高处作业防护设施安全验收表.doc
通用作业检查安全验收表
6.在基坑或围堰模板施工时，应先检查有无塌方现象，确认无危险后，方可操作。
9.不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业棚、建设生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等。
10.接地与防雷。
11.额定漏电动作电流及额定漏电动作时间是否符合要求。
模板
1.主要危险源：模板垮塌、物体打击、高处坠落。
2.模板堆放处场地应坚实平整。模板码放高度不宜超过2m，圆弧形模板不宜多层堆放。
3.模板作业场地应远离高压线。
7.模板吊环不得采用冷拉钢筋，且吊环的计算拉应力不得大于50MPa。
8.大型钢模板应设置工作平台和爬梯。工作平台应设置防护栏杆、挡脚板和限载标志。
支架
脚手架
1.主要危险源：支架垮塌、高处坠落、物体打击、机械伤害、触电。
2.支架脚手架必须严格按程序进行专项设计、安全验算、审批后实施，所用的钢管、扣件、脚手板等构配件必须符合国家标准和行业标准。
4.模板的安装应遵守下列规定：①支模架所选用的钢管严禁使用锈蚀、变形、断裂、脱焊、螺栓松动或其他影响使用性能的材料。②地面上的支模场地必须平整夯实，模板立柱支撑应加设垫板。③模板工程作业高度在2m及以上时，安装模板应搭设脚手架或施工平台，必须设置安全防护设施。④模板的立柱顶撑必须设牢固的拉杆，不得与不牢固的临时物件相连。⑤组装的立柱模板时，四周必须设牢固支撑，如柱模在6m以上，应将几个柱模连成整体。立柱模板架设完成时应设缆风绳固定。支设独立梁模应搭设临时操作平台，不得站在柱模上操作和梁底模上行走和立侧模。
自行式高空作业平台检查验收表
控制系统
互锁控制和急停功能应灵敏可靠
脚踏开关应没有被改动、关闭或阻拦；动作开关或控制
手柄、杆均可自动返回空挡位置
平台控制、地面控制模式切换功能应灵敏可靠
设备互锁控制和作业幅度范围控制系统应工作正常
紧急下降功能应可靠有效
4
制动系统
制动系统各管路、部件连接应可靠;运行制动和停车制
动应可靠有效
5
安全保护装置
力矩限制器、荷载限制器、倾斜报警装置以及各种行程限位开关等安全保护装置应完好齐全，灵敏可靠，不得随意调整或拆除。
验收结论
年 月 日
验收人签字
总承包单位
使用单位
注:本表由使用单位填写，总承包单位、使用单位各存一份。
自行式高空作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ平台检查验收表
表AQ-C9-12
编号
工程名称
验收日期
总承包单位
使用单位
序号
检查项目
验收内容
验收结果
1
一般规定
主要承载结构件应无裂缝、损伤及永久变形等
金属结构件螺栓或钢钉连接的预紧力应符合使用说明书规定；零部件连接应可靠，不得松动
各总成件、零部件、附件及附属装置应齐全完整，安装
应牢固
各种警示、警告、操作标识、标牌等应齐全并清晰
喇叭、汽笛、警示灯等信号装置应信号清晰，机油、液压油、燃油、蓄电池电解液等不应有渗漏现象
地基承载能力，地面的坡度、平整度不应低于使用说明
书的要求
2
运动机构
转向应灵活、操作应轻便，不应有阻滞
转向连杆不应有裂纹、损伤
臂架的起升、伸缩及回转不应有爬行、冲击、抖动
支腿、伸缩轴等稳定器应能伸展、锁定可靠
各部位润滑装置应齐全，润滑应良好。
高处作业安全检查表
施工排架安全检查和使用许可签证表
施工单位· 作业队
承建单位
合同编号
页脚内容
NO:: 施工部位
搭设方式
高处作业安全控制措施
检查项目
检查要点
施工单位自 监理机 检结果 构检查 意见
施工技术要求
严格按报经批准的施工详图和技术要求搭设
构件材质规格要求 构件材质和规格符合要求，无影响强度和钢度的弯曲和破 损：杆件连接和焊接质量满足要求
畅。
页脚内容
高处作业安全控制措施
4.消防水源
布局合理，供水通畅，水压充足。
5.防火帽
配置到位，完好、有效。
6.消防标志
设置到位，完好、有效。
7.应急照明
设置到位，完好、有效。
8.用火、用电
手续齐全，安全措施落实，无违章、隐患；防雷、防 静电措施符合安全要求。
9.建筑工程
落实“三同时”，执行建筑工程消防监督审核管理规定。
7
按设计施工、牢固可靠
8
定期检查排架损伤、腐朽、松动清况，及时维护
9
井、孔口、预留口加盖板或设围栏
架子 10
平台脚手板铺满钉牢、临空面有护身栏杆，不准有探头板
平台 11
栈道栈桥通道有扶手栏杆，扶梯固定牢固，通道外外侧下部为道
路或作业场所时边缘有 10cm 以上的档板
12
堆物、整齐、稳固不准超负荷
13
10 钢管脚手架立杆应垂直稳放于金属底座或垫木上，如遇松土，应绑扫地杆
11
脚手板应铺满，不得有空隙，探头板
脚手架 12
脚手板的搭接长度不小于 20cm
铺板 13
对头搭接时，应架设双排小横杆，间距不大于 20cm
高处作业安全防护设施验收记录表
攀登作业防护
