内科学：类风湿关节炎
类风湿性关节炎概念
什么是类风湿性关节炎（RA ）？ 类风湿性关节炎（RA ），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。
是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。
本病在我国人中患病率为0.3% ，是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要病因之一。
本病可见于任何年龄，发病一般随着年龄增长而增加，发病的高峰年龄20-40 ，而女性则在40-60 岁，类风湿关节炎以女性多发，女性患者是男性患者的2-3 倍 类风湿关节炎的病理变化和病程？ 类风湿关节炎主要的病理变化是所谓的滑膜炎。
正常状况下，关节腔内面有一层精致的滑膜，可分泌关节滑液，以润滑和保护关节。
患类风湿性关节炎时，滑膜产生发炎反应，关节因发炎细胞的聚积而有红、肿、热、痛的现象。
这种发炎反应严重时甚至侵犯整个关节，破坏软骨甚至骨骼。
若缺乏适当治疗，关节将变形、僵直而无法活动。
此外，活动期的类风湿性关节炎病人中约有5%-15% 会出现皮下结节，这是一种发生于皮下面，因发炎作用而变性成纤维组织，分布很广，但好发于较敏感部位如关节伸侧、头皮等，通常不会有太大问题，有时则会导致感染。
如果发生在肋膜、眼睛等，则会导致较严重的后果。
诊断类风湿性关节炎必备的条件（诊断标准） 诊断类风湿主要根据临床表现（自觉症状）一般是以远端一个或两个小关节开始疼痛、肿胀、逐渐发展到多个关节，有的呈对称性、游走性、间歇性发作。
一半以上病人可出现晨僵（早晨起床时两手发硬胀），活动后消失。
如何鉴别风湿性关节炎和类风湿性关节炎？ 风湿性关节炎 类风湿性关节炎 受累关节 以四肢大关节（膝、髋、踝、肘、肩、腕）为主 以四肢小关节（手指、掌指、足趾）为主 临床表现 急性者发病急、高热、关节红、肿、热、痛，慢性者关节游走窜痛或兼低热 手足小关节肿痛、晨僵，可侵犯大关节，常呈对称性，大小关节皆可变形。
类风湿关节炎教案(___)
类风湿关节炎教案(___)课程名称：《内科学》任课教师（职称）：___，住院医师授课对象及时间：进入我科轮转的实生、研究生、规培医生授课题目（章节）：类风湿关节炎教具：多媒体电脑基本教材：《内科学》第八版教学目的：1.熟悉类风湿关节炎的概念。
2.掌握类风湿关节炎的临床表现和实验室检查。
3.熟悉类风湿关节炎的诊断和鉴别诊断。
4.熟悉类风湿关节炎的治疗。
教学重点、难点：1.重点：类风湿关节炎的临床表现、治疗。
2.难点：类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断。
教学方法：采用课堂理论教学，运用多媒体方法展示类风湿关节炎的临床表现图片，帮助学生对其特点有直观的认识。
课时安排：1小时课程作业或思考题：1.类风湿关节炎的临床表现是什么？2.类风湿关节炎的诊断依据是什么？应与哪些疾病鉴别？3.类风湿关节炎的治疗要点有哪些？教学后记：本次教学按计划完成，同学们的研究热情高涨，课堂气氛活跃，研究积极性高。
多媒体教学手段能生动地展现教学内容，将社会实践中的所见所闻与课堂内容结合，使教学更易于理解和掌握。
需要不断总结经验和完善多媒体手段在内科学理论教学中的应用。
教学重点、内容和步骤：1.概述介绍类风湿关节炎的定义。
2.病因和发病机制阐述类风湿关节炎的病因和发病机制，包括环境因素、遗传易感性和免疫紊乱。
3.病理介绍类风湿关节炎的病理变化。
4.临床表现详细阐述类风湿关节炎的关节表现和关节外表现，包括晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、特殊关节受累的表现、关节功能障碍、类风湿结节、类风湿血管炎、肺、心包炎、胃肠道和肾等方面。
教学方法：采用课堂理论教学，通过多媒体展示图片，结合实际案例讲解，帮助学生深入理解和掌握类风湿关节炎的临床表现和诊断鉴别要点。
___《中医内科学》课程教案时间分配：20分钟20分钟38分钟教学重点、内容和步骤：1.神经系统：脊髓受压周围神经2.血液系统3.干燥综合征4.实验室和其他检查：血象血沉自身抗体：RF、抗角蛋白抗体谱免疫复合物和补体关节滑液关节X线检查类风湿结节的活检5.诊断和鉴别诊断：诊断鉴别诊断：与骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、其他病因的关节炎进行鉴别6.治疗：一般性治疗药物治疗：非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药、生物制剂和免疫性治疗、其他改变病情抗风湿药教学方法和手段：板书提要课堂提问举例要点。
内科学课件类风湿性关节炎
关节疼痛与压痛
01
是最早的症状，疼痛常伴压痛。
02
