一图掌握室性心律失常急诊治疗流程！
医学专题实用急诊心电图的识别与处置
严重心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)的急诊处理
--恶性室性心律失常
病因：
➢ 器质性心脏病 冠心病，心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)，非缺血性心肌病 （扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病， 等），心肌炎，瓣膜病，等
➢ 无器质性心脏病 LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心 室扑动或/和心室颤动，等
➢ 病因治疗 ➢ 缺血者可使用β-阻滞剂、利多卡因 ➢ 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、
索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
第三十一页，共四十九页。
第三十二页，共四十九页。
严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --长QT综合征和尖端扭转型室速
临床特征：
–心电图QT间期延长(yáncháng)（QTc>0.45） –多型性室性心动过速 –心脏性晕厥和猝死。 先天遗传性LQTS 后天获得性LQTS
第十一页，共四十九页。
严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理
--房颤/房扑
控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药 以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到 持续性或永久性房颤心室率控制的目标：
➢ 静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/ 分；
➢ 动态(dòngtài)心电图：平均心室率≤90次/分；
--窄QRS心动过速
➢ 尽量明确诊断
--12导心电图
--临床资料
--刺激迷走操作
➢ 可能的类型(lèixíng) --异位性房速
--多源性房速
--室上速
➢ 按室上性心律失常治疗
第十六页，共四十九页。
严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理 --阵发性室上性心动过速
心律失常急救与护理(已成、急诊科)
心律失常抢救流程图
快速性
缓慢性
1、心脏骤停 呼救、CPR、吸氧、 如果可能连接监护仪/除颤器
心脏骤停救治流程图
可除颤
3、室颤/无脉性室速
2、检查心律 是否需要除颤
不可除颤
9、心搏停止/无脉性电活动
4、除颤 除颤后立即行CPR
10、立即进行5轮CPR 应用肾上腺素或血管加压素
给予5个周期CPR
5、检查心律 是否需要除颤
室性心动过速：
连续个或个以上的室性早搏；波群宽大畸形, 时限超过秒主波方向与波方向相反,频率次； 波与无固定关系（房室分离）,但波频率大于 波群频率。
尖端扭转型室性心动过速：
波群的振幅与波峰围绕等电位上下扭转， 呈周期性改变，频率次分，间期通常超 过秒，波显著。
心室颤动： 波群消失，呈形态、频率及振幅完全 不规则的搏动波，频率。
、严密观察病情： 注意了解引发心律失常的原因，发作时的症
状、持续的时间及患者发作时的心理状态。
重视患者的主诉：头晕、乏力—血流动力学不稳 定，胸痛、胸闷—冠状动脉灌注减少，呼吸困 难—心衰，头痛、恶心、肢体活动障碍、下肢 疼痛—血栓栓塞。
、持续心电、血压监护 出现以下情况应及时报告医生： 心率﹤次分或﹥次分； 收缩压低于，脉压小于； 频发室性期前收缩（﹥次分钟），连续出现多源性室性期
大家好
心律失常的急救与护理 急诊科
主要内容
1
概述
2 病因、发病机制
3 病情评估与判断
4 救治与护理
一、概 述
➢ 心律失常： ➢ 心脏冲动的频率、节律、起源部位、 ➢ 传导速度或激动次序的异常。 ➢ 危险性心律失常： ➢ 可迅速导致晕厥、心绞痛、心衰、休克 ➢ 甚至心搏骤停的心律失常。
致命性心律失常的急诊急救要点
一、阵发性室上性心动过速（PSVT）（一）临床特点突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。
（二）心电图特点理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。
图1阵发性室上性心动过速（三）急救处理可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。
用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。
1.机械刺激迷走神经的方法（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）；（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；（4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
2、抗心律失常药物的应用（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次；（2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次；（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。
3、电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。
二、阵发性室性心动过速（PVT）（一）临床特点为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。
心律失常—持续性室性心动过速(县医院适用版)
心律失常—持续性室性心动过速临床路径（2017年县医院适用版）一、心律失常—持续性室性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）行经导管消融或植入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））（二）诊断依据。