结构构造牢固、可靠，踏板使用荷载不应大于1100N，超重量时须有验算。梯子如加长，接头不得超过1处。强度不低于单梯梁强度，立梯工作角度75°±5°，折梯上部夹角35°—45°为宜，铰链牢固。直梯攀登高度以5m为宜，超过2m应设护笼。
5
操作平台防护
平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m，平台的次梁间距不大于40㎝，台面应铺3㎝厚木板。材质必须符合标准要求。
2
洞口作业防护
盖板必须牢固，门洞口临时护栏（含底面于800㎜高的竖向洞口）高1.2没，防护门门栅网格间距不应大于15㎝，防护设施的材质必须符合标准要求，并难承受1000N外力的冲击。
3
悬空作业防护
必须有安全措施和操作平面，支模、绑钢筋超过3m应搭平台，3m以下可使用马凳。浇筑2m以上框架、过梁、雨蓬和小平强时应设操作平台，无安全措施时须系安全带和保险钩。操作平台的材质必须符合标准要求。
公司安全部门负责人
项目经理
（工长）
安全员
班组长
注：现场按每个作业层验收一次，公司每月验一次。
高处作业安全防护设施验收记录
施工单位：工程名称：形象进度：
序号
验收项目
验收要求
验收结果
1
临边作业防护
防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上横杆离地高度为1.0—1.2m，下横杆离地高度为0.5—0.6m，坡度大于1：2.2情面，防护栏杆高1.5没，并加挂立网。横杆长度大于2没早，设栏杆柱。栏杆材质性必须符合要求，防护栏杆必须能够承受任何方向1000N外力的冲击。
6
交叉作业防护
同一垂直方向上操作，应设安全防护层，临时堆放材料距楼边沿不应小于1m，堆放高度不超过1m，楼层边口、通道口、脚手架边缘严禁堆物。通道口搭设防护棚，超过24m的层次上的交叉作业起重机把杆回转范围内通道和作处（所）应设双层防护层（廊）。
高处作业检查表
3.梯子的材质或制作质量不符合规范要求；
8
悬空
作业
1.悬空作业处未设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
2.悬空作业所用的索具、吊具等未经验收；
3.悬空作业人员未系挂安全带或佩带工具袋；
9
移动式
操作平
台
1.操作平台未按规定进行设计计算；
2.移动式操作平台，轮子与平台的连接不牢固可靠或立柱底端距离地面超过 80mm；
2.安全带系挂不符合要求；
3.安全带质量不符合国家现行相关标准的要求；
4
临边
防护
1.工作面边沿无临边防护；
2.临边防护设施的构造、强度不符合规范要求；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
5
洞口
防护
1.在建工程的孔、洞未采取防护措施；
2.防护措施、设施不符合要求或不严密；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
4.钢平台未按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
5.钢平台台面铺板不严或钢平台与建筑结构之间铺板不严；
6.未在平台明显处设置荷载限定标牌；
备注：本检查表内容依据《兵团建筑施工安全标准化手册》。
工程名称： 检查人： 日期：
4.电梯井内未按每隔两层且不大于 10m 设置安全平网；
6
通道口
防护
1.未搭设防护棚或防护不严、不牢固；
2.防护棚两侧未进行封闭；
3.防护棚宽度小于通道口宽度；
4.防护棚长度不符合要求；
5.建筑物高度超过 24m，防护棚顶未采用双层防护；
6.防护棚的材质不符合规范要求；
7
攀登
作业
1.移动式梯子的梯脚底部垫高使用；
3.操作平台的组装不符合设计和规范要求；
危大工程验收表(1)
危大工程验收表(1) 建筑工程深基坑工程土方开挖安全验收表项目名称：验收时间：年月日建设单位：设计单位：施工单位：监理单位：分包单位：验收部位：序号项目验收要求验收结果1 支护、土方、降水、监测方案方案应有针对性的，应按方案实施。
2 坑壁荷载积土、机具设备、临建设施等荷载与槽边距离大于设计规定。
3 降排水措施基坑施工应设置有效的降排水和防止坑外的水流入基坑的措施，应有保护临近建筑物、管线、道路等措施，基坑应有护壁措施。
4 基坑支护及周边环境监测基坑支护应按照设计文件、监测方案和规范要求进行监测并做好记录，对临近建筑和重要管线、道路也应进行监测。
5 土方开挖施工机械进场应经验收合格，司机操作应接受交底，持证上岗，机械业应符合安全操作规程，开挖程序、分层开挖的深度应符合方案要求。
6 临边防护超过2m深的基坑四周要有二道防护栏杆，并自上而下用安全立网封闭或设置严密的高度不小于18 cm的挡脚板或40 cm的挡脚板，作业人员于上下基坑应搭设专用通道。
注：验收意见请在下方填写。
规格要求。
在使用前应进行质量检测，并进行进场验收，确保质量符合要求。
2施工现场梁底、板底、立杆基础、扫地杆等支撑部位应按照方案要求进行设置，并保证垂直度和水平度符合要求。
