费用结账等四、医保费用结算流程医保费用结算流程是指医疗机构在医保费用报销时所需要遵循的一系列步骤。
以下是医保费用结算的基本流程：1.费用记录：医生在就诊过程中要记录患者的医疗费用明细，包括诊断费、检查费、手术费等。
2.费用报销：医生将患者的医疗费用明细按照规定的格式填写并提交给医保机构。
3.费用审核：医保机构对报销申请进行审核，验证费用的真实性和合理性。
4.费用结算：医保机构根据审核结果，向医疗机构支付相应的费用。
5.费用追踪：医疗机构要及时进行费用追踪，确保医保费用结算的准确性和及时性。
五、医保费用结算管理要求5.1 医院内部管理要求1.费用准确记录：医院要求医生在就诊过程中准确记录患者的医疗费用明细，包括项目名称、价格等。
2.费用报销流程：医院要建立完善的医保费用报销流程，确保申请的准确性和及时性。
3.费用审核机制：医院要建立医保费用审核机制，确保费用的真实性和合理性。
4.费用结算及时性：医院要确保费用结算工作的及时进行，避免拖延和漏报费用。
5.2 医保机构要求1.费用审核要求：医保机构要建立严格的费用审核制度，对报销申请进行仔细审核，确保费用的合理性和准确性。
2.费用结算准确性：医保机构要确保费用结算的准确性，避免错误结算和漏结算。
3.费用结算时效性：医保机构要及时支付医院费用，避免延迟结算给医院带来负担。
医疗医保结算管理制度
医疗医保结算管理制度第一章总则第一条为规范医疗医保结算管理工作，保障医院医疗服务质量，合理掌控医保费用支出，提高医疗资源的利用效率和保险基金的使用效益，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院的医疗医保结算管理工作，并适用于该医院的全部医务人员和患者。
第三条医疗医保结算管理应遵守国家相关法律法规和政策，确保合法合规。
第二章医疗医保结算流程管理第四条医疗医保结算工作应遵从“诊疗分开、结算分开”的原则。
第五条医疗医保结算流程包含以下环节：1.患者住院或门诊就诊前，须现场办理医保费用结算登记手续；2.医生开具病历、处方等相关医疗文件，并确保文件真实有效；3.医院后勤部门供应必需的支持，保障医疗医保结算工作的顺利进行；4.医疗部门依据患者的具体病情和医疗服务项目，出具完整的结算清单；5.医保部门核对患者的基本信息和医疗费用，进行审核和结算；6.医院财务部门负责医疗医保结算的核对、统计和相关报表的编制。
第六条医疗医保结算流程管理需注意以下事项：1.患者在就诊前须供应有效的医保证件，并填写相关登记表；2.医生在开具病历、处方等医疗文件时，应严格依照规定进行，确保真实有效；3.医疗部门应依据医疗服务项目和定价标准出具结算清单，遵守规定的收费政策；4.医保部门在核对患者基本信息和医疗费用时，应认真审核，杜绝虚假报销行为；5.医院财务部门应及时核对医疗医保结算信息，并进行统计和报表的编制，确保财务数据的准确性。
第三章医疗医保结算管理责任第七条医疗医保结算管理责任应落实到各个岗位和个人。
第八条各岗位在医疗医保结算管理中应承当以下责任：1.医院行政管理部门负责订立医疗医保结算管理制度和相关工作计划，并监督执行；2.医务部门负责医生的规范操作培训，确保医疗文件的真实有效；3.后勤部门负责医疗医保结算工作的支持和保障；4.医保部门负责审核和结算患者的医疗费用；5.财务部门负责医疗医保结算信息的核对、统计和报表的编制。
医院内部医保审核制度范本
医院内部医保审核制度范本第一章总则第一条为了加强医院内部医保审核制度，规范医保基金的使用，确保医保资金的安全、合理和有效使用，根据国家和地方医保政策规定，制定本制度。
第二条医院内部医保审核制度是指医院对医保患者就诊过程中，各项医疗行为、医疗费用和医疗服务等进行审核、控制和管理的制度。
第三条医院内部医保审核制度的目的是确保医保患者得到合理、必要的医疗服务，防止医保基金的浪费和滥用，提高医疗服务质量和效率。
