一例TOF术后膈肌活动低下患儿的护理体会
1例先心病术后膈肌麻痹并发肺不张的护理体会
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全科 护理
甲型 Ｈ Ｎ 流感患者的护理 １１
马玉娟 陈秀丽 陈晓 宁 朱 玲
第二炮兵总医院发热门诊， 北京 １０８ ００ ８
【 摘要】 目的： 探讨对甲型 Ｈ Ｎ 流感患者采用系 ｌ１ 统化的整体护理。 方法： 根据病人的临 床症状、 心理问 题厦全身状况进行评估确定护理问题。 制定相应 的护理措施。结果： 患者症状改善， 心理压力缓解， 能更好配合治疗。结论： 针时甲型 Ｈ Ｎ 流感患者， ｌｌ 不但要重视疾病的护理， 同时要关注该病在严密隔离
者能够积极配合护理及治疗。②认真做好宣教工作， 详细讲解 甲型 Ｈｌ １ 流 Ｎ 感的相关 知识 ， 特别是 该 病是 可 防 可控并 能够 治愈 的疾病 ， 除患 者 的恐 消 惧 、 虑心理 ， 焦 增强战胜 疾病的信心 。 ２３ 营养支持 。护理 目标 ： ． 患者体 重未下 降或增加 。 护理措施 ： ①患病早期多伴有发热、 纳差， 护理时饮食方面多给予软食 或半流食为主， 鼓励患者多进食。②恢复期鼓励患者多进食新鲜的水果及 蔬菜 ， 足够 的维生 素 ， 强患 者体 质 ， 进 疾病 的恢 复。③ 考 虑到 患者 补充 增 促 需 隔离治疗 ， 不能随便 外出 ， 时没有 家人 陪 护 ， 同 护理 人 员要做 好 临时 家属 这份 工作 ， 足患者饮食 方面额为 的正当要求 【 。 满 ２ 】
３ 讨 论 ．
通过这 阶段 的护理工作 ， 护理水 平有所 提高 ， 我科 同时我们 对护理 工作 有 了更 新的认识 ， 针对 甲型 Ｈ Ｎ 流感 这种 特殊 疾病 ， １ｌ 与普通 疾病 有很 大 的 区别 ， 在护理 工作 中不但 要重视疾病 的护理 ， 同时要 关注该 病患者 的心 理问 题， 应根据患 者的病情变 化及 心理变 化 ， 时发 现 护理 工作 中 的不足 。 一 及 进 步完善护理措施， 调整护理方案 ， 使患者 的身心得到整体的护理， 身体能够 早 日康复 。 由（ 上表 ） 得 ， 热是 甲型 Ｈ Ｎ 可 发 １ Ｉ流感 患者 的 主要症 状 ， 部 １ 患 参考文献 全 ４例 者均有不 同程 度发热 ； 约有 ９％ 的患者表现 为咽痛 、 ｏ 咳嗽等上 呼 吸道感染 症 ［ ］ 病人标准护理计划（ １ 内科分册） 湖南医科大学附属湘雅医院主编， 湖南 状； 在精神心理 方面有 ３．％患 者出现恐惧 、 ５７ 焦虑 。 科 学技术 出版 社 出版 。９９ ５ １９ ．． ２ 护理 问题分 析夏措 施 ． ［ ］ 曲维香， ２ 主编． 标准护理计划（ 内科分册） 北京医科大学、 ． 中国搏和医 ２ １ 体温过高。护理目标 ： ． 体温降至正常范围， 患者不适症状消失。 科大 学联合 出版 社 出版 ， ９ ．． ｌ ６７ ９ 护理措施 ： ①密切观察患者体温变化 ， 监测各项生命体征 ： 体温 ＞ ９ ３℃ 的患者， ０分钟测一次体温； 每３ 体温在 ３ ８—３℃之间， ｌ ９ 每 小时测一次体
新生儿膈疝术后护理体会
新生儿膈疝术后护理体会本文总结了14例先天性膈疝患儿手术后治疗期间的相关护理。
护理人员应熟悉本病的发病机制和临床表现。
术后重点做好呼吸道消化道的护理、循环监测、营养支持，同时做好预防并发症的护理，重视家长的心理护理和健康教育。
手术共14例患者，其中12例患儿手术均获得成功，术后未发生严重并发症，随访效果满意，2例因术后多脏器功能衰竭抢救无效死亡。
标签：新生儿；膈疝；术后；护理先天性膈疝（Congenital Diaphragmatic Hernia,CDH）是常见的小儿先天性胸部疾病之一，常发生于左侧胸腔，多由于先天性膈肌缺损使腹腔内脏器异常疝入胸腔，可导致肺组织受压发育不良、呼吸窘迫等症状。
膈疝的严重程度取决于腹腔内脏器疝入胸腔的时间长短及程度。
症状较重的患儿有纵膈移位、受压肺组织小气道广泛机化等表现，若不紧急处理抢救，死亡率可达90％以上，因此必须早期诊断，及早手术治疗[1]。
我院2012年1月~2014年4月共收治了14 例新生儿膈疝患儿，现将护理体会整理如下。
