生育津贴一次性生育补助金申领表.pdf
法定产假 天数
相关材料审核
材料名称
签发单位 签发日期 审核结果
（ 1）准生证 （ 2）独生子女父母光荣证 （ 3）男、女双方身份证 （ 4）男方单位已参加生育保险证明
经办机 构人员 审核签
字
（ 5）男方不属于参保范围的证明
（ 6）女方无工作单位证明 （ 7）失业女职工， 由失业保险经办 机构出具证明 （原因导致的产假加填（ 11 ）；
元/ 月
月日 月日
6、异地安置生育或终止妊娠，失业女职工或男职工女方无工作加填（
12 ）；
7 ，所有复印件必须验证属实（ 12 除外），一式两份未经审核签字无效。
（ 9）终止妊娠的医学证明 （ 10）医院诊断证明 （ 11）节育证明或专家鉴定证明
（ 12）医院出具的费用发票
经办机 构待遇 支付部 门负责 人复核
签字
备注
（ 13）单位工资转化津贴证明
注： 1 、正常生育提供（ 1 ）、（3 ）、（ 4）或（ 5 ）（ 8 ）（10 ）（ 13）有独生子女证的加（ 2、终止妊娠提供（ 1 ）、（ 3）、（ 4 ）或（ 5 ）、（9 ）； 3、失业女职工填加填（ 7 ）； 4、女方无工作加填（ 6 ）；
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章）
单位医保代码
申领人姓名
配偶姓名 委托人姓名 分娩或中止
妊娠时间 产假日期
单位名称
申领人 身份证号码 配偶单位或 户口所在地 委托人身份
证号码 胎次或终止
妊娠序次
年 月 日至 年 月 日
单位平均 缴费工资 申领人 医保代码 医保编码（身份证
号码）
委托人单位
生育补助申请表
生育补助申请表尊敬的相关部门负责人：您好！我是_____（申请人姓名），身份证号为_____，现居住于_____（详细居住地址）。
我非常荣幸能够向您提交这份生育补助申请表，希望能够得到您的支持和帮助。
一、个人基本信息我于_____年_____月_____日与_____（配偶姓名）结婚，婚姻状况稳定。
截至申请之日，我们共同育有_____个子女，本次申请生育补助的子女为_____（子女姓名），于_____年_____月_____日出生。
二、生育情况1、怀孕及分娩过程在怀孕期间，我严格按照医生的建议进行产检，定期前往_____（产检医院名称）接受各项检查，以确保胎儿的健康发育。
整个孕期，我经历了_____（如孕吐、水肿等）等不适症状，但始终保持积极乐观的心态，期待着宝宝的降临。
分娩过程于_____年_____月_____日在_____（分娩医院名称）进行，采用了_____（顺产或剖腹产）的方式。
分娩过程虽然充满艰辛，但在医护人员的精心照料下，最终顺利产下了健康的宝宝。
2、宝宝的健康状况宝宝出生时体重为_____克，身长为_____厘米，Apgar 评分_____分。
目前，宝宝身体健康，各项发育指标正常。
三、家庭经济状况1、家庭收入我目前的工作情况为_____（在职/失业/自由职业等），月收入为_____元。
我的配偶_____（工作情况），月收入为_____元。
家庭月总收入为_____元。
2、家庭支出每月的家庭固定支出包括房租/房贷_____元、水电费_____元、物业费_____元、食品支出_____元、交通费用_____元等，总计约_____元。
此外，宝宝的奶粉、尿布、衣物等费用每月约_____元。
由于生育带来的经济压力，家庭收支出现了一定的困难，我们在努力维持家庭正常运转的同时，也希望能够得到生育补助的支持，以减轻经济负担。
四、申请生育补助的原因1、医疗费用在怀孕期间的产检费用、分娩费用以及产后的康复费用等，总计花费了_____元。
湖南省生育津贴(一次性生育补助金)申领表10.1
申报单位：（盖章）
单位医保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
元/月申领人姓名Biblioteka 申 领 人身份证号码
申 领 人
医保代码
配偶姓名
工作单位或户口所在地
医保编码（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委 托 人
所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止妊娠序次
是否难产
产假日期
（7）中止妊娠的医学证明
（8）难产医学证明或住院医疗费用结算清单
（9）医院出据的费用发票
备注
（10）单位停发工资证明
注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（6）、（10）；有难产的加填（8）；
2、中止妊娠填（1）、（3）、（7）、（10）；
3、失业女职工加填（5）；
4、女方无工作加填（4）；
5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；
年 月 日 至 年 月 日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
经办机构人员审核签字
月 日
（1）准生证
（2）独生子女父母光荣证
（3）男女双方身份证
（4）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明
经办机构待遇支付部门负责人复核签字
月 日
（5）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证
（6）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