最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节
03
是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。
04
髋、颈椎、寰枢关节也可受累。
05
特点：呈对称性、持续性，时轻节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。
原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。
一、感染因子
01
感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。
病因 尚不清楚、可能的三个因素
01
发病机制示意图
02
细胞因子
03
细胞凋亡
【发病机制】
（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩
（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→ 与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→ 被其T细胞的受体识别 分泌大量致炎因子、细胞因子 激活B细胞产生大量抗体
03
疼痛、甚至黑便等
04
原因：
05
均与服用抗风湿药物有关，
06
尤其是非甾体抗炎药
07
很少由类风湿关节炎本身引起。
08
很少累及肾脏，
如有尿检异常应考虑以下原因： 使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等 晚期并发肾脏淀粉样变
（六）肾脏
神经系统
1
脊髓受压
2
颈椎受累引起，如颈椎半脱位。
3
表现为双手感觉异常和握力下降，
常规临床测得的是IgM型RF
活动期阳性率达70%
数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。
多种缔组织病：如SLE等； 慢性感染：如慢性肺结核、亚急性
01
RF也可见于其他疾病，包括：
内科学试题-风湿病
内科学试题-风湿病总分：95分一．单选题（共69题，每题1分）1.不符合类风湿关节炎关节病变特征的是：( )A．对称性关节肿B．远端指间关节肿C．近端指间关节肿D．掌指关节肿E．小关节炎2.关于Schober试验下列正确的是：( )A．测腰椎活动度，小于3cm阳性B．测腰椎活动度，小于4cm阳性C．测腰椎活动度，小于5cm阳性D．等同于直腿弯腰试验E．指直腿抬高试验3.成人强直性脊柱炎最常见的临床症状是：( )A．腰痛或不适，活动后缓解B．腰痛或不适，休息后缓解C．下肢大关节肿痛D．四肢小关节肿痛E．肌痛，伴乏力4.关于强直性脊柱炎的治疗，正确的是：( )A．NSAID B．DMARDC．糖皮质激素D．抗疟药E．NSAID s和DMARD s的联合治疗5.患者，女性，35岁，反复口腔溃疡2年，近1年来受日光照射后出现面部红斑，怀疑是SLE。
从实验室角度看，以下哪项对其诊断有确诊价值?( )A．Coomb’s实验阳性、LE细胞阳性B．ANA阳性、RF阳性C．抗Sm抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性D．抗RNP抗体阳性、低补体血症E．抗SS-A抗体阳性、抗SS-B抗体阳性6.下列哪项不符合SLE的血液系统改变( )A．白细胞减B．血小板减少C．自身免疫性溶血性贫血D．正细胞正色素性贫血E．类白血病样改变7.女，50岁，对称性腕关节、掌指关节、近端指间关节肿胀2年余，血RF阳性，血ANA 阴性，诊断考虑为：( )A．系统性红斑狼疮B．类风湿关节炎C．风湿性关节炎D．骨性关节炎E．痛风8.患者，女性，20岁，反复发热半年，伴膝、踝关节肿痛，下肢水肿，实验室检查：ESR98mm/h，Hb76g/L，WBC5.6×109/L，PLT140×109/L，尿蛋白(+++)，RBC6～8/HP，需要进一步作下列哪一项检测?( )A．ANA B．抗dsDNA抗体C．抗ENA抗体D．24小时尿蛋白定量E．以上检查均需要9.男，36岁，右膝及左髋关节痛伴腰痛5～6年，曾诊断强直性脊柱炎，并经甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶治疗2年，腰痛及右膝关节痛缓解，但左髋关节仍感疼痛，行走时明显，上述症状进行性加重，查ESR10mm/h，CRP6mg/L，左髋关节拍片示股骨头坏死，可行的治疗为：( )A．NSAID B．DMARDC．NSAID+DMARD D．糖皮质激素E．股骨头置换术10.11.哪一项是早期诊断结缔组织病(CTD)重要检查?( )A．关节液检查B．肝肾功能检查C．血清自身抗体D．血清补体E．X线平片12.患者，女性，28岁，关节疼痛1年，易脱发半年就诊。
