肾脏替代治疗基础及原理中级版尹佳精品PPT课件
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肾脏替代治疗-PPT课件
供者选择
20－50岁 无肾脏病及可累及肾脏的疾病 无恶性肿瘤 无传染病 与受者ABO血型相容、T淋巴细胞毒交叉试 验阴性、抗淋巴细胞群体反应（PRA）阴 性、HLA配型
移植前受者的准备
透析：从透析患者中选择，提供好的术前 准备，当移植肾失功时回到透析。 组织配型：亲属供肾、尸体供肾 免疫因素：ABO、淋巴细胞毒性试验<10%。 Dr抗原、 HLA配型、群体反应性抗体 非免疫因素：供肾大、小；年龄；药物肾 毒性及冷、热缺血时间的影响等
适应症：植管后1-14天；急性肾功能 衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅 速清除小分子物质的情况下；肺、脑 水肿；中毒。 方法：每天 8-10 次， 1 小时 / 次，即： 入液 15 分钟 — 留腹 30 分钟 — 出液 15 分 钟，注入500ml透析液封管。
持续性非卧床的腹膜透析
（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）
急性加速性排斥反应
发生于手术后2－5天之间。大部分与 体内有预存抗体有关，来势凶猛，宜及早 处理。预后与应用抗排异药物的早、晚及 剂量有关。
急性排斥反应
多发生在移植后5天至30天。
为临床最常见的排异反应，近50％尸 体肾移植发生。 及时正确处理，都可以逆转恢复正常。
慢性排斥反应
通常开始于移植后3个月。机制不清 楚，免疫与非免疫因素同时参与。应预防 在先，一旦发生治疗将十分困难。
适应症：无高分解状态下的尿毒症替 代治疗。 方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹46小时。每天透析液总量8000ml10000ml。
充分透析的指标
持续肾脏替代治疗课件
适应症：适用于各种原因引起的急性或慢性 肾功能衰竭
优点：可以替代肾脏功能，维持患者的生命 和健康
持续肾脏替代治疗的优点
1
提高患者生活质量：通过持续 肾脏替代治疗，患者可以摆脱 透析的痛苦，提高生活质量。
2
延长患者生存时间：持续肾脏 替代治疗可以延长患者的生存 时间，提高患者的生存质量。
3
降低医疗费用：持续肾脏替代 治疗可以降低患者的医疗费用，
04 患者护理：注意观察患者病情变化，及时处理 并发症，加强营养支持，保持良好的心理状态。
4 持续肾脏替代治疗的 效果评估
持续肾脏替代治疗的疗效评估
评估指标：包括尿量、肌酐清除率、电解质 平衡等
评估方法：采用临床观察、实验室检查、影 像学检查等方法
评估结果：根据评估指标和评估方法，对治 疗效果进行评估
减轻患者的经济负担。
4
提高患者治疗效果：持续肾脏 替代治疗可以提高患者的治疗 效果，提高患者的生存质量。
持续肾脏替代治疗的适应症
急性肾衰竭：由于各种原因 导致的急性肾功能衰竭，需 要进行持续肾脏替代治疗。
慢性肾衰竭：由于各种原因 导致的慢性肾功能衰竭，需 要进行持续肾脏替代治疗。
急性肾损伤：由于各种原因 导致的急性肾损伤，需要进 行持续肾脏替代治疗。
并发症发生率：持续肾脏替代 治疗可以降低并发症的发生率
生活质量：持续肾脏替代治疗 可以提高患者的生活质量
治疗费用：持续肾脏替代治疗 可以降低治疗费用
谢谢
心率等
06
透析结束：停止 透析，拔除透析 管路，进行止血
处理
07
术后护理：包括 伤口护理、饮食
指导等
持续肾脏替代治疗的注意事项
01 操作前准备：确保设备、耗材、药品齐全， 检查设备是否正常工作
优点：可以替代肾脏功能，维持患者的生命 和健康
持续肾脏替代治疗的优点
1
提高患者生活质量：通过持续 肾脏替代治疗，患者可以摆脱 透析的痛苦，提高生活质量。
2
延长患者生存时间：持续肾脏 替代治疗可以延长患者的生存 时间，提高患者的生存质量。
3
降低医疗费用：持续肾脏替代 治疗可以降低患者的医疗费用，
04 患者护理：注意观察患者病情变化，及时处理 并发症，加强营养支持，保持良好的心理状态。
4 持续肾脏替代治疗的 效果评估
持续肾脏替代治疗的疗效评估
评估指标：包括尿量、肌酐清除率、电解质 平衡等
评估方法：采用临床观察、实验室检查、影 像学检查等方法
评估结果：根据评估指标和评估方法，对治 疗效果进行评估