扣件螺栓要拧紧，拧紧力矩要达到要求。
立杆之间的间距和步距也要按照方案要求进行设置。
同时，支架与主体结构的连系情况、立柱先行浇筑等情况也需要进行检查。
3特种作业人员特种作业人员应持有相应的证书，并进行专项培训，确保能够熟练掌握操作技能和安全知识。
同时，需要进行现场监督，确保特种作业人员的操作符合安全规范。
4专项方案专项方案应能够正确指导施工，明确混凝土浇筑方式，并经过专家论证。
方案编制、审核、审批手续也需要齐全。
在方案实施前，必须进行安全技术交底。
同时，应制定应急预案措施，并在出现监测数据报警时及时处置。
5验收结论深基坑工程应按规定进行分段验收，验收结论应得到项目技术负责人、施工总承包安全员、监理单位等相关人员的签字确认。
高处作业设施验收表
2、每周应进行一次高处作业设施检查验收，悬挑式物料钢平台如有位置变动时，应重新进行验收。
□
悬空作业
悬空作业处应设置防护栏杆或其他安全措施
□
悬空作业人员应系挂安全带、佩带工具袋，所使用索具、吊具应经验收
□
移动式操作平台
轮子与平台的连接应牢固可靠，立柱底端距离地面不得超过80mm
□
按设计和规范要求组装，铺板应严密，四周设防护栏杆，有登高扶梯
□
悬挑式物料钢平台
悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算
□
500mm≤边长＜1500mm，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋网构成防护网
□
边长≥1500mm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网
□
竖向洞口
落地式竖向洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设高度≥180mm挡脚板
□
电梯井内每层搭设硬防护，或不大于10m设置一道安全平网
高处作业设施验收表
工程名称
施工单位
安全帽
作业人员均按规定正确佩戴安全帽
□
安全带
高处作业人员均按规定使用安全带
□
安全网
密目网张挂高度高于作业面1.5m以上
□
绑扎牢固、网面无明显破损
□
安全通道
出入口、地面通道上部安装防护棚，防护棚为落地式双层结构，宽度大于通道口，两侧应采取封闭措施
□
临边防护
作业面边沿应设置连续的临边防护设施
□
悬挑式物料平台下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上
□
钢丝绳应在平台两侧各设置前后两道，固定点分别设置
高空作业、防高坠安全检查表(2022最新)
安全教育
是否对高处作业人员进行安全知识教育，特种作业人员是否持证上岗，上岗前是否依据有关规定进行安全技术交底。
4
采用新工艺、新技术、新材料和新设备的，是否按规定对作业人员进行安全技术交底。
5
高处作业
安全防护设施是否经验收合格签字后才作业，是否为高处作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用。
15
作业层脚手架的脚手板是否铺设严密，外侧采用密目式安全网做全封闭，并保证密目式安全网可靠固定在架体上。
16
作业层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否做好安全防护措施、防止人员和物料坠落，并在作业人员上下区域设置专用通道。
17
附着式升降脚手架及其他外挂式脚手架
是否按相关规定编制专项施工方案，并经验收合格签字后使用，并每提升一次，组织验收合格后使用。
6
安全防护设施是否做到定型化、工具化。
7
施工电梯、物料提升机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
8
楼层门是否采取防止人员和物料坠落安全措施，乘人载物时是否超载。通道口走道板是否满铺并固定牢靠，两侧是否设置符合要求的防护栏杆和挡脚板。
9
塔式起重机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
23
移动式操作平台、各类作业平台、卸料平台
是否按相关规定编制施工方案，并经验收合格签字后使用。
24
作业平台搭建是否符合有关规定及方案要求。平台脚手板是否满铺，并设置防护栏杆。
25
电梯井
电梯井门是否按定型化、工具化的要求设计制作。
26
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
v1.0可编辑可修改
3.2.1高处作业防护设施安全验收表
施工单位：嵊泗县第一建筑工程有限责任公司
工程名称：舟山群岛新区检测研究公共服务平台（舟山市食品检测中心）项目
验收
序号技术要求验收结果项目
应符合 GB2811标准，进场使用前必须经检测合安全帽符合 GB2811标准，经
1 安全帽格，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽，在检测合格。
使用期内使用。