第四条医院内部医保审核制度适用于医院所有医保患者就诊行为和医保基金使用的各个环节。
第二章组织机构与职责第五条医院应设立医保管理部门，负责制定和实施医院内部医保审核制度，对医保患者就诊过程进行全程管理和监督。
第六条医保管理部门的职责包括：（一）宣传和执行国家和地方医保政策；（二）制定医院内部医保审核制度，并组织实施；（三）对医保患者就诊过程中的医疗行为、医疗费用和医疗服务等进行审核、控制和管理；（四）定期对医保审核工作进行总结和评估，提出改进措施；（五）协调解决医保审核过程中出现的问题，维护医保患者的合法权益。
第三章审核内容与流程第七条医保审核内容包括：（一）医保患者的就诊资格和就诊范围；（二）医疗行为的合理性和必要性；（三）医疗费用的合理性和准确性；（四）医疗服务的质量和效果。
第八条医保审核流程：（一）医保患者就诊时，医务人员应按照医保政策规定，合理选择诊疗项目和药品；（二）医务人员应准确、完整地记录患者的诊疗过程和费用信息；（三）医保管理部门对医保患者就诊过程进行审核，确保医疗行为的合理性和医疗费用的准确性；（四）对不符合医保政策规定的医疗行为和费用，医保管理部门应提出整改意见，并要求相关部门及时整改；（五）医保管理部门应对医保审核过程中出现的问题，及时协调解决，并报告上级医保部门。
第四章违规处理第九条对违反医院内部医保审核制度的医务人员和部门，医院应依法依规进行处理，包括但不限于：（一）批评教育；（二）经济处罚；（三）暂停或取消医保资格；（四）依法依规追究法律责任。
医院医保费用结算的管理制度
医院医保费用结算的管理制度一、总则第一条为了加强医院医保费用结算管理，规范医保费用结算行为，确保医保基金的安全和合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院进行医保费用结算的全过程，包括门诊、住院、药品采购、医疗服务项目等。
第三条医院医保费用结算管理工作遵循合法、合规、公开、公正、透明的原则，确保医保基金的安全和合理使用，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益。
第四条医院应当建立健全医保费用结算管理制度，明确各部门和人员的职责，加强内部监控和风险管理，提高医保费用结算的效率和服务水平。
第五条医院应当加强与医保经办机构的沟通和协作，共同推进医保费用结算工作的顺利进行。
第六条医院应当积极采用现代信息技术手段，提高医保费用结算的信息化水平，实现医保费用结算的自动化、智能化和网络化。
第七条医院应当加强对医保费用结算人员的培训和教育，提高其业务素质和专业水平，确保医保费用结算工作的正常进行。
第八条医院应当加强对医保费用结算工作的监督和检查，发现问题及时纠正，确保医保费用结算的准确性和及时性。
第九条医院应当建立健全医保费用结算的内部审计制度，定期进行内部审计，确保医保费用结算工作的规范和合规。
第十条医院应当加强与其他医疗机构的交流和合作，共同推进医保费用结算工作的改进和创新。
二、医保费用结算的基本规定第十一条医院应当根据国家和地方的医保政策，制定医保费用结算的具体规定，明确结算的范围、标准、程序和责任等。
第十二条医院应当认真核对参保人员的身份，确保医保费用的结算对象正确无误。
第十三条医院应当严格执行医保政策，合理使用医保基金，不得违规收费、超标准收费、重复收费等。
第十四条医院应当合理使用医保药品、诊疗项目和医疗服务设施，不得违规使用、滥用或浪费。
第十五条医院应当根据医保政策规定，合理确定医保费用结算的金额和方式。
第十六条医院应当建立健全医保费用结算的内部控制制度，加强对医保费用结算的审核和监督。
医院医保费用结算管理制度精选7篇,医院住院结算处管理制度-经验本
