脱敏告知书
药物过敏试验及注射告知书
药物过敏试验及注射告知书药物过敏试验及注射告知书尊敬的病友：临床上使用的致敏性高的药物，如青霉素、链霉素、破伤风抗毒素（简称TAT）、细胞色素C、头孢菌素类、部分麻醉药物、造影剂等，少数病人会出现不同程度的过敏反应，极少数病人甚至会发生过敏性休克，极个别可危及生命；为了合理使用药物，防止过敏反应发生，在注射上述药物前需做皮过敏实验（以下简称皮试）。
1、皮试适宜范围（1）无此类药物过敏史，首次应用此药者。
（2）曾用过此药物，停药三天以上者（TAT 停药一周以上）。
（3）同一药物更换批号时。
2、不适宜皮试范围（1）有此类药物过敏者。
（2）有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎做。
3、在皮试及注射（时）后多数患者无任何不适，少数患者可能出现以上几种情况：（1）轻者可出现皮肤瘙痒、荨麻疹及其他皮疹，患者有头晕、心慌、恶心等。
（2）极少数在数秒至数十分钟内出现过敏性休克，表现为：胸闷、喉塞、气促、哮喘、呼吸困难；或伴有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻；面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降；意识丧失，抽搐或大小便失禁。
4、做药物过敏试验及注射时（后），患者需配合护理人员及注意的事项。
（1）如实告知有无过敏史及家庭史，主动出示相关病历及相关药名。
（2）空腹时不宜进行皮试及注射，因为个别人空腹时会发生眩晕、恶心等反应，易与过敏反应相混淆。
（3）在皮试过程中及注射后30分钟不得离开治疗区域或病房。
（4）在使用头孢类药物过程中及停药7日内，禁止饮酒及含酒精的饮品，以防发生双硫仑样反应（面部潮红、头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、心率加速等）。
（5）不可搔抓或揉按皮试局部。
（6）若有异常不适，应随时告知医护人员。
（7）若出现过敏反应，应配合院方进行治疗或抢救。
5、您若不同意TAT皮试，可换用不需做皮试的人破伤风免疫球蛋白注射，否则有可能患破伤风，请权衡利弊。
6、您若不同意皮试或皮试结果阳性（TA T阳性除外），请及时与所开处方医师联系，以免耽误治疗。
破伤风脱敏注射知情同意书
破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射知情同意书
尊敬的患者：
感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
经我院诊断，您患有，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。
破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。
脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。
在脱敏注射中及注射后30分钟内，请务必不要离开注射室，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。
如果我院违反操作规程，造成您损害、损失，我院将承担责任；如果我院严格按照有关操作规程进行处理和抢救，仍发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。
患者或代理人意见：
1对上述告知的内容是否理解：
2是否同意进行破伤风抗毒素脱敏注射：
患者签名：
家属签名：
与患者关系：
医生签名：
