护理观察的价值

**粗糙米中有宝贝
• 例6：21点夜班护士巡视病房时，发现25床 病人晚饭还没吃还原封不动地摆在那里，这位 心衰的病人以“水肿原因待查”收住院，目前病 人心衰已控制，但水肿仍未消退，护士问病人 为何不吃饭？病人说医院的米饭太难吃了，已 经叫老公回家里煮饭了，还没来了呢”，护士 问：“你平时就是这样吗”，
• 案例
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一护士给一位车祸外伤手术后病人上特护， 当时病人身上各种管道七八条，护士工作认 真，对病人的关怀可以说是无微不至的，当 时病人输着一路血，一路液体，看着滴数也 挺顺利。 后来病人清醒时，感觉身体下发湿，一打开 被子，病人等于是躺在血泊之中，输液管、 输血管不知什么时候脱落，两根管子一直向 外流血、流液。 急忙做了补救措施，又给病人买来液体和血， 但病人家属对此一直不满。
• 学校学习大部分只满足于护理操作和掌握所学 的理论知识，而忽略对病情观察能力的训练。
• 重操作，轻观察；
• 重机械观察、轻分析思考； • 没有掌握观察技巧；
• 病情观察能力低。
• 1、全面观察，重点收集
全面了解病史是做好病情观察的基础。 • 在了解病史时，要心中有数，主动引 导病人诉说病情，护士要善于抓住要 点，紧紧围绕就诊时的主诉和病人的 主要临床表现进行问诊，并了解与主 诉相关的问题和伴随症状。
• 在工作中又是一个经验积累的过程。 所以我们要用心观察病人的点点滴滴。
• 观察无难事，只要肯细心
• 护理观察是一个连续的过程，除对病情的观察 外，也包括对各种治疗过程中的观察，以及管路、 排泄物、分泌物的观察。因为患者所见到一些情况 不知怎么回事，不会提醒或主动告诉护士。需要 护士仔细的观察，但是观察不到位，会影响病人 的病情转归，甚至引发护理纠纷。
• 四、掌握护理观察的方法