减轻患者的经济负担。
4
提高患者治疗效果：持续肾脏 替代治疗可以提高患者的治疗 效果，提高患者的生存质量。
持续肾脏替代治疗的适应症
急性肾衰竭：由于各种原因 导致的急性肾功能衰竭，需 要进行持续肾脏替代治疗。
慢性肾衰竭：由于各种原因 导致的慢性肾功能衰竭，需 要进行持续肾脏替代治疗。
急性肾损伤：由于各种原因 导致的急性肾损伤，需要进 行持续肾脏替代治疗。
并发症发生率：持续肾脏替代 治疗可以降低并发症的发生率
生活质量：持续肾脏替代治疗 可以提高患者的生活质量
治疗费用：持续肾脏替代治疗 可以降低治疗费用
谢谢
心率等
06
透析结束：停止 透析，拔除透析 管路，进行止血
处理
07
术后护理：包括 伤口护理、饮食
指导等
持续肾脏替代治疗的注意事项
01 操作前准备：确保设备、耗材、药品齐全， 检查设备是否正常工作
持续肾脏替代治疗ppt课件
10
11
CRRT的设备选择 1.常用血滤机器
12
Prisma由于管路和滤器是连在一起 的,因此当需要更换滤器（如滤器凝血） 时，必需将管路一起更换,增加了成本,病 人的经济负担也较重。 Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等 都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而 降低。 Prisma不能行HVHF治疗。血流量最大 180ml/min，净超滤率最大为1000ml/h。 CVVH模式下，置换液流率最大4500ml/h； CVVHDF模式下：置换液流率最大2000ml/h， 透析液流率最大为2500ml/h；SCUF模式下： 净超滤率最大为2000ml/h。
31
持续肾脏替代治疗中凝血和抗凝的影响因素
肾脏替代治疗相关因素 1.血流流速的减慢和中断：血流速度的减慢和中断时 CRRT滤器寿命减少的重要因素。 2.滤过分数：CRRT的滤过分数越高，血液流经滤器 后的血液浓缩就越明显，增加凝血发生的概率。 滤过分数最好保持在20%左右，不要超过30%， 可以通过前稀释，调整血流速度和超滤率获得合 适的滤过分数。 3.前稀释或后稀释：后稀释的CRRT方式对抗凝剂的 需求和滤过效率较前稀释高。 4.对CRRT系统报警的反应时间：医疗护理人员对 CRRT系统报警的反应时间是影响滤器受命的因素 之一。
24
空气报警
原因： ①大量空气进入血路 ②动脉压低产生气泡 ③透析液气泡进入血路 ④静脉管路与超声探头之间有空隙 ⑤静脉管路老化。
25
空气报警处理： ①大量空气多从动脉端吸入血路，如接头松 脱，输液等，易发现及纠正 ②小气泡进入血流，在检查原因并纠正后， 应减慢血流，弹击静脉管路，使小气泡上升 到静脉壶内抽出 ③如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路， 改变探测部位，使静脉壶和管路与空气探测 器探头贴妥，亦可用少量水或乳膏，霜剂填 满管壁与探头之间的空隙。
持续肾脏替代治疗指南68页PPT
推荐意见10
重症患者合并ARF时， CVVH的治疗剂量不 应低于35ml/kg/h。
全身感染
治疗指征
Crit Care. 2019;9(4):R294-302. Intensive Care Med. 2019;32(7):1097; author reply 1098. Crit Care Med. 2019;36(1):296-327. Current Paediatrics.2019;13(1):18-22. Crit Care Med. 2009;37(3):803-810. Intensive Care Med. 2019;32(5):713-722. Burns. 2019;31(5):623-628. ASAIO J. 2019;50(1):102-109. Crit Care Med. 2000;28(11):3581-3587. Current Opinion in Critical Care. 2000;6(6):442-445.
功能恢复率、稳定血液动 力学和清除过多体液方面
Am J Kidney Dis. 2019;44(6):1000-1007. Kidney Int. 2019;60(3):1154-1163. Can J Anaesth. 2019;52(3):327-332.
