最新医院感染监测全套管理制度

最新医院感染监测全套管理制度

（一）院感病例监测与报告制度

根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医

院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高

发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供

科学依据。

1、常规监测与报告：

（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发

现医院感染散发和爆发疫情。

（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感

染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。

（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。

发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的

病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药

的病原体，应及时报告院感科负责人。

（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病

例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关

信息。

（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调

查分析和正确的处置工作。

2、暴发报告：

（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立

即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。

（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应

及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。

（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织

专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序：

（1）一级暴发报告：

报告指标：

A、5例以上疑似医院感染暴发；

B、3例以上医院感染暴发。

报告程序：

A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。

B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。

（2）、二级暴发报告：

报告指标：

A、5例以上医院感染暴发病例；

B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；

C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

报告程序：

A、同一级暴发；

B、同上；

C、同上。

（3）、三级暴发报告：

报告指标：

A、10例以上医院感染暴发事件；

B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；

C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

报告程序：

A、发生以上情形，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告。

B、报告程序：由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。

C、报告方式、时限和要求：院感科在2小时内电话或传真方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。

4、医院感染中传染病的报告：

（1）、传染病报告范围：按照《中华人民共和国传染病防治法》规定。

（2）、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急

预案》的规定进行报告和处理。

5、院感病历监测反馈制度：

医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会以《院感管理通讯》的形式汇报，并向全

院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。

6、全院综合监测（现患率调查）：

每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医

院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。

7、目标性监测：

在全面综合性监测的基础上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病

原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

8、病历监测质控标准：

本院的医院感染发病率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0.5%。抗生素使用率低于50%，院感细菌培养率高于30%。

（二）医院感染病例监测流程

1、目的：

为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、

病原体特点及耐药性，为控制医院感染提供证据。

2、适用范围：

全院临床科室

3、工作要求：

院感科工作流

程

工作要求支持文件和记录

1、对可疑或危重病例进行检

查。

2、监测病例数不少于监测人

数的10%；

病例

1、医院感染的诊断及处理

原则；

2、医院感染是否及时上

报；

3、发生部位及高危因素及

处理原则；

4、病原体特点及细菌耐药《医院感染诊断标准》

抽查病例检查内容

性

5、抗生素使用的合理性

1、

院感控制措施：消毒隔离方案2、指导及时送检细菌标本

3、

抗生素治疗方案1、

每天进行院感资料收集2、

利用计算机对监测资料进行整理和趋势分析3、

每半年利用《院感通讯》进行信息反馈4、每季度资料上报卫生局

主管部门

《院感管理通讯》（三）消毒灭菌效果监测制度

1.保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。

2.监测范围：全院临床科室

3.工作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品

：

(1)生物监测：

目的：监测消毒、灭菌后效果。

方法：使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次，

使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。制订并督导实

施处理措施资料汇总