医院医保费用结算管理制度精选7篇,医院住院结算处管理制度-经验本下面是我为大家整理的医院医保费用结算管理制度精选7篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医院医保费用结算管理制度1(一)、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保菊颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6.加强工作人员的业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。
(二)、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
医院医保审核管理制度
医院医保审核管理制度一、总则为了规范医院医保审核工作，提高医疗服务质量，保障医保基金安全，特制定本制度。
二、审核范围医院医保审核工作主要包括以下内容：医疗费用报销审核、医疗服务项目审核、收费标准审核等。
三、审核程序1. 医疗费用报销审核（1）患者就诊结束后，医生填写病历记录，包括病历、诊断书等；（2）医院相关部门收集患者的医疗费用报销信息，进行初步审核；（3）医院医保审核部门对医疗费用报销信息进行详细审核，确保医保基金使用合法合规；（4）审核无误后，将医疗费用报销信息报送给医保部门，由医保部门进行最终审核。
2. 医疗服务项目审核（1）医院医保审核部门定期对医院的医疗服务项目进行审核，确保医疗服务项目的合理性和规范性；（2）审核过程中，参考医疗服务项目的相关规定和标准，对医院的医疗服务项目进行筛选和审核；（3）审核完成后，将审核结果反馈给医院相关部门，及时调整医疗服务项目。
3. 收费标准审核（1）医院医保审核部门定期对医院的收费标准进行审核，确保医院的收费标准合理合法；（2）审核过程中，参考国家医疗费用收费标准和规定，对医院的收费标准进行检查和核实；（3）审核完成后，将审核结果反馈给医院相关部门，及时调整收费标准。
四、审核标准医院医保审核工作应遵守以下标准：1. 严格遵守国家相关法律法规，确保医疗服务合法合规；2. 严格按照医保相关政策规定，审核医疗费用报销信息；3. 按照相关标准和规定，对医疗服务项目和收费标准进行审核。
五、责任分工1. 医院医保审核部门负责医院医保审核工作的组织和管理；2. 医院相关部门负责收集和整理患者的医疗费用报销信息，配合医保审核工作；3. 医保部门负责最终审核医疗费用报销信息。
六、审核结果医院医保审核部门应及时将审核结果反馈给医院相关部门，确保医院的医保审核工作顺利进行。
对审核不通过的情况，医院医保审核部门应及时通知患者并给予解释。
七、其他事项1. 审核过程中，严禁有任何违规行为，一经发现，将受到严惩；2. 医院医保审核工作应定期进行评估，及时纠正问题，提高工作质量。
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医院医保审核结算工作制度
1.病人符合出院条件，主管医生开具“出院诊断证明”，主任予以签字，诊断证明应据实填写诊断结果及治疗经过，督促病人或家属到医保科办理医保结算。
2.患者接到“出院通知书”后，携带全部资料到医保科进行审查。
医保科对患者所有资料进行全面审查、核实，对各科室目录药品和诊疗项目使用情况以及医保控制指标进行监督审核。
对符合规定的出院患者，通过相应系统程序，正确进行医保结算。
3.工作日结束，要对全天医保资料进行汇总，生成医保日报表，并与住院处进行核对，核对结果记录对账表。
4.月末对全月数据核对汇总，按医保管理部门的要求，及时、准确、全面提供医保月报。
按规定日期，将上报材料送医保管理部门，并安全保管好全部医保档案材料。
5.医保审核结算，要保持高度的责任心，严肃工作纪律，严格工作程序，落实工作责任制，经办人对办理的医保业务签字（盖章）。
6.积极配合各级医保管理部门对医保业务的监督管理。