的疗效优于IRRT
Lancet. 2019;368(9533):379-385.
装备
装备
血路 水路 电路
原理-对流
静 水 压
原理-弥散
Blood in
SCUF Uf
Qb=100ml/min Qf=2-8ml/min
CVVH R
CVVHD
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（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）
▪ KoA值的范围：
KoA 〈500 KoA 〉700 700 〉 KoA 〉500
7) 蛋白漏出
28
透析器类型与尿素清除
180
29
评价透析器的指标
3. 生物相容性： ▪ 透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活 化，血小板活化、内皮损伤。 ▪ 与膜材料相关 ➢ 纤维素膜： ➢ 替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合 ➢ 纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加 （血仿膜） ➢ 合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）
治疗模式
水质
23
中空纤维束
血液透析 空心纤维型透析器
透析液流入端
透析液流出端
血液流出端
血液流入端
溶质通过中 空毛细纤维 壁进行转运
透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。
24
评价透析器的指标
1. 超率系数（Kuf）： ▪ 膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过 膜的液体的毫升数。 ▪ 透析膜对水的清除能力的评价 ▪ 超滤率=Kuf ×TMP ▪ LOPS 12： 如果每小时清除1000ml的水，需要 126mmHg的TMP。 ▪ 体内的Kuf会比体外的低5－30％
－2010年上海市透析登记报告
19
世界终末期肾病及治疗的现状
病人发展势头仍非常 强劲 血液透析仍为首选治 疗模式
USRDS 2009 目前登记在案的透析 治疗病人为21万人。
20
血液透析治疗
21
血液透析治疗质量影响因素
质量影响因素是什么？
22
血液透析治疗质量影响因素
病人
前期治疗
辅助治疗
透析器
能量
大分子物质
含
蛋白
氮
食
代 中分子物质
物
谢 抑制性肽类
产 小分子物质
水
物 尿素、肌酐、尿酸
水
其ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
钾离子
他
氢离子
磷酸盐
尿 毒 症 毒 素
5
血液中代谢废物蓄积引起的并发症
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
甲状旁腺素等）
尿
毒
小分子物质 尿素、肌酐、尿酸
症
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
营养不良、顽固性高
血压、继发性甲旁亢、
血管造瘘
自体血管造瘘长期优势明显，但 在使用前需要几周时间以使血管 成熟。
长期插管
导管在插入后可以立即试用 ，但是寿命短。
2010.6 17
如何合理选择治疗？
腹膜透析
肾移植
血液透析
根据病人情况做出选择
18
上海终末期肾病及治疗的现状
•2009年上海市新增终末期肾病患者1437例，其中1062 例血透治疗，375例进行腹透治疗。 •截止至2009.12.31日，终末期肾病患者8765人，其中 7219例血透治疗，1546例进行腹透治疗。 •终末期肾病发病率（每百万人）104.2，而终末期肾病 百万人口点治疗率为635.6。
贫血
蓄
恶心、呕吐、瘙痒、 积
乏力、嗜睡、
引
蛋白合成障碍
起
高血压、心力衰竭 并
高钾血症、心律失常 发 症
酸中毒
骨病、继发性甲旁亢
6
代谢废物清除的评价
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
尿
甲状旁腺素等）
毒
小分子物质
症 尿素、肌酐、尿酸
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
GFR(肾小球滤过率 医生以此作为评价肾功能的 指标。 通过测量血肌酐来计算.
KT/V 医生以此作为评价透析治疗 效果的指标. 通过治疗过程中尿素变化来 计算.