根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《室性心律失常中国专家共识》（中国起搏与电生理杂志 2016,30卷，4期）和《ESC 2015年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(EHJ 2015, 69卷,41期)等国内外治疗指南.1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥等。
2.心电图表现：（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。
（2）至少连续发生3次。
（3）频率100-250次/分的心动过速。
3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。
4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。
主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。
2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。
3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日为6-10天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目必需的检查项目：1)心电图；2)血常规＋血型，尿常规、便常规；3)肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4)超声心动图检查、胸片。
心律失常诊治流程
心律失常诊治流程一、快速性心律失常(一)快速性室上性心律失常:1、狭义室上性心动过速（阵发性室上性心动过速）：阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）、阵发性房室结折返性心动过速。
2、广义室上性心动过速:阵发性室上性心动过速+窦性心动过速、心房颤动、心房扑动。
(二)快速性室性心律失常室性心动过速、心室扑动、心室颤动二、缓慢性心律失常1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常2、房室传导阻滞：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室阻滞3、心脏骤停、室性自主心律三、心律失常对血流动力学的影响1频率：心脏代偿范围：40bpm ～150bpm心脏代偿机制障碍：＜40bpm，＞150bpm2 有无器质性心脏病3 心律失常整齐与否4 持续时间长短5 房室同步性房室同步心房辅助泵：20％～45％双室同步QRS波群宽度室内激动顺序是否正常阵发性室上性心动过速的急诊处理一、阵发性室上性心动过速的分类：（1）阵发性房性心动过速：①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm～250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞；心率范围多在150bpm～250bpm；③刺激迷走神经常可终止。
④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率＞200bpm时也提示危重。
（3）阵发性房室结折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重。
心律失常抢救流程
关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高
现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题
为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极
如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。
恶性心律失常危险分层
早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。 目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括： 1 一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。 2 二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。
03
02
01
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg
此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用
只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。
静脉胺碘酮的剂量
重症医学科急性心肌梗塞抢救程序
重症医学科急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理入院后的处理限制和缩小梗塞范围★急性心肌梗死急救步骤（一）、对确诊或可疑的AMI患者，应就地处理。
典型AMI为：○1胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨性、窒息或濒死感；○2特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高；○3血清心肌酶显著增高。
上述3条中具备2条即可认为患者已发生AMI。
（二）、患者平卧，绝对休息，用最短的时间检测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克。
立即通知医生。
(三)、持续吸氧。
（四）、切实迅速止痛，遵医嘱皮下注射吗啡5～10mg，或肌肉注射哌替啶50～100mg，必要时2～4h重复1次。
（五）、再灌注治疗，如遵医嘱应用尿激酶100万～150万U，30min 滴完。
或用链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。
抗凝治疗。
肝素每小时750～1 000U静滴，共用2d，保持凝血时间在正常值的1.5～2倍。
(六)、防止心律失常。
如心率超过70/min，有室性期前收缩或短阵室速，即立即用利多卡因50～100mg加葡萄糖液20ml静脉注射，然后按1～4mg/min静脉滴注。
（七）、控制休克与心力衰竭。
准备记录24h出入量，严格控制输液速度，限制入量。