RA教案-吉林大学课程中心
展示照片。
2．血管炎（vasculitis）：重症患者。
临床表现
3．心脏：心包炎。
4．胸膜和肺：最常见肺间质纤维化及胸膜炎。
5．肾损害：肾淀粉样变。
6．神经系统损害：原因。
7．淋巴结病：淋巴结肿大，与病情活动有关。
8．其他关节外表现
以上均为重点内容，采用临床典型病例照片进行讲解，通过形象的理解便于学生掌握。
四、病理
1．基本病理改变是滑膜炎。
2．滑膜的病理特征是血管翳形成。
3．类风湿结节。
五、临床表现
起病方式及全身表现
（一）关节表现（重点讲解）
1．疼痛（pain）及压痛（tenderness）
常见部位：双手近端指间关节、掌指关节、腕关节。
特点：持续性和对称性关节疼痛和压痛。
2．肿胀（swelling）
原因：关节腔积液、滑膜增生及组织水肿。
八、鉴别诊断
（一）骨关节炎（osteoarthritis）；
（二）反应性关节炎（reactive arthritis）；
（三）强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）；
（四）银屑病关节炎（psoriatic arthritis）；
（五）系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosis，SLE）。
教师教案
（2008 ~2009学年第2学期）
课程名称: 内科学
授课题目: 风湿性疾病（类风湿性关节炎）
授课对象: 临床医学七年制2005级
********
职 称: 教 授
吉林大学第一医院
教案
课程名称：内科学（风湿性疾病）
内科学(第9版)第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗药物 ➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
内科学（第9版）
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
内科学（第9版）
三、RA的辅助检查
1.血液学改变 小细胞低色素贫血 2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标 3.自身抗体
内科学の结缔组织病和风湿病习题
第八篇结缔组织病和风湿病第二章类风湿关节炎【学习要点】1．了解类风湿关节炎的病因、发病机制。
2．熟习类风湿关节的病理改变。
3．掌握类风湿关节炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。
【重点、难点剖析】一、病因：病因不明确，可能与感染因子，遗传有一定关系。
二、发病机制：不明抗原进入人体后激活T，B 细胞及补体系统，分泌大量细胞因子（如lL1-2、TNF-α、1-6、lL-8等）及免疫球蛋白（如类风湿因子等抗体）造成关节出现炎症反应和破坏。
CD4+T 淋巴细胞在RA 的发病中起重要作用。
滑膜细胞的异常凋亡使RA滑膜炎的免疫反应得以继续。
三、病理类风湿关节炎的病理改变是滑膜炎。
1．急性期：表现为渗出性和细胞浸润性、滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。
2．慢性期：滑膜肥厚，形成绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨、软骨下骨质，滑膜下淋巴细胞浸润，其中大部分为CD4+T淋巴细胞。
3．血管炎是RA 的另一病理改变，可发生于关节外任何组织。
累及中小动脉和静脉管壁，淋巴细胞浸润，纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。
类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位。
结节中心为纤维素样坏死组织。
周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。
肉芽组织间是淋巴细胞和浆细胞。
四、临床表现（一）关节表现1．晨僵观察RA活动指标之一2．关节痛，出现最早的症状。
最常见部位为腕、掌指关节，近端指间关节。
其次为趾、踝、肘、肩等大关节。
呈对称性，持续性，时轻时重，伴压痛，皮肤褐色色素沉着。
3．对称性关节肿胀。
1．晚期关节脾形。
2．特殊表现：①颈椎关节受累出现颈痛、活动受限。
②肩髋关节痛、肿胀、活动受限。
③1/4患者颞颌关节受累，讲话，咀嚼时疼痛加重，张口受限。
总之，RA主要是累及小关节，尤其是手关节，呈对称性，多关节，慢性病程，反复发样。
（二）关节外表现1．类风湿结节。
2．类风湿血管炎。
35类风湿性关节炎、SLE
十、干燥综合征
即Sjo‖gren Syndrome(ss).