1资料与方法1.1一般资料我院2012年1月~2014年4月共收治了14 例新生儿膈疝患儿，其中男9例，女5例，入院年龄为0~18 d，体重2.9~3.4 Kg，左侧膈疝10例，其中伴新生儿肺炎2例，伴肺发育不全1例，伴心衰呼衰1例；右侧膈疝4例，其中伴胸腹腔积液1例，临床大多表现为生后不久出现呼吸急促，呻吟，呕吐现象。
胸片均提示膈疝。
1.2方法所有患儿均在全身气静复合麻醉下开腹行膈疝修补术。
术后均呼吸机辅助通气治疗，平均带机时间48 h。
术后12例痊愈出院，2例因术后多脏器功能衰竭抢救无效死亡。
2术后护理2.1呼吸道的护理保持患儿安静，必要时予以镇静，根据病情需要定时翻身拍背，变换体位；呼吸机报警时及时查看报警原因，气道阻力明显增高时，排除管道打折，及时吸除痰液。
吸痰前需选择合适的吸痰管及吸痰负压，吸痰管的直径应是气管插管直径的1/2，吸痰压力不超过-10 kpa~-20 kPa[2]。
浅析先天性心脏病术后并发膈肌麻痹的护理
【 摘要 】 心脏缺 损； 先天性心脏病 ； 呼吸困难； 膈肌麻痹 ； 护理 【 中图分类号 】 １ １ ４ ７ ３ ． ７ ２ 【 文献标 识码】 Ｂ
众所周知 ， 对 于先 天性心脏病 来说 ， 膈肌麻痹是 比较常 见的并发症 。对 于这种症状 来说 ， 一旦出现就会 严重地影响到患者 的肺 部工嗯 呢该 。严 重的还会 造成呼 吸困难 和 肺部感染 ， 如果治疗方式不科学或者是护理不到位还会增加患 者的死亡率 。因此， 在 现 如今 的医疗工作 中， 医护人员对治疗工作加强重视 ， 并且采取 切实可行 的护理方式至关
【 文章编号 】 １ ０ ０ ４— ４ ９ ４ ９ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ６— ０ ６ ９ ８ — ０ １
因此 ， 对于这类患者拉说 ， 医护人 员通常会采 用机械通气 的形 式来进行 治疗 。 对于脱离呼 吸机 困难 、 反复撤机失败 的患者 ， 护士 应加强 呼吸道 分泌物 的评估 ， 应 用 密闭式 吸痰管减少 外源性污染 ， 适时 吸痰 ， 保 持呼 吸道通畅 ； 带 气管插 管呼吸 期间 及 拔 除气 管插管后 ， 均予持续加温加湿给氧 ， 避 免分泌物 黏稠结痂 而不 易排 出， 减 少肺部 重要 。 并发症的发 生。若 患者痰 液较 多且黏 稠 ， 遵医 嘱静脉 使用 化痰药 ， 病 情许 可先进 行拍 １ 、 临床资料 背、 体位引流 ， 然后边 用生理盐水进行气道 冲洗边 吸痰 ， 吸痰后 给予呼吸囊 膨肺 ， 减少肺 １ ． １一般资料 不张的发生。由于膈肌麻 痹患者容易并发肺部感染 ， 应尽早 留取痰分泌 物做培 养 ， 针 对 主要选择 了我 院 ２ ０ １ ３年 ４ 月到 ２ ０ １ ４年 ４月一年之 内所 接收的 ２ ０ ０多例 患者进 行 致病菌及时调整抗生素控 制感染。发生肺 不张的患者给予健侧 卧位 ， 用 布类垫 高患侧 ． 深 入研究 。其中， 男性患者和女性患者分别为 ｌ １ ５例和 １ ０ ０例。手术方式主要 为大动脉 每 ４ 小 时进行肺部理疗 １ 次， 必须在餐 后２ ｈ 进行 ， 婴幼儿建议在 胃排空或开放 胃管下 进 调转 术， 室间隔缺补休术 以及缺损矫治术等等 。 行； 叩击时患者采取舒适体位 ， 叩击部位垫一单衣 ， 采用 空心掌面 叩击胸 部及背 部 ． 对 于 １ ． ２术后 监护 婴儿可用三四个手指合拢成空心杯状叩击 ， 避免用 力过重 。 对于先天性心脏病患者来说， 在进行手术之后主要采用 的是机械通 气治疗的方式 ， ２ ． ３ 拔气管插管后发生喉头水肿 、 支气管痉挛 的对症处理 呼吸机的参数 符合常规机 械设 备的运行 规律。在患 者手术之 后监护 的过程 中， 工作人 膈肌麻痹可使患者呼吸肌做功增加 、 呼吸困难 ． 从 而导致 反复撤机失 败及呼吸 机依 员主要需要 根据患者的年 龄和体质特点 来进行调 节 一旦撤 离 了呼吸机 ， 医护人 员需 赖 ：若患者病情严重 、 ２～ ３ 周无法撤离呼吸机 者应施行膈 肌折叠 术。由于气 管插管 时 要对患者的状态以及身体各项指标的参 数进行 密切监视 。在带管 呼吸的过 程中 ， 护理 间长或反复气管插管 ， 患者拔除气管插 管后易引起 喉头水肿 、 支气管痉 挛等并 发症。此 人员需要对患者的呼吸频率以及胸廓 的起伏情况 进行 观察和控 制。其 中主要有 ５ Ｏ多 类患者拔管后需给予面罩加温加湿吸氧 ； 不可频 繁吸痰， 尽量 集中操作 以减少对患 者刺 例患者在手术之后表现为呼吸困难 ， 胸部和 腹部也 出现 了呼吸反常 的现象 。