6、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第9项以外）
职工生育津贴申请表
职工生育津贴申请表职工生育津贴申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
邮箱：
配偶信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
生育信息：
预产期：
是否为第一胎：
是否为多胞胎：
是否为难产：
是否为流产：
是否为死产：
银行信息：
开户银行：
银行账号：
申请原因：
请简要说明申请生育津贴的原因。
申请材料：
请提供以下申请材料的复印件：
1. 申请人身份证复印件；
2. 配偶身份证复印件；
3. 结婚证复印件；
4. 孕妇产检报告复印件；
5. 出生证明复印件；
6. 医院费用发票复印件；
7. 其他相关证明材料复印件。
申请人声明：
本人郑重声明所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：。
湖南省生育津贴(一次性生育补助金)申领表10.1
{
年 月 日 至 年 月 日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
经办机构人员审核签字
月 日
>
（1）准生证
（2）独生子女父母光荣证
?
（3）男女双方身份证
（4）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明
$
经办机构待遇支付部门负责人复核签字
月 日
（5Байду номын сангаас失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证
（6）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
（7）中止妊娠的医学证明
，
（8）难产医学证明或住院医疗费用结算清单
、
（9）医院出据的费用发票
备注
（10）单位停发工资证明
注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（6）、（10）；有难产的加填（8）；
2、中止妊娠填（1）、（3）、（7）、（10）；
3、失业女职工加填（5）；
4、女方无工作加填（4）；
5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；
6、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第9项以外）
—
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章）
单位医保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
元/月
。
申领人姓名
申 领 人
身份证号码
申 领 人
医保代码
配偶姓名
:
工作单位或户口所在地
医保编码（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委 托 人
…
所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止妊娠序次
是否难产
生育支持补助申请表
年 月 日(公章）
区卫健局
审核意见
经办人： 负责人：
年 月 日(公章）
附件1
生育支持补助申请表
申请补助类型：
□ 一次性生育补助 □ 育儿补助 □ 三孩家庭生活补助
项目
姓名
身份证号
现户籍所在地
结婚时间
男方信息
女方信息
家庭住址
联系电话
市民卡
信息
银行账号
银行名称
持卡人姓名
现夫妻
共同生育
子女Hale Waihona Puke 况孩次姓名性别
现户籍
其他
□参军 □大学
□参军 □大学
□参军 □大学
申请人
意见
1.本人保证申报材料全部真实有效，本人及家庭成员自愿接受有关单位对个人有关信息的收集、核对并配合调查，如实提供材料。如有虚假、隐瞒，愿意承担相应责任。
签字： 年 月 日
以下为审核情况
乡镇
（街道）
审核意见
申请三孩家庭生活补助，民政办意见： □是 □否 低收入家庭
经办人：
经审核,该家庭情况属实，符合黄政发〔2024〕18号文件规定的______ （孩次）政策条件。
经办人： 负责人：
年 月日（公章）
户籍信息审核意见
经审核,上述人员户籍情况______（属实、不属实）。
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
单位名称年月日
注：1、办理生育津贴需带资料：填写此表《生育保险待遇申领表》，身份证、准生证原件及复印件（正、反面）结婚证原件，怀孕期间检查发票原件（现金交费票据）、出生证明原件及复印件，属于难产或剖腹产的还需再
提供：病历首页和手术记录单复印件（生育半年后申报）
2、办理人工流产或引产的生育津贴需带资料：填写此表《生育保险待遇申领表》，身份证、准生证原件及
复印件（正、反面）或计生部门证明材料（原件），计划生育手术三联单原件或复印件
3、全供事业单位报销产前检查费需带资料：填写此表《生育保险待遇申领表》，身份证、准生证复印
件（正、反面），出生证明复印件，产前检查发票原件（最高可报伍佰元）。
生育津贴(一次性生育补助金)申领表(2020年版)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
对公账户
户 名
开户行名称