• 观察方法应遵循先总体观察， • 后重点观察，再结合随机观察
• 掌握护理观察的方法
• 无论是在护士站还是在病房，对听到的不同声响 必须立即循声去观察了解，千万不可随意放过
• 患者入睡后，呼吸是病情变化的指示灯，应根据 呼吸的快慢、幅度大小、节律、音调等是否规则进 行判断
• 护士不仅要能观察出病人的病情变化，并且能 正确的分析出原因，因此，扎实的专业理论知 识是必不可少的。 • 例：护士在工作中发现一例肾病综合征病人治 疗过程中出现恶心、呕吐时，应该想到肾病综 合征的临床特点是水钠潴留导致高血压，而高 血压可以引起恶心、呕吐，但能导致恶心、呕 吐的原因很多，这就需要运用理论知识去分析。
病人说“是的，平时就吃精米，这些粗糙的 米从来不吃”，护士说“你先吃点吧”， 病人 很固执，不肯听劝。后来护士把这个病人 的情况报告给值班医师，主管医师高兴的 说“你这个消息太重要了，水肿的原因找到 了”，原来该患者高度水肿导致心衰的罪魁 祸首是因长期吃精米，缺乏维生素B1导致 的“脚气病” 。
• 这一案例，通过护士对病人观察与沟通所得到 一些信息或发现了一些问题，虽然弄不明白怎么回事 但及时的与医生沟通，这对医生的诊断提供了可靠 的依据，这就是护理观察的价值所在。
• 理不良事件，可见观察不到位会严重影响病人的治疗效果。
• 观察要仔细认真，切忌粗心马虎 观察必须 是近距离认真查看，绝不能站在门口一看 而过，更不能看到患者安静躺在床上，就 放松警惕，对危重患者要经常呼唤，并进 行适当提问，以做到正确判断。
• 例9 护士长到病房巡视，发现监护室一昏迷的患者面 色发紫，急忙上前查看，发现患者已没有呼吸，立即 组织紧急抢救，当时一位年轻的医生和一个年轻护士 正在床前相互交谈，竟无一人发现，事后以这件事为 题材，不断对科室护士进行教育，耳边警钟长鸣。
随着医学专科的细化，护士应熟练掌握 专科疾病的临床表现、诊断及治疗，掌握疾 病护理常规。特别是手术方式及术后并发症， 为护理观察中分析和评估病情打下基础。日 常工作中遇到不懂或有疑问的问题时，应查 找资料或求助专业书，理论联系实践，这样 才能不断提高护理观察能力。
• 良好的观察习惯， 是在长期的观察事件中养成的。 习惯一旦养成，观察效率就高。
让细心观察成为防微杜渐的好习惯
• 例4 ：患者中年男性患胰腺炎住院，经对症 治疗后腹痛缓解，患者仍诉头晕，测量血压发 现有些偏低，经仔细询问病史后，患者诉解过 两次黑大便，且量比较多。之后值班护士赶快 把信息反馈给值班医生，进一步诊断为消化道 出血，调整治疗方案。
隐蔽之处大有文章
• 例5：患者男性，因发热2个月一直查不出原因， 转到哈励逊国际和平医院，护士在执行医嘱给病 人肌注时，发现患者臀部有一个约2*3的焦痂， 于是护士就问病人“您最近到哪里旅游过？”病人 说：“没有”，护士又问：天气那么热你不是露天 睡过觉呢，病人想了想说“只是在晨后，经常躺 在公园的石凳上休息一会”，护士把得到的信息 告诉了主管医生，经查看，进步检查确诊为“恙 虫病”，修改治疗方案，对下药。
• 全面观察，重点收集
• 护士在了解病史时，可以查看医师的住院志， 了解病人的病史、诊断及病情程度，再根据 疾病种类和病情理出观察的重点。 • 如肺炎病人，重点是观察咳嗽、咳痰、气 促、发绀的情况，有无鼻翼扇动及三凹征； 心力衰竭病人的观察要点是心率、呼吸、
尿量等。
• 2、重视护理体格检查
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正确的诊断来源于准确的病史和正确的检 查。因此，不应忽视护理体格检查的重要性。 在进行护理体格检查时，除了全面的体格检 查外，应将重点放在与主诉相关的部位上。 这就需要在反复的临床实践中练就一身过硬 的体格检查技术，善于抓住重要体征，结合 具体病例，进行鉴别，以透过复杂的现象认 识到疾病的本质，从而达到为医疗诊断和治 疗提供可靠地依据目的。
• 问题不会天天有，那样的话我们的 工作就真的有问题了，但是你偶然 主动发现问题，肯定是你平常 养成的观察病情的好习惯促成的。
• 值班时利用到病房治疗护理的机会，主动 询问和观察患者。
• 无论是在护理站还是在巡视病房过程中， 对听到的不同声响和看到病人异常，必须 寻声去观察了解。
• 护士在进行操作时要一面操作，一面观察 病人，如口腔护理、吸痰、导尿、输液、 肌注......
• 首先，护理观察是护士的主要职责， 因为护理工作不仅局限于认真完成医 生的嘱托，正确执行治疗方案，还包 括对病情的观察。
• 护士可以通过护理观察及时发现病情 变化，为医生的正确诊断和治疗提供 可靠的依据。
• 其次，护理观察是护士责任心和实际工 作能力的重要体现。如果说输液、打针、 发药是护士按照医生的医嘱执行任务， 属于被动性能力，那么护理观察就是护 士主动性能力的体现。
这种主动性能力是护士通过主动观察 病人的体征变化和药物反应来判断病人 是否处于正常的治疗状态。
• 第三 护理观察是病人治疗的重要环节。 限于实际情况，医生很难长时间在病人的 床头关注病人的病情变化，更多的是护士 在护理病人，而观察病情变化，也就成为 治疗中不可缺少的环节。 • 就医院现状，护士在护理病人的过程中， 采取了护士责任制、三班倒，必要时专人 护理等措施，其根本目的就是及时观察了 解病情变化，给予针对性治疗，让病人早 日康复。
• 一、丰富的知识和临床经验是培养敏锐观察能 力的基础。护士必须具有扎实的护理操作技巧， 而且掌握医学护理基础和专业知识。才能从细 微的表象中发现病情的本质，采取护理措施， 帮助病人减轻病痛，挽救生命。 • 例：有资深经验的老护士在为一神志不清的老 年患者擦浴时，突然发现其烦躁不安，并发现 其充盈的膀胱，此时护士判断病人为尿潴留， 立即为其导尿，后患者不再烦燥。
• 例8：静脉输液是护理工作中最常见的一项操 作，但由于观察不到位常常会影响患者的治疗。 某护士上午9点在为患者输穿刺成功后，连接注 射泵，未观察输液滴速，午班护士发现患者250 ml液体到下午2点钟还未输完，尽管病人没有引 起病人的注意，但是这种现象影响了患者药物 治疗的效果。 ※以上两案例是护士缺乏对病人治疗过程的连续观察，发生的护
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例7：引流管是手术后病人因治疗的需要所安 放的，这就需要护士在护理病人时，有目的有计 划的对引流管进行观察，保证引流通畅。某护士 在为一脑外伤脑部引流管的病人倾倒引流液时， 夹闭引流管，操作完后未及时打开，未观察引流 是否通畅。当护士长巡视病房查看引流管时发现 引流管夹闭，立即打开引流管，造成半小时不能 进行有效的引流，虽未造成不良后果，但潜在 护理事故发生的危险。
让细心观察成为防微杜渐的好习惯
• • 例2 患儿11个月因肺炎住院，经治疗后好转， 因咳嗽剧烈突然出现阵发性哭闹，频繁呕 吐，护士在给患儿换尿布时，发现尿布上 有血性粘液便，及时报告医生查看患儿， 诊断为肠套叠，经手术治疗痊愈出院。
让细心观察成为防微杜渐的好习惯
• 例3：观察病人体位的改变能反映病情的情况， 某护士在夜间巡视观察病人时，发现15床病人卷 曲在床上，护士马上走到床前，向患者询问“哪 里不舒服了？”，病人拍着胸脯说“这儿有点憋胀” 护士马上意识到是否心绞痛发作，立即通知值班 医生，查看病人做心电图，确认了护士的判断， 立即给予硝酸甘油泵滴，控制了病情的发展。
• 本案例存在 哪些问题？ • 服务态度？ • 责任心？ • 观察能力？
• 观察是一种有目的、有计划、比较持久的知觉活动

护理观察是护士在临床工作中， 利用感官或借助简单的诊疗器具，
系统地、有目的地收集病人健康
资料的方法，是对人的疾病现象 或健康状况的一种主动察觉。
• 护理观察是一项系统工程，从症状到 体征，从生理到精神、心理，将病人 作为一个整体进行全面细致的观察， 并且贯穿于整个疾病过程的始终。 • 护士应认识到护理观察的重要性，并 熟悉病情观察的内容，才能做到有目 的、有意识地主动观察病情。
• “观察”从理论上讲，本身只是一个 感性认识，临床上如果只会察看，对 一个护士来说是一钱不值的，重要的 是观察中要包含着思考，渗透着思考， 一步也离不开思考。
• 观察、思考、处理三结合的统一， • 才形成完整的临床护理观察。