通 过胸片 激 ； 保持相对安静 ， 但不可过度药物镇静 ， 拔除胃管或更换细胃管 ， 以免影 响呼吸。 的提示 ， 进行确证 。 本组行膈肌折叠术的患者 ， 折叠后 机械通气时间明显短于折 叠前 ， 术后除 ３ 例 死亡 １ ． ３处 理 及 转 归 外均顺利拔除气管插管 。 ３ ０多例患者在经过 治疗 和护理之 后， 呼吸困难的症状得到 了缓解 ， 在撤 离呼吸机之 ２ ． ４ 膈肌折叠术 的护理 后通气时间逐渐提升 ， ２ Ｏ多例患者反复撤离机失败之后 ， 行膈肌折 叠术。另外还有在呼 膈肌麻痹患者 由于长时 间异常的深大 腹式呼吸 导致 机体热量损 耗 ， 因此术前 、 术后 吸机治疗期间 出现并发症 的患者 。另外 ， 还有 并发胸腔积液患 者。总而 占之 ， 患者 的症 加强 营养支持尤为重要 。血流动 力学 稳定后 尽早开 始喂养 ， 每次 喂养 前清理患 者呼吸 状 比较明显 ， 而且比较严重。经过治疗之后 ， 患者 的呼 吸均 呈现 出正常 的趋势 ， 而且没 道分 泌物 ， 避免因分泌物淤积在喉咙而 导致 窒息 ； 由于此类患 者呼 吸肌易疲 劳 ， 加重呼 有 出现任何 的功能障碍 以及反 复肺部感染 的现象 。仅有 ３ 名患者治疗无效 ． 死亡 吸困难 ， 术前或术后 早期喂养尽量采用 鼻饲 ， 减少患 者吸吮 时体力 的消耗 而影响 呼吸 。 ２、 护 理 膈 肌折叠术后 患者易引起腹胀 ， 常规给予开放 胃管 自然引流 ， 必要 时给 予开塞 露灌肠排 ２ ． １密切观 察患者的病情 变化， 对膈肌功能进行评估 气， 避免 因腹胀造成膈肌上抬而影响呼 吸； 密切观察 呼吸功 能的恢 复状况 ， 病情 许可尽 由于先天性心脏病手术 的危险性较 大， 难度也 比较高 ， 在操 作的过 程中很容 易伤及 早撤离呼吸机。本组病例数据显示膈 肌折 叠术后 机械通气 时问较 折叠术 前明显 缩短 ， 到膈肌 ， 导致膈肌麻痹 。有时膈肌麻痹的症状并不是十分明显 ， 很有可 能会 被误诊 为其 说明膈肌折叠有助于患者脱离呼吸机。 他 的疾病类 型。如果经过手 术之后 ， 患者的呼吸仍然需要依靠 呼吸机来进 行， 则应 该受 ３ 、 总结 到医护人 员的密切监护 ， 同时还应该对膈 肌的恢 复情况进 行明确 地控制 。在具体 的护 低体质量 、 营养不 良等高危患者行先天性心 脏病术后 易发生膈肌 麻痹 ， 应密切 观察 理工作中 ， 护理 人员需要依照患者对呼 吸机的依 赖程度来 对患者 的病情 和恢复程 度进 病情变化 ， 如发生 反复撤机困难应 高度警惕膈 肌麻痹的可能 ， 及早评估 膈肌功能并 采取 行判定 。同时还应该根据患者的 自身状 况和体质情 况来对采取科学 的护理方式 。 有效的护理措施 ， 缩 短呼吸机使 用时间， 降低各种肺部并发症的发生 ， 促进患者康复。 ２ ２加强呼吸道管理 ， 防治肺部感染 参 考 文 献 由于心脏病患者的体质功能较弱 ， 虽然患者被诊断为膈 肌麻痹 ， 但是也不一 定需要 １ ］ 李胜利 ， 王旭， 贺彦 ， 等． 膈肌折叠在先 天性心脏病 术后膈肌麻 痹 中的应用 ［ Ｊ ］ ． 一 完全地 依靠膈肌折叠术来进行。护理人员可以根据呼吸的相关参 数来提升 患者呼吸的 ［ 血 管康 复 医 学 杂 志 ， ２ ０１ １ 自主性。对于一些撤离呼吸机失败的患 者来说 ， 应 该坚持采用 膈肌折 叠术 的形式。需 ２ ］ 李敏 ， 王 明华， 李培杰 ， 等． 儿 童心外科 手术后膈肌麻 痹两『 刊ｆ Ｊ ］ 中国循环杂 志， ２ ０ １ １ 要注意的是 ， 护理人员需要对患者 的呼吸道进行管理 ， 有效的防 治患者的肺部 出现严重 ［ ３ ］ 粱群娣． 先天性心脏病术后并发膈肌麻痹 ２ ６例护理 ［ Ｊ ］ ． 岭南心血管病 杂志 ， ２ ０ １ ０ 的感染现象 。如果患者的肺 部 以及呼 吸道受 到 了损 坏 ， 可能会 引起其 他症 状的 出现 。 ［
8公斤以下婴儿法洛四联症根治围术期治疗及并发症分析