对公账户
开户行行号
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）社保卡或医保手册
（2) 生育证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)及妊娠B超单(14周以上需提供生育证);
长沙市生育保险津贴申领表
相关材料审核
材 （1）医保手册 （2)生育证 （3）婴儿出生证 （4）独生子女父母光荣证 （5）夫妻双方身份证 （6）结婚证 （7）住院病案首页复印件（加盖医院章） （8）诊断证明书 （9）住院费用明细发票 （10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由 户口所在地村或社区委员会出具） （11）失业女职工的《失业保险金领取证》 注：所需资料
料
名
称
审核结果
备
注
单位填报人： 审核人：
联系电话： 审核时间： 此表可到/下载
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单; 3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); 4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) 上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章） 单位医保 代 码 申领人姓 名 配偶姓名 分娩或终 止妊娠类 别 产假日期 单位名称 申领人 身份证号 码 配偶身份 证 号 码 胎次或终 止妊娠序 次 月 日至 单位月平 均缴费工 资 参保时间 工作单位 或户口所 在地 法定天数
年
年
分娩或终 止妊娠时 间 月 日
长沙市生育保险津贴申领表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相关材料审核
材 （1）医保手册 （2)生育证 （3）婴儿出生证 （4）独生子女父母光荣证 （5）夫妻双方身份证 （6）结婚证 （7）住院病案首页复印件（加盖医院章） （8）诊断证明书 （9）住院费用明细发票 （10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明 （由户口所在地村或社区委员会出具） （11）失业女职工的《失业保险金领取证》 注：所需资料
盖章单位名称申领人姓名参保时间配偶姓名产假日期法定天数相关材料审核单位月平均缴费工资申领人份证号码配偶身份证工作单位或户口所在地分娩或终止妊娠类别胎次或终止妊娠序次分娩或终止妊娠时间1医保手册2生育证3婴儿出生证4独生子女父母光荣证5夫妻双方身份证注
生育津贴（一次性生育补助金） 生育津贴（一次性生育补助金）申领表
料
名
称
审核结果
备
注
单位填报人： 审核人：
联系电话： 审核时间： 此表可到/下载
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单; 3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); 4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) 上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
娄底直生育津贴一次性生育补助金申领表
申报单位：（盖
用人单位月平
均缴费工资
申领人姓名
申领人
身份证号码
申请人医保诊疗手册编号
配偶姓名
工作单位或
户口所在地
医保诊疗手册编号（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委托人所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止
妊娠序次
是否难产
产假日期
年月日至年月日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
医保经办机构专办人员审核签字
年月日
（1）生育证
（2）独生子女父母光荣证
（3）夫妻双方身份
（4）男方单位已参加生育保险的证明
（5）男方不属参保范围的证明（由村、社区委员会开具的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明）；
（6）女方无工作单位由村（居民）委员会出具证明、结婚证
医保经办机构待遇支付负责人复核签字
年月日
（7）失业女职工，由失业保险经办机构出具的有交失业保险领取证
（8）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
（9）终止妊娠的医学证明
（10）流（难）产医学证明
（11）节育证明或专家鉴定证明
备
注
（12）医院出具的医疗费用发票
（13）其它
注：1、正常生育填（1）、（2）（3）、（4）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、终止妊娠填（1）、（3）、（4）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、计划生育手术加填（11）；6、异地生育或终止妊娠、失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或证明属实复印件（除第12项以外）；8、填报此表一式二份，未经审核签字无效。