日期：年月日
揭东区曲溪社区卫生服务中心。
破伤风脱敏知情同意书
重庆市渝北区第二人民医院
破伤风抗毒素脱敏注射同意书
科病人姓名：性别：
年龄：住院号：床号：），因需肌肉注射破伤风抗毒素治疗，护士按正常操作规程进行破伤风皮内实验结果呈阳性，因疾病特殊，病人必须作破伤风脱敏治疗，在破伤风脱敏治疗过程中可能出现以下并发症：
1、呼吸道阻塞症状：急性喉咙水肿、肺水肿。
2、循环衰竭症状：休克、紫绀、血压下降。
3、中枢神经系统症状：头晕、四肢麻木、意识丧失。
4、皮肤过敏症状：搔痒、寻麻疹。
5、血清病型反应：一般在用药7—12天发生，有发热、关节肿痛等。
所有并发症已向病人及家属讲明，是否同意签字：
病人签字：
病人家属签字：
与病人的关系：
医师签字：
执行护士签字：
年月日时分。
破伤风抗毒素(TAT)脱敏注射同意(拒绝)书
破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射同意（拒绝）书
尊敬的患者及家属：
感谢您对我院的信任与支持，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
由于您破伤风（TAT）皮试阳性，且由于伤情，需采用脱敏注射法进行破伤风。
TAT脱敏注射法是将所需要的TAT剂量分次少量注入体内。
脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的IgE,最终可以全部注入所需药量而不致发病。
采用TAT脱敏注射时，我们会预先应按抢救过敏性休克的要求，准备好急救物品。
密切观察患者的反应。
如患者发生面色苍白、发绡、茅麻疹及头晕、心跳等不适或过敏性休克时，应立即停止注射并配合抢救。
如过敏反应轻微，可待症状消退后，酌情将剂量减少、注射次数增加，在密切观察患者情况下，使脱敏注射顺利完成。
不愿意进行破伤风皮试或破伤风脱敏注射者，还可以进行破伤风人免疫球蛋白注射的选择。
脱敏注射法有风险，已为您告知并望理解并配合。
有关脱敏注射破伤风的目的、风险和注意事项，医务人员已经向我（们）详细告知，我表示理解并同意脱敏注射破伤风抗毒素，对此发生的风险，我们愿意承担。
如您不愿意担此风险，也可以选择不进行脱敏注射，并签字为证。
患者签名（或手印）：联系方式：日期：
患者亲属或关系人：与患者关系：
医生签名
护士签名日期。
患者防过敏告知书
患者防过敏告知书
尊敬的患者，您好！
感谢您选择我们的医疗机构接受治疗和护理。
我们非常重视您
的健康与安全，在此向您详细说明有关防过敏的重要事项，以确保
您能够安全地接受医疗服务。
过敏反应的定义
过敏反应是人体对外界某些物质产生过度敏感的一种免疫反应。
这些物质被称为过敏原，可能会导致不同的过敏症状，包括但不限
于呼吸道不适、皮肤瘙痒、消化不良等。
因此，了解自己是否对某
些物质过敏非常重要。
预防过敏的措施
1. 详细告知医务人员：在接受治疗或护理之前，请详细告知医
务人员您的过敏史，包括对药物、食物、环境等可能过敏的物质。
医务人员会根据您的过敏史采取相应措施以保障您的安全。
2. 避免接触过敏原：如果您已经知晓自己对某些物质过敏，尽
量避免接触这些物质。
这可能需要您避免食用特定的食物、避免接
触某些动物或植物，或者防止与过敏原接触的其他风险行为。
3. 按照医嘱使用药物：如果您需要服用药物，特别是新的药物，请务必根据医生的指示和嘱咐使用。
有些药物可能会引起过敏反应，因此遵循医嘱可以减少此类风险。
4. 密切关注过敏反应：如果在接受医疗服务期间或之后出现过
敏症状，例如呼吸困难、皮疹、恶心或呕吐等，请立即告知医务人员。
他们将采取适当的措施来对症处理并确保您的安全。
总结
预防过敏是保障您安全的重要步骤。