8公斤以下婴儿法洛四联症根治围术期治疗及并发症分析陈明宝;莫绪明;戚玉东;朱蕊;朱红;方永娟;谭砚;周秀秀【摘要】目的探讨8 kg以下婴儿法洛四联症(TOF)根治术围手术期处理及并发症治疗.方法收集并分析宿迁市儿童医院2011年1月至2015年5月81例8 kg以下婴儿法洛四联症根治术临床资料,总结围术期处理经验,探讨术后并发症及处理.结果本组病例手术效果良好,死亡1例(1.2％)系多脏器功能衰竭;术后发生低心排6例(7.4％),急性肾功能不全、腹膜透析2例(2.5％),室上性快速性心律失常5例(6.2％),肺不张4例(4.9％),膈神经麻痹1例(1.2％),心包积液2例(2.5％),均经积极治疗后恢复.结论心内畸形的完全矫治,严谨的围手期治疗及积极处理并发症,是保证婴儿TOF根治手术成功的重要因素之一.【期刊名称】《中国心血管病研究》【年(卷),期】2016(014)002【总页数】3页(P164-166)【关键词】婴儿;法洛四联症;心脏外科手术;围术期治疗;并发症【作者】陈明宝;莫绪明;戚玉东;朱蕊;朱红;方永娟;谭砚;周秀秀【作者单位】223800 江苏省宿迁市,宿迁市儿童医院心胸外科;南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科;223800 江苏省宿迁市,宿迁市儿童医院心胸外科;223800 江苏省宿迁市,宿迁市儿童医院心胸外科;223800 江苏省宿迁市,宿迁市儿童医院心胸外科;223800 江苏省宿迁市,宿迁市儿童医院心胸外科;223800 江苏省宿迁市,宿迁市儿童医院心胸外科;223800 江苏省宿迁市,宿迁市儿童医院心胸外科【正文语种】中文【中图分类】R654.2法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）是最常见的发绀型先天性心脏病，占先心病10%～15%，尽可能在婴儿期行一期根治术已是多数先心病中心的共识。
2011年1月至2015年5月我们共对81例8 kg以下TOF婴儿施行一期根治手术，现对围术期治疗及并发症处理总结报道如下。
1例先心病术后膈肌麻痹并发肺不张的护理体会
1例先心病术后膈肌麻痹并发肺不张的护理体会【关键词】先心病术后膈肌麻痹并发肺不张;护理体会膈肌麻痹属于先天性心脏病术后较为严重且少见的并发症,膈肌麻痹导致膈肌异常上抬,膈肌运动减弱或消失,患侧呼吸呈矛盾运动,肺活量可减低37%,通气量减低20%,婴幼儿由于肋间肌代偿功能低下,导致功能残气量降低,容易出现脱机困难、肺泡萎陷和肺不张。
2010年3月我外科ICU一法四根治术后患儿出现膈肌麻痹症状,脱机困难并右肺上叶不张,在不断总结经验教训的基础上,在我们医护人员的积极治疗和护理下,终于巩固了治疗效果,患儿顺利脱机。
1.病例介绍患儿,女,11个月,体重7.5kg,在全麻低温体外循环下行法四根治术,手术顺利,术中穿刺困难,术后第一天顺利拔除气管插管,拔管后出现呼吸困难,腹部反常呼吸,很快出现呼吸衰竭,当日插管呼吸机辅助呼吸,术后四日拍片示右肺上叶不张,并脱机困难,痰培养查出霉菌和肺炎克雷伯杆菌,行膈肌折叠术后在积极抗炎基础上加强体疗吸痰、控压膨肺治疗,终于肺复张并顺利脱机。
2.观察与护理2.1膈肌折叠术后的观察与护理:膈肌折叠术不但改善呼吸困难,同时由于增加了功能残气量对肺不张的复张也起到积极的治疗作用。
术后应每日或隔日拍胸片动态观察膈肌下降和肺不张改善情况,遵医嘱根据病情间断脱机加强呼吸肌肉功能锻炼,脱机期间密切观察有无呼吸困难和腹部反常呼吸(吸气时腹部凹陷)等的表现。
2.2应用简易呼吸器控压膨肺吸痰的观察与护理:2.2.1操作与观察护理:膨肺前首先清理患儿的呼吸道分泌物,以防将痰液压入终末细支气管,然后将连接高浓度氧的简易呼吸器与气插管口连接,开始以20~25次/min匀速地挤压简易呼吸器,为使肺泡膨胀完全,使气体在不同肺泡内均匀分布,使肺泡充分开放,潮气量为正常吸痰膨肺潮气量的1.5倍,每次持续挤压次数为正常膨肺吸痰的3~4倍,为防止吸痰时因吸引负压过大造成机械性肺不张,保证负压安全范围在12.5~17.5kPa。
手术后膈疝患者的护理
目录 护理概述 术后护理 饮食护理 康复护理 并发症预防 注意事项
护理概述
护理概述
膈疝是指腹部内脏通过膈肌缺 损进入胸腔的情况 手术后膈疝患者需要专门的护 理措施和观察
术后护理
术后护理
术后第一天应注意患者的生命体征，包 括血压、心率和呼吸等
保持术后患者的休息，减少活动，避免 用力排便
康复护理
康复护理
术后患者应逐渐增加体力活动，但避免 剧烈运动和重物提起
定期进行胃肠功能检查，如胃肠镜检查 或X线检查，以评估康复情况
康复护理
