首诊眼科的视路疾患的视野分析_朱国平

本组视盘萎缩仅见于视交叉疾患，8 例视交叉疾病 4 例 6 眼有不同程度的视盘萎缩。外侧膝状体及以下视路发生病变 3 ～ 4 个月会出现双侧中度视神经萎缩。
因视野缺损先于视盘的萎缩，本组视神经萎缩较少可能与 患者得到早期诊断有关。 3． 2 病变部位与视野和视力的关系 本组 1 例为右侧蝶窦占 位病变，视野表现 为 一 眼 颞 侧 偏 盲 扩 展 至 鼻 上 象 限，另 眼 视 野 缺损不规则； 分析右眼视野缺损因蝶窦占位直接压迫右眼眶后 视神经鼻侧所致，而左眼的不规则视野缺损是与患者的不理解 有关。视野检查顺序是先检查视力较好的一侧眼，先检查眼可 信度 超 过 33% ，而 对 侧 眼 可 信 度 约 为 10%［3］，基 本 与 报 道 相符。
DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2014.03.024
中国眼耳鼻喉科杂志 2014 年 5 月第 14 卷第 3 期
193首诊ຫໍສະໝຸດ 科的视路疾患的视野分析·临床交流·
朱国平 吴仲新 朱萍 王健利 封艳
视野检查是了解视觉功能的重要手段之一。在视路上发 生的病变，通常会产生相应的视野改变。视路在颅内占有相当 的范围，有大约 50% 的中枢神经系统病变或多或少、直接或间 接地引起一定程度的视野改变［1］。充分认识颅内疾患在眼科 的表现，尤其是自 动 静 态 视 野 的 表 现，从 眼 科 角 度 提 高 对 颅 内 疾患的早期认识，以促进早期诊断。
3 讨论
本次研究对首诊于眼科的视路疾病患者的临床情况进行 回顾性分析，发现其中枕叶的病变最为常见，大约占一半，其他 视交叉和视交叉到枕叶之间的病变各占 1 /4。同时不同视路部 位病变所引起的视野改变各异，部分可以呈现不典型改变。 3． 1 视力与视野 视野缺损若累及到黄斑区会影响视力，但 视力良好，并不说明视野无损害或损害较轻； 同时患者无视野 缺损、偏盲的概念，故 常 以 视 物 模 糊 为 主 诉 来 代 替 视 野 缺 损 的 描述。本组除 1 例主诉为眼皮紧绷感外都以视物模糊为第一 主诉，自诉有偏盲者仅 6 例，只占 16． 67% ，其中视交叉至枕叶 前病变 1 例，视野表现为左眼鼻侧视野缺损，5 例为枕叶病变， 表现为同向性偏盲。而 8 例视交叉病变均未有偏盲的主诉。
野缺损，即双眼的视野改变极其相似。采用全自动静态视野检 查仪，具有更 高 的 敏 感 度，对 结 果 的 判 断 分 析 均 有 可 信 度 的 标 准，并显示于检查结果中帮助分析结果。但本组病例中不是所 有的病例都表现出病变越往后视野缺损越对称的特点。因此， 同侧偏盲很难区别是视束病变还是视放射或枕叶病变［8］。 3． 3 自动静态视野检查的重要性 偏盲型视野缺损是视路病 变的特征，视野检查在视路疾病的诊断及疗效评价中起着非常 重要的作用。视野缺损的部位及形态常能提示病变的部位，为 进一步的 CT 或 MＲI 检查部位提供参考。查阅文献大多见于垂 体瘤的视野分析［9-11］，而视路疾患的视野改变报道较少并且病 例数不多［12］或是视路个别部位的报道。自动静态视野检查图 像直观、明了，即使对视野检查结果的分析没有深入的了解，也 能从彩色图上区分出视野缺损的形态特征，从而来判断颅内病 变的可能性及病变的部位。
盲，2 例双眼右侧同向不完全偏盲。双眼视力 ＜ 0． 8 包括右侧 蝶窦占位 1 例，视野表现为单眼颞侧缺损； 鞍区占位病变 6 例； 空泡蝶鞍 1 例，视野表现为双眼颞侧偏盲，一眼颞侧偏盲，一眼 全盲，视野不规则缺损等； 基底节区脑梗死 1 例，半卵圆中心急 性腔隙性脑梗死 1 例，半卵圆区及基底节区多发缺血灶 1 例，
