高中毕业生家庭情况调查表
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高中学生及家庭情况调查表
附表：
贵州省普通高中学生及家庭情况调查表
学校：高年级班
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民
政
部
门
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
贵州省普通高中学生及家庭情况调查表
学校：高年级班
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民
政
部
门
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高中学生及家庭情况调查表
健康状况
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均年收入（元）。学生本学Байду номын сангаас已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民
政
部
门
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
贵州省普通高中学生及家庭情况调查表
学校：高年级班
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均年收入（元）。学生本学Байду номын сангаас已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民
政
部
门
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
贵州省普通高中学生及家庭情况调查表
学校：高年级班
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
高等学校学生及家庭情况调查表
个人 特长 烈士或优抚 对象子女
民族 □城镇 □农村
□是□否
（区号）－ 职业 年收入 （元）
健康状况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。 。 。 。
。
学
签 章
生
本
学生 家长 或监
学 生 家 庭 经办人签字： 所在地乡 镇 或 街 道 单位盖公章）
年月日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表 1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息
家 庭 成 员 情 况
姓名 身份证 号码 家庭 人口数
孤残
□是□否
性别
政治 面貌 毕业 学校
出生年月
单亲
□是□否
详细通讯地址 邮政编码
姓名 年龄
与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位
入学前 户口
民族 □城镇 □农村
□是□否
（区号）－ 职业 年收入 （元）
健康状况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。 。 。 。
。
学
签 章
生
本
学生 家长 或监
学 生 家 庭 经办人签字： 所在地乡 镇 或 街 道 单位盖公章）
年月日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表 1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息
家 庭 成 员 情 况
姓名 身份证 号码 家庭 人口数
孤残
□是□否
性别
政治 面貌 毕业 学校
出生年月
单亲
□是□否
详细通讯地址 邮政编码
姓名 年龄
与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位
入学前 户口
高等学校学生及家庭情况调查表
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签 章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家 庭 成 员 情 况
姓名
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签 章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家 庭 成 员 情 况
姓名
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高中学生及家庭情况调查表
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民
政
部
门
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。?
高中学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民
政
部
门
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。?
高中学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
高等学校学生及家庭情况调查表 (样表)
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生家庭情况调查表
年一月一日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
附件2
高等学校学生家庭情况调查表
学校:院（系）：专业:年级:
第本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
口城镇口农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤残
口是口否Leabharlann 单亲口是口否烈士子女
口是口否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
O
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O
家庭成员失业情况：«家庭欠债情况：O
其他情况：O
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
附件2
高等学校学生家庭情况调查表
学校:院（系）：专业:年级:
第本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
口城镇口农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤残
口是口否Leabharlann 单亲口是口否烈士子女
口是口否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
O
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O
家庭成员失业情况：«家庭欠债情况：O
其他情况：O
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
三⅛
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
入学前户口
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
口是口否
单亲
烈士或优抚对象子女
口是口否
家庭通讯
■最
详通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）
«■成员
情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健・状况
影一MK经疥状况有关信息
家庭人均年收入（元卜学生本学年已获自助情况
家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：
其他情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
加盖公章）
年一月一日
部门
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
入学前户口
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
口是口否
单亲
烈士或优抚对象子女
口是口否
家庭通讯
■最
详通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）
«■成员
情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健・状况
影一MK经疥状况有关信息
家庭人均年收入（元卜学生本学年已获自助情况
家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：
其他情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
加盖公章）
年一月一日
部门