患者应遵守医生的康复建议， 如定期进行复诊的困难和 挑战
并发症预防
并发症预防
术后膈疝患者要注意避免咳嗽和打喷嚏 ，以减少腹压 避免便秘，保持正常的排便习惯，如适 量饮水和摄取高纤维食物
并发症预防
定期进行体检和随访，尽早发 现并发症的迹象 如果出现并发症的症状，应立 即就医并接受相应的治疗
注意事项
注意事项
护理过程中要保持患者的隐私和尊严， 提供良好的心理支持
注意个人卫生，勤洗手、佩戴口罩和手 套等，避免交叉感染的发生
注意事项
与患者建立良好的沟通，向患 者解释护理措施和注意事项 随时记录患者的护理情况和观 察到的异常，及时向医生汇报
谢谢您的观 赏聆听
术后护理
定期观察伤口情况，注意是否 有疼痛、出血或感染等情况 确保患者按时服用药物，如止 痛药和抗生素等
饮食护理
饮食护理
术后患者应逐渐适应正常饮食，起初以 流质或半流质饮食为主 避免摄入过多的脂肪和碳水化合物，以 免导致胃肠胀气
饮食护理
饮食应细嚼慢咽，避免过度进 食或过快进食 尽量避免食用油炸食物和辛辣 食物，以免刺激胃肠道
小儿心脏术后膈肌麻痹行膈肌折叠术后2
小儿心脏术后膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理武汉亚洲心脏病医院 430022 彭婷摘要目的探讨小儿心脏手术后并发膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理经验。
方法对5例小儿心脏术后诊断膈肌麻痹，行膈肌折叠术的病例进行回顾性分析。
结果 4例患儿术后呼吸功能恢复，1例患儿因呼吸功能衰竭死亡。
结论膈肌麻痹严重影响了患者的呼吸功能及康复，膈肌折叠术后保持呼吸道通畅，积极防治肺不张和肺部感染，减小腹压，加强营养及心理护理，对患儿康复有着重要意义。
关键词心脏手术膈肌麻痹膈肌折叠术术后护理随着小儿心胸外科的发展，尤其是先天性心脏病治愈率的提高, 小儿术后膈神经损伤所引起的膈肌麻痹、呼吸困难逐步被认识，成为术后难处理的并发症之一，本组旨在研究损伤性膈肌麻痹对术后恢复的影响及探讨小儿心脏手术后并发膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理经验。
1.临床资料从2007年2月～2008年2月我院行心脏手术1500例左右，术后确诊膈肌麻痹5例，男3例，女2例。
年龄0.5～3岁，平均（1.56±0.65）岁，体重6～14 kg，平均(8.24±1.51) kg。
5例病例中左侧膈肌麻痹2例，右侧膈肌麻痹1例，双侧膈肌麻痹2例。
原发疾病为：法乐氏四联症2例，室间隔缺损、肺动脉闭锁、主动脉弓中断各1例。
5例患儿在体外循环直视下行心脏畸形矫治手术，术后均使用Darger-Evita4型呼吸机支持呼吸，其中2例患儿无症状,临床表现仅为患侧呼吸音降低；另3例患儿在呼吸机治疗期间发生呼吸机相关肺炎（依赖呼吸机2例），反复多次气管插管，交替使用无创通气支持呼吸，临床表现为呼吸困难，异常腹式呼吸。
3例患儿撤机拔管后胸片提示：1例一侧膈肌抬高,2例胸片为双侧膈肌抬高, 同时伴肺不张、肺炎。
5例患儿均行膈肌折叠术，其中 2例双侧病变者，先后进行两侧膈肌折叠。
术后呼吸机使用时间5～1120h，ICU滞留时间7～58d，4例患儿术后呼吸功能恢复，痊愈出院；1例患儿因呼吸功能衰竭死亡。
心脏术后膈肌麻痹患者呼吸功能锻炼的护理体会
心脏术后膈肌麻痹患者呼吸功能锻炼的护理体会目的总结心脏外科手术后患者25例并发膈肌麻痹进行呼吸机呼吸功能锻炼的护理经验。
方法选取我院2009年3月～2015年12月收治的先天性心脏病外科术后出现膈肌麻痹患儿25例作为研究对象，在ICU使用呼吸机进行呼吸功能鍛炼，有计划地进行呼吸机过渡，密切监护，观察患者呼吸状态调整呼吸机参数，逐步达到一侧膈肌代偿或双侧膈肌恢复，顺利脱呼吸机的护理过程。
结果患儿25例均安全撤离呼吸机，治愈出院，其中4例患者行气管切开，经过合理治疗护理，顺利去除气切套管。
结论早期发现膈肌麻痹，早期进行呼吸机功能锻炼并密切观察患者情况，及时调整呼吸机参数并采取有效的护理措施对膈肌麻痹患者的康复起到关键作用。