(八)、防止梗死面积扩大，缩小缺血范围。
静滴改良极化液，以10%葡萄糖液550ml加10%氯化钾10～15ml和胰岛素8U及25%硫酸镁5～10ml静脉滴注。
（九）、严密观察病情，做好抢救记录。
二、抢救流程患者平卧↓接好并打开监护仪，测生命体征，通知医生↓吸氧2L/min↓了解胸痛情况、止痛↓建立静脉通道↓滴静尿激酶，再灌注治疗↓静滴肝素抗凝治疗↓↓↓↓↓无并发症心律失常心衰心源性休克↓↓↓↓测血压1次/30min 遵医嘱应用抬高床头、遵医嘱应用抗心律失常药吸氧3～4L/min 血管活性药物↓↓↓↓遵医嘱应用除颤仪、临时起搏器遵医嘱应用强心、利尿血压低，准备扩冠抗凝药物扩血管药物主动脉内球囊反搏、漂浮导管术。
急诊室如何处理心律失常
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
10分钟 35-30mg 210mg
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一图掌握室性心律失常急诊治疗流程！
快速性室性心律失常急性发作时，需要急诊处理的主要有三类，处理时除了考虑心律失常本身性质、特点外，还需考虑基础疾病及诱发因素。
血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等，此时讲究抢救效率，立即给予电复律，或需兼用药物及其他非药物处理措施。
血流动力学相对稳定者，根据临床症状、心律失常性质，选用适当药物及非药物治疗策略。
主要处理流程见下图。
*点击图片可放大
在处理急性室性心律失常时，主要用到的静脉药物《2020室性心
律失常中国专家共识》中总结如下：
急诊应用抗心律失常药物的原则
•应根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。
•静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。
•一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。
若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。
•序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。
•联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态时才考虑。
室性心律失常急诊处理静脉药物一览
利多卡因
☑药物分类：Ⅰb类☑作用特点：钠通道阻滞作用☑适应证：血流动力学稳定的室速；室颤/无脉室速☑用药方法及剂量：负荷量1～1.5 mg/kg，间隔5～10 min可重复｡但最大不超过3 mg/kg｡负荷量后继以1～4 mg/min静滴维持☑注意事项：心力衰竭、肝或肾功能障碍时应减少用量。
连续应用24～48 h后半衰期延长，应减少维持量☑不良反应：意识改变；肌肉搐动、眩晕；低血压；舌麻木
普罗帕酮
☑药物分类：Ic类☑作用特点：钠通道阻滞剂☑适应证：特发性室速☑用药方法及剂量：1～2 mg/kg，10 min 静注。
10～15 min 可重复，总量不超过210 mg☑注意事项：中重度结构性心脏病、心功能不良、心肌缺血相对禁忌☑不良反应：室内传导障碍加重；诱发
或加重心力衰竭
美托洛尔/艾司洛尔
☑药物分类：Ⅱ类☑作用特点：β受体阻滞剂，降低循环儿茶酚胺作用☑适应证：多形性室速、反复发作单形性室速☑用药方法及剂量：
•美托洛尔：首剂5 mg，5 min静注。
间隔5～15 min可重复，总量不超过10～15mg（0.2 mg/kg）
•艾司洛尔：负荷量0.5 mg/kg，1 min静注，间隔4 min，可重复，静脉维持剂量50～300 μg·kg-1·min-1
☑注意事项：避免用于支气管哮喘、阻塞性肺部疾病、失代偿性心力衰竭、低血压、预激综合征伴心房颤动/心房扑动☑不良反应：低血压；心动过缓；诱发或加重心力衰竭
胺碘酮
☑药物分类：Ⅲ类☑作用特点：多离子通道阻滞剂（钠通道、钙通道、钾通道阻滞、非竞争性α和β受体阻滞作用）☑适应证：
1.血流动力学稳定的单形室速，不伴QT间期延长的多形性室速
2.心肺复苏
☑用药方法及剂量：
•血流动力学稳定的单形室速，不伴QT间期延长的多形性室速：负荷量150 mg，10 min静注，间隔10～15 min可重复，1 mg/min 静滴，24 h最大量不超过2.2 g
•心肺复苏：300 mg稀释后快速静注，可再追加胺碘酮150 mg ☑注意事项：不能用于QT间期延长的尖端扭转型室速☑不良反应：低血压；尖端扭转型室速；静脉炎；肝功能损害
索他洛尔
☑药物分类：Ⅲ类☑作用特点：快速激活延迟整流钾通道的抑制剂，非竞争性β受体阻滞☑适应证：室速、室颤、室早☑用药方法及
剂量：静脉起始每次75 mg，每日1～2 次，最大每次150 mg，每日1～2次，每次至少5 h静脉滴注☑注意事项：QT间期>450 ms，失代偿心力衰竭，支气管哮喘发作期，内生肌酐清除率（Ccr）<40 ml/min的患者禁用☑不良反应：心动过缓；尖端扭转型室速
尼非卡兰
☑药物分类：Ⅲ类☑作用特点：选择性阻滞快速激活整流钾通道☑适应证：其他药物无效或不能使用情况下的危及生命的室速、室颤☑用药方法及剂量：负荷量0.3～0.5 mg/kg，5 min静注。
0.4～0.8 mg·kg-1·hr-1静滴，重复单次静脉注射时应间隔2 h☑注意事项：监测QT间期☑不良反应：QT间期延长导致尖端扭转型室速
维拉帕米/地尔硫䓬
☑药物分类：Ⅳ类☑作用特点：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂☑适应证：特发性室速、极短联律的多形性室速☑用药方法及剂量：•维拉帕米：2.5～5.0 mg，2 min静注。
15～30 min后可重复。
累积剂量可用至20～30 mg
•地尔硫䓬：0.25 mg/kg，2 min静注。
10～15 min后可追加0.35 mg/kg静注。
1～5 μg·kg-1·min-1静脉输注
☑注意事项：不能用于收缩功能不良性心力衰竭☑不良反应：低血压；诱发或加重心力衰竭
硫酸镁
☑药物分类：- ☑作用特点：细胞钠钾转运的辅助因子☑适应证：伴有QT 间期延长的多形性室速☑用药方法及剂量：1～2 g，15～20 min静注。
0.5～1.0 g/h静脉输注☑注意事项：注意血镁水平☑不良反应：中枢神经系统毒性，呼吸抑制
参考文献摘自中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）.中国心脏起搏与心电生理杂志. 2020; 34(3): 189-253。