我们医疗机构将竭尽所能
为您提供安全、高质量的医疗服务，但您的配合与告知非常重要。
如有任何疑问，请随时咨询您的医务人员。
谢谢您的理解和支持！
医疗机构名称日期。
TAT注射患者须知及脱敏注射知情同意书在急诊科的应用
（ ） 良反 应 ： 过敏 性 休克 ： ２不 ① 可在 注 射 中或 注 射后 数 分钟 至 数 十分 钟 内发 生。患者 突然 变 现 沉郁 或 烦躁 、 色苍 白或 潮红 、 面 胸 闷或 气 喘 、 出冷 汗 、 心 、 吐 、 痛 与腹 泻 、 搏 细速 、 压 下 降 ， 恶 呕 腹 脉 血 重者 神 志 昏迷 虚 脱 。 血 清反 应 ： 要症 状 为 荨麻 疹 、 热 、 ② 主 发
收稿 日期 ：０ ２ ０ — ４ ２ １ — ２ ２
察各种反应 。 使用Ｔ Ｔ Ａ， ￣者须知及知情同意书 １２ 例患者 中， ８ １ 仅有
５ 发 生迟 发反 应 ， 妥善 处 理 ， １ 医 患纠 纷 的发 生 。 例 都 无 例
２ 方法
在 做Ｔ Ｔ Ａ 之前 ， 由操作 护 士 向患 者 详 细介 绍 Ｔ Ｔ Ａ 的特 点 、 可能 出现 的并 发 症 、 何 判 断 处 理 紧 急情 况 等 。 要 时告 知 患者 可 进 如 必 行 脱 敏 注射 。 果 患 者识 字且 较 配 合也 可 以 由患 者 自己 阅读 患 者 如 须 知并 且签 字。 Ａ 皮试结 果 出来 后根 据皮 试结 果进 行 不 同的处 在Ｔ Ｔ 理。 阴性 者 直接予 肌 内注 射并 嘱其 在皮 试 观 察 区等 待 ２ ｉ， 任 ０ｒ ｎ有 ａ 何 不适 及时告 诉 护士 以 防Ｔ Ｔ Ａ 的迟 发反 应 。 阳性 者将 患者 带到 主治 医师 诊 室 ， 主治 医 师与 患 者沟 通 取得 患 者 充 分理 解 合 作后 由主 由
当代 护 士 ２ １ 年 １ 月 下 旬 刊 ０２ ０
一１一 １ ５
表 １ 江 宁 区 中 医 院破 伤 风 抗 毒 素 （ Ａ 注 射 患 者 须 知 Ｔ Ｔ） 破 伤 风抗 毒 素 （Ａ ） 一种 免疫 马 血 清 ， Ｔ Ｔ是 对于 人 体来 说 是 一种 异 种 蛋 白， 有 抗原 性 ， 射后 可 能 引起 过 敏反 应 。破 伤风 抗 具 注 毒 素 皮试 的 目的是 通 过 对 Ｔ Ｔ过 敏试 验 ， Ａ 以作 为 临 床 应用 Ｔ Ｔ 的依 据 。 Ａ 由于个 人 体 质 的不 同， 皮试 的反 应情 况 也不 同， 需 要 您
破伤风抗毒素脱敏注射知情同意书的应用及效果
Ａ ｐｉ ｔ ｎａ ｄ ｅ ｅｔｏ ｈ ｎｏｍｅ ｏ ｓｎ ａ ｅ ｆｔｔｎ ｓａ ｔｏ ｉ ｅｅ ｓｉａｉｎ ｉｊｃｉｎ Ｌ ｉ— ｅ Ｌ ｐ ｌａｉ ｎ ｆ ｃ ｆｔｅ ｉｆｒ ｄ ｃ ｎｅ ｔｐ ｐ ｒｏ ｅａ ｕ ｎｉ ｘｎ ｄ ｓｎ ｉｚｔ ｎｅｔ ／ Ｉ Ｂ ｃ ｏ ｔ ｔ ｏ ｏ ， ＩＹｕ —ｘａ ｉｏ，Ｄ ＮＧ Ｌｎ， Ｅ ｉ ＷＥ ｎ Ｎ Ｑｉｇ—ｙ ｎ ＣＡ —ａ／ Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ ｒｉｇＡ ｍｉｉ ｒｔ ｎ， ０ ０ １ ７ ５ ５ ｕ ， ＩＡｉ ｉ／ ｏ ｒ ａ ｓｎ ｄ ｎｓ ａｉ Байду номын сангаас２ １ ，０（ ）：１ ． ｏ Ｎｕ ｔ ｏ
ａ ｄ ｐ ｅ ｅ ｔｐ ｔｅ ｔ ｎ ｒ ｖ ｎ ａ ｉｎ —ｎ ｒ ｅ ｄ ｓ ｕ ｅ ｎ ｕ ｔ． ｕ ｓ ｉｐ ｔｓ ａ ｄ ｓ ｉ ｓ
【 ｅ ｏｄ 】 ｔ ｕ ｔｏｉ；ｅ ｎｉｚ ｉ ｊ ｔｎ ｉ ｏ ｅ ｏｓｎ Ｋ ｙｗ ｒｓ ｔ ａ ｓ ｎ ｔ ｎ ｄｓ ｓ ｉ ｔ ｎｉ ｅ ｉ ； ｆ ｍ ｄ ｎｅｔ ｅ ｎ ａ ｉｘ ｅ ｔ ａｏ ｎ ｃ ｏ ｎ ｒ ｃ