7
K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期 按肾小球率过率分级
GFR 90
60
30
15
有其他肾脏病的指标:
可能出现
蛋白尿、血尿、或其他组织 并发症
学证据
1
2
3
并发症 症状明显
4
肾脏 替代治疗
5
慢性肾病分期
血液透析 腹膜透析
13
腹膜透析原理
新鲜腹透液
腹膜
置入腹透管
腹透液 废液袋 向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。
14
肾移植
移植肾位于骨盆内 连接移植肾与膀胱
置于腹腔
连接肾动脉到盆 腔内血管
15
血液透析治疗
1.血管通路 2.透析器 3.透析机
16
Vascular access 血管通路
肾脏替代治疗基础知识
贝朗爱敦 临床支持 尹佳
肾脏位置
右肾
右输尿管
左肾
左输尿管 膀胱
2
肾脏功能
肾脏的功能是什么？
3
肾脏功能
1.清除代谢废物
1)含氮废物 2)水 3)电解质：钾离子、氢离子、磷
2.分泌生物活性物质
1)活性维生素D3 －骨代谢相关 2)促红细胞生成素 －贫血相关 3)肾素－血压
4
血液中代谢废物的分类
30
评价透析器的指标
4. 内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性 5. 有效面积（M^2）：1.2 ，1.5， 1.8 6. 填充量（血室容积）
一般为60－120ml
31
血液透析治疗质量影响因素
2. 溶质清除率： 1) 尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标 2) 肌酐 (NW 113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。 3) 磷酸盐 4) 维生素B12 (MW 1355) 5) Β2微球蛋白（MW 11800）
体外测定值存在疑问，不做常规报告
27
评价透析器的指标
2. 溶质清除率： 6) 透析器面积相关溶质转运系数(KoA)： ▪ 可以简单认为KoA是在血液和透析液速度 无限大时，透析器最大可能的清除率的 ml/min数值。 ▪ 一般为尿素的质量转移面积系数 ▪ 通过尿素的清除率来计算
毛细血管壁 -滤过膜-
毛细血管外侧 -尿液测-
保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。
11
肾脏的滤过与重吸收功能
1500L－每天通过肾动脉的血流量 180L －每天由肾小球滤过的液体量 1.5L－每天真正的移除液体量
12
慢性肾衰的治疗
1. 保守治疗 2. 肾替代治疗
(1)肾移植 (2)透析治疗
25
血液透析器分类
滤器分类 根据透析膜超滤系数分类
高通量透析器
平均孔径为2.9nm 最大直径为3.5nm Kuf>20 ml/mmHg·hr
低通量透析器
平均孔径为1.3nm
最大直径为2.5nm Kuf< 10 ml/mmHg·hr
高效透析器
Kuf(10～20) ml/mmHg·hr
26
评价透析器的指标
2010.6 8
肾脏功能
肾脏的如何清除代谢废物？
9
肾脏的滤过与重吸收功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收功能
静脉 组织间液
肾小管分泌功能
2010.6 10
肾脏滤过膜
近端肾小管
毛细血管襻 鲍曼氏囊
出球小动脉 入球小动脉
Detail of the Capillary Wall
毛细血管内侧 --血液侧-
▪ KoA值的范围：
KoA 〈500 KoA 〉700 700 〉 KoA 〉500
7) 蛋白漏出
28
透析器类型与尿素清除
180
29
评价透析器的指标
3. 生物相容性： ▪ 透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活 化，血小板活化、内皮损伤。 ▪ 与膜材料相关 ➢ 纤维素膜： ➢ 替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合 ➢ 纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加 （血仿膜） ➢ 合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）
治疗模式
水质
23
中空纤维束
血液透析 空心纤维型透析器
透析液流入端
透析液流出端
血液流出端
血液流入端
溶质通过中 空毛细纤维 壁进行转运
透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。
24
评价透析器的指标
1. 超率系数（Kuf）： ▪ 膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过 膜的液体的毫升数。 ▪ 透析膜对水的清除能力的评价 ▪ 超滤率=Kuf ×TMP ▪ LOPS 12： 如果每小时清除1000ml的水，需要 126mmHg的TMP。 ▪ 体内的Kuf会比体外的低5－30％
－2010年上海市透析登记报告
19
世界终末期肾病及治疗的现状
病人发展势头仍非常 强劲 血液透析仍为首选治 疗模式
USRDS 2009 目前登记在案的透析 治疗病人为21万人。
20
血液透析治疗
21
血液透析治疗质量影响因素
质量影响因素是什么？
22
血液透析治疗质量影响因素
病人
前期治疗
辅助治疗
透析器
能量
大分子物质
含
蛋白
氮
食
代 中分子物质
物
谢 抑制性肽类
产 小分子物质
水
物 尿素、肌酐、尿酸
水
其ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
钾离子
他
氢离子
磷酸盐
尿 毒 症 毒 素
5
血液中代谢废物蓄积引起的并发症
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
甲状旁腺素等）
尿
毒
小分子物质 尿素、肌酐、尿酸
症
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
营养不良、顽固性高
血压、继发性甲旁亢、
血管造瘘
自体血管造瘘长期优势明显，但 在使用前需要几周时间以使血管 成熟。
长期插管
导管在插入后可以立即试用 ，但是寿命短。
2010.6 17
如何合理选择治疗？
腹膜透析
肾移植
血液透析
根据病人情况做出选择
18
上海终末期肾病及治疗的现状
•2009年上海市新增终末期肾病患者1437例，其中1062 例血透治疗，375例进行腹透治疗。 •截止至2009.12.31日，终末期肾病患者8765人，其中 7219例血透治疗，1546例进行腹透治疗。 •终末期肾病发病率（每百万人）104.2，而终末期肾病 百万人口点治疗率为635.6。
贫血
蓄
恶心、呕吐、瘙痒、 积
乏力、嗜睡、
引
蛋白合成障碍
起
高血压、心力衰竭 并
高钾血症、心律失常 发 症
酸中毒
骨病、继发性甲旁亢
6
代谢废物清除的评价
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
尿
甲状旁腺素等）
毒
小分子物质
症 尿素、肌酐、尿酸
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
GFR(肾小球滤过率 医生以此作为评价肾功能的 指标。 通过测量血肌酐来计算.