标签：心脏外科手术；膈肌麻痹；呼吸功能锻炼；护理膈肌麻痹是心脏外科手术后的一种并发症，发生率0.55～11%[1]，临床表现为典型的深大腹式呼吸形态，呼吸肌疲劳导致二氧化碳潴留伴低氧血症，常需要较长时间的机械通气，部分患儿需行膈肌折叠术，利于尽早撤离呼吸机，本组25例患儿均未行膈肌折叠术，通过呼吸功能锻炼恢复，顺利脱机，治愈出院。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选取我院2009年3月～2015年12月收治的先天性心脏病外科术后出现膈肌麻痹患儿25例作为研究对象，其中女12例，男13例。
心脏手术时年龄4个月～6岁；体重5～20 kg，手术方式：室间隔缺损修补术4例，室间隔缺损+房间隔缺损修补术3例，法洛氏四联症矫治术9例，法洛氏三联症矫治术1例，肺动脉狭窄矫治术3例，右室双出口矫治术2例，完全性心内膜垫缺损+右室双出口矫治术1例，肺动脉闭锁矫治术1例，右室双腔心1例。
1.2 手术方法及术后处理在全身麻醉低温体外循环下行心脏手术，术后行呼吸机辅支持呼吸，在术后撤离呼吸机过程中，排除心脏功能的影响，均出现了撤机失败和撤离呼吸机后出现不同程度呼吸困难，通过胸片及B超检查，均诊断为膈肌麻痹，其中单侧膈肌麻痹10例，双侧膈肌麻痹15例；由于严重呼吸困难低氧伴二氧化碳潴留给予紧急行二次气管插管术8例，出现呼吸机依赖行气管切开术4例，最终经过积极治疗与精心护理均治愈出院。
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一例TOF术后膈肌活动低下患儿的护理体会摘要】目的探讨小儿法洛四联症术后并发膈肌活动能力低下依赖呼吸机行气管切开患儿的护理措施，以促进手术成功率的提高。
方法予以24h专人专护，严格术后循环系统监测，呼吸系统管理，气管导管护理，皮肤护理，感染控制，饮食管理，幼儿人文关爱，心理护理等。
防止坠积性肺炎，压疮。
结果患儿术后气管切开带呼吸机管道80天，通过精心护理无任何并发症，痊愈出院。
结论手术后的精心严密监护对于帮助法洛四联症术后严重并发症的恢复和降低患儿病死率有非常重要的作用。
【关键词】法洛四联症;膈肌活动能力低下;气管切开;Abstract ：Objective: this case report aims to investigate nursing care measures in children complicated with low diaphragmatic activity and dependence on ventilator after tetralogy of Fallot repair and tracheotomy so that to promote the success rate of tetralogy of Fallot repair.Methods: Twenty-four hours special nursingcare, including rigorous postoperative circulatory system monitoring,respiratory management, tracheal tube care, skin care, infection control, dietmanagement, pediatric humanistic care, psychological care, etc., were carriedout. Precautions were taken to prevent hypostatic pneumonia, pressure ulcers.Results: the patient received tracheostomy and had been on ventilator for 80 days before discharged. With careful and intensive nursing care, he did not suffer any major complications. Conclusion: careful and intensive nursing care plays a very important role in postoperative care. It can help decrease severe complications after operation of tetralogy of Fallot recovery and reduce mortality rate.Keywords： tetralogy of Fallot; low diaphragm activity; tracheotomy我院于2014年5月收治了一位TOF的患儿，在行TOF根治术后并发膈肌活动能力低下，由于术后自主呼吸能力低下，气管切开带呼吸机管道80天，给医疗诊治和护理工作带来了很大的难度，经过精心治疗和细致护理,无任何并发症痊愈出院，现将护理体会总结如下。