0
必须有产品生产许可证和产品合格证，产品应安全网符合 GB5725标准，经
2 安全网
符合 GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。
检测合格。
必须有产品生产许可证和质量合格证，产品应安全带符合 GB6095标准，经
3
符合 GB6095 标准，进场使用前必须经检测合检测合格。
安全带
格。
安全带外观无异常，各种部件齐全。
在使
用期内使用。
楼梯口和梯段边应在m、高处及底部设置三道楼梯口和梯段边设置三道防
防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。
顶层楼护栏杆、杆件，内侧挂密目楼梯口
梯口应有防护设施。
安全防护门高度不得低于，式安全网。
4 电梯井
并设置 180mm高踢脚板。
电梯井内应每层设置
口
硬隔离措施。
防护设施定型化、工具化，牢固
可靠。
楼板面等处短边长为250-500mm的水平洞口、楼板面的水平洞口及缺件临预留洞安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞时形成的洞口设置盖件。
各口口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措种预留洞口防护设施应严5
施；短边长为 500-1500mm的水平洞口，应设置
坑井密、稳固。
防护网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，
上满铺木板或脚手片；短边长大于 1500mm的水
平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。
各种预留
洞口防护设施应严密、稳固。
防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双防护棚宽度、长度符合规定，层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，各通道应搭设双层防护棚。
6 通道口
铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落
防护
半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。
不得悬挑在外架上。
临边防护应在、高处及底部设置三道防护栏杆，临边防护设置三道防护栏
杆件内侧挂密目式安全立网。
横杆长度大于 2m 杆，杆件内侧挂密目式安全
时，必须加设栏杆柱。
坡度大于 1：的斜面（屋立网。
临边
7 面），防护栏杆的高度应为。
双笼施工升降机卸
防护
料平台门与门之间空隙处应封闭。
吊笼门与卸
料平台边缘的水平距离不应大于50mm。
吊笼门
与层门间的水平距离不应大于200mm。
梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时
攀登上部夹角宜为35° -45 °，并应设有可靠的拉
8无此项撑装置，梯子材质和制作质量应符合规范要
求。
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安
悬空全措施。
悬空作业所有的索具、吊具等应经验
9无此项作业收，悬空作业人员应系挂安全带或佩带工具
袋。
操作平台未按规定进行设计计算。
移动式操作
平台，轮子与平台应连接牢固、可靠，立柱底
移动式端距离地面不得大于80mm。
操作平台应设计和
10 无此项
操作平台规范要求组装，平台台面铺板严密。
操作平台
四周应按规定设置防护栏杆，并设置登高扶
梯，操作平台的材质应符合规范要求。
已编制专项施工方案，并悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工
应进行计算。
下部支撑系方案，并应进行计算。
悬挑式物料平台的下部
统及上部拉结点，设置在支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构
建筑结构上；钢丝绳按规悬挑式上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧
11 范要求设置；钢平台两侧
设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防
安装固定的防护栏杆，设护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标
置荷载限定标牌；钢平台牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应
台面、钢平台与建筑结构严密、牢固。
间铺板应严密、牢固。
施监项目负责人：
工理项目技术负责人：
单单验项目施工员：
位位收项目专职安全员：
验验人有关人员：
收收员
意意验收日期：
见见。