［4 ］ 季楠，郭瑞中，陆菁菁，等． 鞍区占位性病变的临床表现及诊断分 析［J］． 北京医学，2008 ，30（ 5） ： 260-262．
［5 ］ 戚纪胜，富奇志，黄丽娜． 原发性空泡蝶鞍综合征 29 例临床分析 ［J］． 中国实用神经疾病杂志，2011，6（ 12） ： 70-71．
［6 ］ 李莹，黄丹琳，张倩，等． 首诊眼科的空蝶鞍综合征 1 例［J］． 中国 实用眼科杂志，2005，23（ 12） ： 1321．
根据报道［4］，鞍区占位性病变首诊眼科的占 49． 5% 。本组 中视交叉疾病占 22． 86% 。视交叉位于蝶鞍之上，鞍区肿瘤所 导致的视野缺损取决于肿瘤与视交叉的相互位置和生长方向 等因素，在临床可出现多种视野改变，本组鞍区占位的 7 例表 现各异。虽然从表象来看视野的表现各不相同，但共同点都存 在单眼或双眼或 1 /4 象限的颞侧偏盲，与文献报道的鞍区占位 病变最典型的视野表现为颞侧偏盲相符［4］。空泡蝶鞍的临床 表现复杂多样，症状不典型，常因其他指征行 CT 或 MＲI 时偶然 被发现［5］。空泡蝶鞍首诊眼科的仅见 2 例报道［6］。本组 1 例 空泡蝶鞍的视野表现为右眼颞侧及鼻上方视野缺损，左眼仅残 留颞下相对性视岛，与文献报道的双眼颞侧偏盲不符［7］。本例 未表现出典型颞侧视野缺损的原因还有待进一步的探讨。
图 1． 双眼左侧同向偏盲
2． 3 病变位置与视力和视野改变情况 从本组资料中双眼视 力≥0． 8 者 8 例（ 22． 86% ） ，其中鞍区占位 1 例，视野表现为双 眼对称性颞侧偏盲； 基底节区脑出血 2 例，1 例为右眼左上象限 缺损，1 例为双眼右侧同向偏盲； 枕叶脑梗死 5 例，1 例表现为 右眼右上 1 /4 象限相对性缺损，2 例双眼左上 1 /4 象限同向偏
固定医师进行操作及判别。
2 结果
2． 1 眼科检查 双眼矫正视力≥0． 5 者有 22 例（ 62． 86% ，其 中双眼矫正视力≥0． 8 者 8 例） ，0． 3 ～ 0． 5 者 4 例（ 11． 43% ） ， 任一眼视力≤0． 3 者 9 例（ 25． 71% ） 。4 例有不同程度的视盘 萎缩，2 例有黄斑部色素紊乱，1 例有轻度的晶状体混浊。 2． 2 病变位置与视野情况 视交叉前病变 1 例（ 2． 86% ） 为右 侧蝶窦占 位，视 野 表 现 为 右 眼 颞 侧 偏 盲； 视 交 叉 病 变 8 例 （ 22． 86% ） ，7 例鞍区占位性病变表现为各类颞侧偏盲，有双颞 上偏盲 1 例； 双颞侧偏盲 1 例； 双眼颞侧偏盲，一眼扩展至鼻下 象限 1 例； 一眼颞侧偏盲，另一眼颞上方视野缺损 2 例； 一眼近 全盲，另眼不规则颞侧视野缺损 1 例； 一眼仅残留鼻上方视岛， 另眼颞侧偏盲 1 例，1 例空泡蝶鞍视野表现为不规则缺损； 但自 述均未有偏盲。视交叉后至枕叶前病变 8 例（ 22． 86% ） 中，6 例表现为双眼同向偏盲，其中对称性偏盲 2 例（ 对称性偏盲是 指偏盲视野的缺损改变相似［2］） 。2 例表现为单眼偏盲； 其中 有 1 例自述有偏盲。枕叶病变 18 例（ 51． 43% ） 中，视野均表现 为同侧偏盲（ 图 1） 。偏盲呈对称性者有 14 例，其中仅有 2 例有 黄斑回避（ 11． 11% ） ，其中有 5 例主诉有偏盲。
作者单位： 浙江省海宁市人民医院眼科 海宁 314400 通讯作者： 朱国平（ Email： az0578@ sina． com）
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Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol，May 2014，Vol 14，No． 3
侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变 1 例，胼胝体脑梗死 2 例，视野表 现为双眼同向偏盲； 单眼象限性缺损； 枕叶脑梗死 12 例，枕叶 占位 1 例，视野表现双眼同向偏盲。
［10］ 谢蓉，张培根． 40 例不同部位垂体瘤患者视野改变的临床分析 ［J］． 中国当代医药，2012，19（ 20） ： 236．
［11］ 唐中霞，袁援生． 鞍区肿瘤对视野的影响［J］． 国际眼科 纵 览， 2010，34（ 3） ： 198-201．
［12］ 齐红卫，时秀荣，常书奇，等． 首诊于眼科的脑部疾病 13 例［J］． 临床研究，2009，21（ 6） ： 22-23． （ 收稿日期 2013-10-24）
综上所述，许多颅内疾患在出现明显的神经症状之前会以 眼科为首诊科室就诊，眼科医师必须掌握与视功能相关的临床 及基础知识，细心观察疾病的蛛丝马迹。只要患者有视物模糊 的主诉，即使视力 在 正 常 范 围，微 机 视 野 检 查 也 应 作 为 常 规 检 查。对于不典 型 的 视 野 结 果，应 综 合 考 虑，必 要 时 进 行 头 颅 CT /MＲI 检查，并对视野结果进行复查。对有典型的视野偏盲 而头颅 CT / MＲI 检查报告正常者应查找原因，才能避免误诊漏 诊，使首诊于眼科 的 颅 内 疾 患 能 得 到 早 期 诊 断 ，使 这 部 分 患 者 能得到及时的治疗，才能挽救部分患者的视功能甚至生命。
同时各个部位病变的患者中都可以有一定比例的患者保 持较好的视力，本组资料中共有 8 例，一般认为黄斑区一定范 围内的视觉神经纤维存在双侧投射，因此发生偏盲时仍可保留 一定范围的黄斑中心视力。
本组病例中视交叉以上疾病 27 例，占 75% ，其中枕叶病变 18 例。从本组资料来看首诊于眼科的颅内疾患更多见于视交 叉以后的疾病。从视束到枕叶皮质段视路的病变，其特征性的 视野改变是同侧偏盲。自外侧膝状体开始，病变越往后，双眼视 野缺损越表现出对称性。枕叶皮质的病变可造成非常对称的视
参考文献
［1 ］ 刘家琦，李凤鸣． 实用眼科学［M］． 3 版． 北京： 人民卫生出版社， 2010： 706．
［2 ］ 徐美华． 脑部疾病的视野检查分析［J］． 临床眼科杂志，2012，20 （ 2） ： 181．
［3 ］ 张晓君，王宁利主译． 实用神经眼科学［M］． 北京： 人民卫生出版 社，2007： 23．
( 本文编辑 诸静英)
1 资料与方法
1． 1 资料 收集 2006 年 12 月 ～ 2012 年 11 月首诊于眼科的 视路病变患者 35 例，其中男性 13 例、女性 22 例； 年龄 21 ～ 79 岁，平均（ 54． 54 ± 16． 66） 岁； 发病到就诊时间 1 d ～ 6 年。以视 物模糊为主诉 34 例，其中有偏盲自诉者 6 例。伴有头痛、头晕 症状者有 20 例，伴有下肢乏力者 2 例。所有患者均经我院 CT 或磁共振成像（ magnetic resonance imaging，MＲI） 确诊。 1． 2 方法 所有患者均行眼科常规检查，包括裸眼视力、矫正 视力、裂隙灯 显 微 镜 检 查、眼 底 检 查、眼 压 及 自 动 静 态 视 野 检 查。自动静态视野检查采用 Octopus101 型全自动视野检查仪， 背景亮度 40 ash，刺激的曝光时间固定在 100 ms，采用 32 程序， 0 ～ 30°视野范围。检查由预设程序完成，可信度指标包括捕获 实验、固视点丢失和重复检测的位置。检测过程及检测结果由