KT/V 医生以此作为评价透析治疗 效果的指标. 通过治疗过程中尿素变化来 计算.
7
K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期 按肾小球率过率分级
GFR 90
60
30
15
有其他肾脏病的指标:
可能出现
蛋白尿、血尿、或其他组织 并发症
学证据
1
2
3
并发症 症状明显
4
肾脏 替代治疗
5
慢性肾病分期
血液透析 腹膜透析
13
腹膜透析原理
新鲜腹透液
腹膜
置入腹透管
腹透液 废液袋 向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。
14
肾移植
移植肾位于骨盆内 连接移植肾与膀胱
置于腹腔
连接肾动脉到盆 腔内血管
15
血液透析治疗
1.血管通路 2.透析器 3.透析机
16
Vascular access 血管通路
肾脏替代治疗基础知识
贝朗爱敦 临床支持 尹佳
肾脏位置
右肾
右输尿管
左肾
左输尿管 膀胱
2
肾脏功能
肾脏的功能是什么？
3
肾脏功能
1.清除代谢废物
1)含氮废物 2)水 3)电解质：钾离子、氢离子、磷
2.分泌生物活性物质
1)活性维生素D3 －骨代谢相关 2)促红细胞生成素 －贫血相关 3)肾素－血压
4
血液中代谢废物的分类
30
评价透析器的指标
4. 内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性 5. 有效面积（M^2）：1.2 ，1.5， 1.8 6. 填充量（血室容积）
一般为60－120ml
31
血液透析治疗质量影响因素
2. 溶质清除率： 1) 尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标 2) 肌酐 (NW 113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。 3) 磷酸盐 4) 维生素B12 (MW 1355) 5) Β2微球蛋白（MW 11800）
体外测定值存在疑问，不做常规报告
27
评价透析器的指标
2. 溶质清除率： 6) 透析器面积相关溶质转运系数(KoA)： ▪ 可以简单认为KoA是在血液和透析液速度 无限大时，透析器最大可能的清除率的 ml/min数值。 ▪ 一般为尿素的质量转移面积系数 ▪ 通过尿素的清除率来计算
毛细血管壁 -滤过膜-
毛细血管外侧 -尿液测-
保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。
11
肾脏的滤过与重吸收功能
1500L－每天通过肾动脉的血流量 180L －每天由肾小球滤过的液体量 1.5L－每天真正的移除液体量
12
慢性肾衰的治疗
1. 保守治疗 2. 肾替代治疗
(1)肾移植 (2)透析治疗
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血液透析器分类
滤器分类 根据透析膜超滤系数分类
高通量透析器
平均孔径为2.9nm 最大直径为3.5nm Kuf>20 ml/mmHg·hr
低通量透析器
平均孔径为1.3nm
最大直径为2.5nm Kuf< 10 ml/mmHg·hr
高效透析器
Kuf(10～20) ml/mmHg·hr
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评价透析器的指标
2010.6 8
肾脏功能
肾脏的如何清除代谢废物？
9
肾脏的滤过与重吸收功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收功能
静脉 组织间液
肾小管分泌功能
2010.6 10
肾脏滤过膜
近端肾小管
毛细血管襻 鲍曼氏囊
出球小动脉 入球小动脉
Detail of the Capillary Wall
毛细血管内侧 --血液侧-