ｐｐｒ ｆｅａｕ ｎｉ ｘ ｅｅｓｉ ｔ ｎｉ ｅｔ ｎｃｕｄｐｏ ｃ ｔｅｌ ａ ｒ ｈｓ ｆ ａｉ ｔ ａｄｎ ｒｅ，ｎ ｆ ｃｉ ｌ ｒｄ ｃ ｅｒ ｋｏ ｅｅｓｔａｏ ｊｃｉ ｓ ａｅ ｏ ｔ ｓａｔｏｉ ｄｓｎｉｚ ｉ ｊｃｉ ｏ ｌ ｒｔ ｔｈ ｇｌｉ ｔｏ ｔｎｓ ｎ ｕｓｓａ ｄｅｆ ｔｅｙ ｅ ｕｅｔ ｉ ｆ ｓｎｉｚｔ ｎｉ ｅｔ ｎ ， ｔ ｎ ｔ ｎ ｔａ ｏ ｎ ｏ ｅ ｅ ｇ ｐ ｅ ｅ ｖ ｈ ｓ ｄ ｉ ｉ ｎ ｏ
脱敏协议书
脱敏协议书脱敏协议本协议由以下两方签署，即数据提供方（以下简称“甲方”）和数据处理方（以下简称“乙方”），双方本着互惠互利的原则，在充分讨论和协商的基础上，就相关数据的脱敏处理达成如下协议：一、协议目的本协议旨在确保甲方的敏感数据在经乙方处理后不再涉及任何个人隐私信息，以进一步保护数据主体的个人权益。
二、脱敏范围甲方将提供的数据包括但不限于以下种类（以下简称“数据”）：个人身份信息、财务信息、健康信息、地理位置信息等。
乙方在接收数据时应做好分类、整理和存储工作，并且仅根据事先确定的目的使用其所需部分的数据。
三、脱敏原则1. 匿名化：乙方应在处理数据时，将个人身份信息以及其他能够直接或间接识别特定个人的敏感信息进行去标识化处理，确保无法直接或间接与任何特定个人相关联。
2. 偏移化：乙方对于数值型数据可以进行偏移处理，如向上偏移或向下偏移，以保证数据的脱敏效果。
3. 加密化：乙方可以对部分无法进行匿名化或偏移化处理的敏感信息，采用加密算法进行脱敏处理，以增加数据的安全性。
4. 去关联：乙方在处理数据时，应合理避免将不同表或数据源之间的关联信息泄露，以确保无法推断出特定个人的敏感信息。
四、数据使用防范1. 封装措施：乙方对于已脱敏处理的数据，应尽可能采取技术手段进行封装，避免未经授权的访问。
2. 访问权限管理：乙方应合理管理数据的访问权限，确保仅授权的人员可查看和使用数据。
3. 审计监控：乙方应建立相应的数据审计和监控机制，定期对数据的访问进行检查，及时发现和处理异常行为。
五、数据安全保护1. 保密义务：乙方及其相关人员应严格遵守国家法律法规和相关规定，对脱敏后的数据和相关信息承担保密义务。
2. 安全防护措施：乙方应采取必要的技术和管理措施防范数据的泄露、篡改、损毁、窃取等安全事件。
3. 数据备份：乙方应定期对已处理的数据进行备份，以应对意外情况和数据丢失的风险。
六、违约责任1. 如果乙方违反本协议约定，泄露甲方的敏感信息、滥用数据或未按协议要求进行必要的处理措施，甲方有权追究乙方的法律责任，并要求乙方承担相应的赔偿责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
破伤风抗毒素脱敏注射知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断:
该病员因病情需注射破伤风，护士按正常操作规程进行破伤风皮内试验，结果呈阳性者需做脱敏疗法，在破伤风脱敏疗法期间，有可能出现以下并发症：
1.呼吸道阻塞症状，急性喉水肿，肺水肿。
2.循环衰竭症状、休克、紫绀、血压下降。
3.中枢神经系统症状、头晕、四肢麻木、意识丧失。
4.皮肤过敏症状、瘙痒、荨麻疹。
5.脱敏疗法需时较长，大约90分钟左右。
症状严重者可引起过过敏休克甚至死亡，所有并发症已向病人及家属讲明，是否同意脱敏疗法，如果同意，出现的并发症后果自负。
请签字：
病人或家属签字：
医生签字：执行护士签字：
年月日如果不同意脱敏疗法，因未注射破伤风所导致的一切后果自负。
请签字：
病人或家属签字：
医生签字：执行护士签字：
年月日。