1.临床资料1.1一般资料患儿，男性，年龄1岁，体重10.0kg。
诊断为：1.先天性心脏病2.法洛四联症。
体格检查：血氧饱和度90%；口唇、肢端中度发绀；胸骨左缘3-4肋间可闻及粗糙的3/6级收缩期喷射样杂音。
于2014年5月19日在全麻体外循环下行法洛四联症根治术，术中见室间隔缺损位于嵴下，直径约15mm，主动脉骑跨约50%。
术中予以剪除右室流出道肥厚肌束，4/0室缺线带垫褥式缝合12针，相应大小补片关闭室缺，将主动脉隔入左室，取相应大小自体心包片跨瓣加宽右室流出道。
术中无特殊，手术顺利，安全返回胸心外科ICU。
患儿术后出现呼吸机脱机困难，数次拔管失败，拔管后即出现呼吸困难，血氧饱和度下降，尿量减少，于手术后第八天行气管切开术。
气管切开后，患儿呼吸功能改善不明显，脱机仍然困难。
患儿于术后第十八天行主动脉造影，术中未见明显侧枝，透视下双侧膈肌运动稍弱。
1.2结果患儿住院期间气管切开带呼吸机管道80天，,无任何护理并发症痊愈出院。
在住院期间对护理人员的感情远超出了其父母。
2.护理2.1专人专护由九位经验丰富且有爱心的高年资护士组成一个护理团队，轮班实行一对一特护。
此安排有利于护士掌握病情及患儿特性，对于动态观察起了重要作用。
2.2循环系统的监护：1）术后严密监护是病人顺利恢复和降低围手术期的死亡率和并发症的重要环节。
术后应实施连续监测血压、心率、中心静脉压、尿量和末梢循环情况，发现异常及时处理。
中心静脉压是反映充盈压和血容量的指标，是观察血液动力学的重要指标。
法洛四联症患者应使中心静脉压维持在10-15cmH2O左右，并要做好记录[6]。
2）预防低心排综合征的发生。
由于法洛四联症病人左房和左室发育均偏小，心肌弹性差，术后易致心肌收缩无力和左室容量过小而发生低心排综合征，使有效循环血量减少心脑肾等脏器灌注不足而危及病人生命。
术后应严密观察患儿的呼吸、心率、血压、中心静脉压、尿量、眼结膜水肿及末梢循环等情况[2]。
2.3呼吸系统的监护：1）呼吸机的调节准备好呼吸机，确保各管道接口连接紧密。
选择容量控制型呼吸（A/C），同时采用同步间歇指令通气(SIMV)，此方式可以降低肺泡死腔，增大通气量，使病人的自主呼吸得到锻炼。
呼吸参数设置：呼吸频率16-20次/分，潮气量10ml/kg，吸气与呼气比为1.0:1.5-2.2，吸入氧浓度为45％。
根据动脉血气分析结果调节呼吸机参数，维持PaCO2：在25～30mmHg，维持pH7.50-7.60，PaO2在90mmHg以上。
2）保持呼吸道的通畅，勤听呼吸音，根据呼吸音实施及时有效的吸痰，吸痰前后均用纯氧膨肺3-5次，防止缺氧引起心跳骤停。
每次吸痰都应严格无菌操作，每根吸痰管只用一次，粗细要适宜，动作要轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰的同时应严格观察生命体征的变化。
每2小时翻身叩背，以利痰液排出。
呼吸道分泌物多且粘稠者，于气管内滴入灭菌用水稀释痰液后再行吸痰。
3）气管导管护理一次性气管导管应每周更换，要定时清除内导管的痰液，防止痰栓造成窒息。
保持导管系带清洁干燥，并随时调节导管系带松紧度，特别是创面水肿期和水肿回缩期，以防过紧或过松（以在系带和皮肤之间能插入一指为宜），导管系带固定时，应打死结（将导管系带穿于压脉带中，压脉带光滑的表面可以减少皮肤损伤）。
定时观察气管导管气囊充气情况，充气过足可使溃疡穿孔，充气不足易形成脱管。
每班更换伤口敷料，操作时动作轻柔，注意无菌，避免拉出气管套管。
4）呼吸功能锻炼规律而又计划的安排呼吸锻炼，白天将呼吸机参数中的呼吸频率调低锻炼患儿的呼吸功能，晚上调回原来参数让患儿的肺和膈肌得到充分休息。
5）防止意外情况的发生使用约束带适当固定双上肢，防止自行拔出气管插管。
如有烦躁不能安静的情况应报告医生，适量应用镇静剂。
2.4皮肤护理1）及时清理大小便，更换纸尿裤。
每次大小便后给患儿的会阴部及臀部皮肤涂抹赛肤润并且按摩两分钟。
2）制定翻身卡，每两小时翻身一次，防止皮肤长期受压。