• 干燥综合征分为原发性和继发性。
• SLE患者合并口干舌燥等临床表现时
• 为继发性干燥综合征。
十一、眼部病变 其发病机理主要是视网膜血管炎
•
•
眼底出血
视乳头水肿
•
合并干燥综合征时可有眼干
实验室检查和其他辅助检查
一、一般检查 1. 血常规 可有三系血细胞减少 • • 2. 尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿 3. 血沉常增快
病因
• 一、感染因子 • 病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响 RA的发病和病情进展 • 二、遗传倾向 • 流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中 RA的发病率约15％，说明有一定的遗传倾向。 • HLA—DR4(HLA— p1‘04) ，DO以及HLA以外 的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、 球蛋白基因亦被证明与RA的发病、发展有很大 关系，总的说RA是一个多基因的疾病。
检查项目
• • • • • 特异性均不强 1.类风湿因子（RF） 2.关节滑液 3.X线 4.血沉及C反应蛋白
诊断
• (1)晨僵至少1小时； (2)3个或3个以上关节肿； (3)腕、掌指关节或近端指间关节肿； (4)对称性关节肿； 以上4条均须持续6周或6周以上。 (5)类风湿结节； (6)手X线改变； (7)类风湿因子阳性。 以上7条标准中只要具备4条或4条以上，即可 诊断为类风湿关节炎
七、 神经系统病变 狼疮性性脑病 • 1. 癫痫是狼疮性脑病最常见的症状 • 2. 放射学检查可见梗塞或出血灶 • 3. 脑脊液检查 • （1）颅内压升高 • （2）蛋白含量增加 • （3）葡萄糖含量可降低 • （4）白细胞轻度增多
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贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
• Felty综合征（Felty syndrome）
RA伴有脾大、中性粒细胞减少等
• 干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS）
约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥 性角结膜炎和口干燥征
实验室和其他检查
▪ 血常规(blood routine)
软骨下骨 炎性滑膜 （血管翳）
Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts , Arthritis Research & Therapy 2007, 9:203
Georg Schett, Erosive arthritis Arthritis Research & Therapy 2007, 9(Suppl 1):S2
其他免疫学检查
▪ 免疫复合物 (immunocomplex, IC)
70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物， 尤其是活动期和RF阳性的RA患者
▪ 补体(complement, C)
急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血 管炎者可出现低补体血症
其他辅助检查
▪ 关节滑液(synovial fluid)
轻、中度贫血。活动期血小板可增高
▪ 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)
观察疾病活动性和严重性的指标
▪ C反应蛋白(C reactive protein,CRP)
观察疾病活动性和严重性的指标
自身抗体检查
▪ 类风湿因子（rheumatoid facter,RF）
但参与其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业
工作或其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
关节外表现
1. 类风湿结节(rheumatoid odules)
多位于关节隆突及受压部位的皮下， 提示RA病何系统)
眼部受累
▪ CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 ▪ MRI：可以显示关节软组织早期病变 ▪ ECT：可显示全身骨骼及关节情况
ⅢMCP
Wrist
正常关节像 RA腕关节
RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）
① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； ② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿，至少6周； ⑤ 有皮下结节； ⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； ⑦ 血清RF含量升高
• 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多
• 正常滑液中WBC 200×106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差
▪ 类风湿结节的活检
呈血管炎改变
影像学检查
▪ 关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
➢ 有IgM、1gG和IgA型 ➢ 临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活 动性和严重性呈比例 ➢ RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿 瘤等 ➢ 5％的正常人出现低滴度的RF
抗角蛋白抗体谱
▪抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) ▪抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 ▪抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) ▪抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 以上抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助 于RA的早期诊断
临床表现
▪ 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作
▪ 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 ▪ 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性
多关节炎
关节表现
▪ 晨僵(morning stiffness)
持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一
▪ 疼痛(pain)、压痛(tenderness)
肺损害
• 肺间质、肺结节、胸膜炎病变 Copland (RA尘肺结节)
4.心脏损害
心包炎是最常见的心脏受累表现
5.胃肠道表现
上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤
6.肾损害
抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性
7.神经病变
脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起
现肿胀 • 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张
口受限
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 掌趾关节 跖趾关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节 髋关节 踝关节
跟距关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
关节功能状态分级（美国风湿病学会）
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，
病理
▪ RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis） ➢ 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 ➢ 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和 骨破坏 ▪ 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）
RA滑膜中OC大量聚集
表层软骨
软骨下骨盐部分
对称性、持续性
▪ 关节肿胀(swelling)
因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起
▪ 关节畸形(joint deformity)
晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
峰谷畸形
特殊关节表现
• 颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 • 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发
类风湿关节炎
（Rheumatoid Arthritis，RA)
概述
▪ RA是累及周围关节为主的系统性炎症性自身 免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性 多关节炎
▪ 80%患者35～50岁发病，女:男=3:1
病因和发病机制
目前尚无定论 • 遗传易感性：HLA-DR • 性别 • 环境因素：感染、吸烟、饮食等 • 免疫紊乱