及时更换床单，减少因为床上碎屑增加的摩擦力。
2.5饮食管理1）定时喂养：长期的营养不良将导致呼吸机无力，故需要加强营养，每四小时喂养一次，在消化吸收情况良好的情况下饮食总量不设上限。
2）长期使用利尿剂导致水溶性的维生素有所缺乏，电解质也容易紊乱，适当补充水溶性维生素及缺乏的电解质。
2.6控制感染：操作前后洗手，防止感染和交叉感染。
定时更换手术切口及气管切开处敷料，如有潮湿或污染应立即更换。
伤口换药严格无菌操作。
保持病室及周围环境的清洁，每日消毒空气和地板。
调整病室的湿度和温度，湿度为50%-60%,温度为22-24℃，并减少人员流动。
2.7幼儿关爱护理1）安排父母每天探视，抚摸孩子，和孩子做亲情交流，满足孩子对于父母之爱的需求。
2）床旁播放孩子喜欢的音乐和故事，给他玩心爱的玩具，调动其良好的情绪。
3）大胆将婴儿车运用到护理中，在气切带呼吸机管道期间，患儿的生命体征平稳，活动能力良好。
我们将孩子放在婴儿移动座椅上，这样可以有一定的活动范围，而且坐位对于膈肌的恢复起了一定的帮助作用。
3.小结法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）属于圆锥动脉干畸形，是最常见的紫绀型先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的10%—15%。
其病理基础为四种畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右室肥厚[1]。
是先天性心脏病中较复杂的病症之一。
由于此类患者畸形较复杂，术前心功能差，术中体外循环时间长，术后极易发生严重的心、肺、脑、肾等脏器方面的并发症导致死亡[2]。
膈肌麻痹是婴幼儿先天性心脏病手术后呼吸机撤机困难的重要原因之一[3-4]。
患儿表现为：典型的深大的腹式呼吸形态，呼吸机疲劳导致二氧化碳潴留，常产生呼吸机依赖，需要较长时间机械通气且呼吸系统并发症多，增加患儿ICU滞留的时间[5]。
文献报道体外循环下心脏手术后膈肌麻痹的发生率为0.5%-11%[7]。
2岁以下婴幼儿心脏手术后并膈肌麻痹，进行膈肌折叠手术是彻底治疗呼吸困难，消除呼吸机依赖的关键，早期识别膈肌麻痹是监护的首要任务。
此例患儿在床旁透视下结果显示左侧膈肌未见明显运动，也未见膈肌反常运动，膈肌麻痹诊断尚不明确，手术指征不显，诊断为膈神经受损引起膈肌运动障碍。
患儿脱机困难致使长时间的呼吸机辅助呼吸易导致呼吸机相关性肺炎，在这种情况下气管切开是必然有效的手段。
气管切开建立人工气道是救治心脏手术后并发心肺功能不全和其他危重并发症的常用方法。
气管切开可以减少呼吸道死腔，增加肺的有效通气量，减少气道阻力，便于吸痰等[8]。
对于法洛四联症合并膈肌活动能力低下行气管切开的患儿，护理任务重，难度大，必须制定严谨且系统化的整体护理，使患儿从生理、心理多方面得到系统的护理。
及时的监测、评估，使护理信息得到了很好的反馈，为护理计划的制定、措施的落实，提供了可靠的依据。
专人专护在最大程度上增加了护患之间的了解，缩短护患适应期，更加体现了以病人为中心的优质护理的价值。
而亲情关爱护理减少了患儿的恐惧感，调节了患儿的情绪，是患儿在住院期间也感受到了爱和温暖，从而加快了其康复速度。
参考文献[1] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.第1版北京:人民卫生出版社,2003.314—318.[2] 叶萍.小儿法洛四联症根治术90例护理体会.西部医学,2004,16(2)：189-190.[3] 吕小东,李守军.婴儿心脏手术后膈肌麻痹的手术治疗.中华小儿外科杂志, 2007,28(6):294-296.[4] 王顺民,徐志伟等.先天性心脏病矫治术后膈肌麻痹的诊断与治疗.中国胸心血管外科杂志,2009,16(2):144-145.[5] 贾艳,李庆印等.婴幼儿心脏手术后合并膈肌麻痹的监护.中华护理杂志,2011, 46(11)1070-1071.[6] 赵连敏,张雪.法乐四联症围手术期护理体会.吉林医学,2003,24(5):466.[7] 章晓懿,社会.保障制度与比较.上海.上海交通大学出版社,2004.203.[8] 周万芳,侯明君等.心内直视术后气管切开并发症的原因分析与预防对策.齐鲁护理杂志,2003.9(11)836-838.。